краткие лекции топка. Лекция общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии

• Название: Лекция общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии
• Дата: 01.04.2019
• Размер: 480.5 Kb.
• Имя файла: краткие лекции топка.doc
• Тип: Лекция; #72225
• страница: 7 из 8

1. По Керру (дренаж вверх).

2. По Керту (Т-образный дренаж).

3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз).

4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).
Холедоходуоденостомия.

Показания: сужение в области Фатерова соска.

Способы:

1. 
   По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).
   
2. 
   По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка).
   

При застое в дистальных отделах холедоха применяются:

1. 
   Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.
   
2. 
   Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).
   

Спленэктомия – операция удаления селезенки.

Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигант­ская селезенка (миелолейкоз).

Оперативные доступы:

1. 
   Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).
   
2. 
   Верхняя средникам лапаротомия.
   
3. 
   Т-образный или угловой доступ.
   
4. 
   Торакоабдоминальный доступ (при спайках).
   

Условия:

1. 
   Изолированная перевязка артерии и вены.
   
2. 
   Первоначально перевязывается артерия.
   
3. 
   Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.
   
4. 
   Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне же­лудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.
   

ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МО­ЧЕТОЧНИКАХ.
Поясничная область.

Границы:

– сверху – XII ребро, снизу - гребень подвздошной кости;

– медиально – остистые отростки позвоночника;

– латерально – линия Лесгафта (через XI ребра).

Послойное строение:

• Кожа;

• П/ж/к;

• Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной об­ласти пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).
Далее выделяют 2 подотдела: медиальный и латеральный.

Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном попе­речными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая об­разует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m. quadratus lumborum.

Латеральный состоит из 3 слоев:

1. 
   M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота.
   
2. 
   Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота.
   
3. 
   Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.
   

Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы):

1. Треугольник Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота).
2. Треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Границы:

• сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы;

• снизу – внутренняя косая мышца живота;

• медиально – наружный край m. erector spinae;

• дно – апоневроз наружной косой мышцы живота.

Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверх­ностными слоями.
Забрюшинное пространство.

Фасции:

1. 
   F. endoabdominalis (f. transversalis) – расположена спереди.
   
2. 
   F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхно­сти на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis.
   
3. 
   F. Toldti – только на протяжении восходящей и нисходящей ободоч­ной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это ос­таток брюшины и брыжейки.
   

Клетчаточные пространства:

1. 
   Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) – расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis.
   

Сообщается:

- снизу с позадипрямокишечным пространством;

- сверху с поддиафрагмальным пространством;

- латерально с предбрюшинным пространством.

2. 
   Околопочечная клетчатка (paranephron) – расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой.
   
3. 
   Околоободочная клетчатка (paracolon) – расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.
   

Почки. Располагаются забрюшинно, имеют 3капсулы.

Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на пе­реднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, моче­точник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосу­ды к нижнему полюсу.

Механизм фиксации почки:

1. 
   Брюшное давление.
   
2. 
   Сосудистая ножка.
   
3. 
   Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки).
   
4. 
   Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса поч­ки.
   
5. 
   Связки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.
   

Мочеточник. Длина: 28-32 см, слои:

1. 
   Слизистая.
   
2. 
   Мышечный (внутренний - продольный, наружный - циркуляр­ный).
   
3. 
   Адвентиция.
   

Расположен в клетчатке – paraureteron.

Сужения:

1. 
   Лоханочное.
   
2. 
   В области linea terminalis.
   
3. 
   В месте впадения в мочевой пузырь.
   

Кровоснабжение:

- верхняя 1/3 – а. Renalis;

- средняя 1/3 – а. testicularis (ovarica);

- нижняя 1/3 – а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.
Вегетативные нервные пучки и сплетения. Самое крупное солнечное (чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII – L I). Со­стоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы, блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатиче­ское сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый). Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метаста­зы опухолей в поджелудочную железу – выраженная боль). Другие сплетения – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчи­нены солнечному.
Ветви брюшной аорты:

1. 
   Парные:
   

- париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные ар­терии – 4 пары);

- висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).

2. 
   Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия, а. sacralis media).
   

Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ог­раничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости).

Внебрюшинные доступы:

1. 
   Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).
   
2. 
   Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости).
   
3. 
   Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее).
   
4. 
   Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).
   

Нефрэктомия (операция удаления почки).

Показания: огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки.

Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последова­тельно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторож­но м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.
Нефротомия (рассечение почки).

Показания: инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный дос­туп Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инород­ное тело, производят ушивание почки.

Требования:

1. 
   Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропи­тывается мочой, образуются камни).
   
2. 
   Нить не должна контактировать с мочой.
   
3. 
   Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча).
   
4. 
   Подводят дренаж.
   

Пиелотмия (рассечение лоханки).

Показания: инородные тела, камни.

Бывает: передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спе­реди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тон­ким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.
Рассечение мочеточника.

Показания: камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.

Затем: 1. Производят ушивание не захватывая слизистую или

2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.
Шов мочеточника.

Показания: ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.
Пластика мочеточника.

Показания: большие дефекты.

Способы;

1. 
   Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).
   
2. 
   Стенкой мочевого пузыря (Боари).
   
3. 
   Пластика сосудами.
   
4. 
   Пластика синтетическим материалом.
   

Недостатки: м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.
Паранефральная блокада.

Показания: кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.

Положение: на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.

Техника анестезии: шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.

Осложнения: повреждение сосудов, повреждение кишечника.
Нефропексия (подшивание почки).

Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).

ЛЕКЦИЯ 14. ТОПОГРАФИЯ ТАЗА. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА.
Таз (в анатомии) – это часть тела ограниченная тазовыми костями. Таз (в топке) – это малый таз. Граница – верхний край симфиза, пограничная линия, мыс крестца.

Части:

1. 
   Брюшинная – вход в малый таз и брюшина, выстилающая тазовое дно. Содержит тазовые органы, покрытые брюшиной, мочевой пузырь, прямую кишку, матку, ее придатки, яичники, м.б. петли тонкого кишечника, сальник.
   
2. 
   Подбрюшинная – между брюшиной и фасциями, покрывающими мыш­цы тазового дна. Содержит те же органы, предстательную железу, семенные пузырьки, часть влагалища.
   
3. 
   Подкожная – между фасциями, покрывающими мышцы тазового дна и кожей (исхиоректальная ямка), заполнена клетчаткой, здесь расположены а., v. pudenda externa, n. pudendus.
   

Фасции таза.

1. 
   F. endoabdominalis в области малого таза называется f. endopelvina. Условно выделяют 2 листка – париетальный (покрывает малый таз и его стенки) и висцеральный (покрывает органы малого таза). Капсула Пирогова-Ретция – покрывает предстательную железу, капсула Амюсса – покрывает прямую кишку.
   
2. 
   Брюшно-промежностный апоневроз (Денонвилье) – остаток первич­ной брюшины соединяющий excavatio recto-uterino с мочеполовой диафрагмой.
   
3. 
   Промежностная фасция – покрывает мышцы, имеет поверхностный и глубокий листки.
   

Клетчаточные пространства таза (среднего этажа).

1. 
   Пристеночное кпетчаточное пространство – между боковой стенкой таза и брюшиной.
   
2. 
   Позадипрямокишечное – прямой кишкой покрытой капсулой Амюс­са и крестцовой костью.
   
3. 
   Поперечная фасция прикрепляется к переднему краю симфиза. Брюшина покрывает мочевой пузырь. Между брюшиной и мочевым пузырем появляется f. praevesicalis, ограниченная сбоку облитерированными пупочными артериями.
   

• Предпузырное клетчаточное пространство — между поперечной фасцией и f. praevesicalis.

• Предбрюшинное клетчаточное пространство — между f. praevesicalis и брюшиной.

4. 
   Параметральное (околоматочное) – книзу переходит в околокишеч­ное.
   
5. 
   Параректальное (околопрямокишечное) – замкнутое, отроги фасции образуют перемычки с прямой кишкой, делят на 2 части.
   
6. 
   Околопузырное – продолжение с боков предпузырного пространст­ва.
   

Клетчаточное пространство нижнего этажа таза

1. 
   Седалищно-прямокишечная ямка.
   

Сосуды и лимфоузлы малого таза: общая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю.

Ветви внутренней подвздошной артерии:

- париетальные:

1. 
   A. ileolumbalis.
   
2. 
   A. sacralis lateralis.
   
3. 
   A. obturatorius.
   
4. 
   A. glutea superior.
   
5. 
   A. glutea inferior.
   

- висцеральные:

1. 
   A. umbilicalis (а. vasicalis superior).
   
2. 
   A. vesicalis inferior.
   
3. 
   A. rectalis media.
   
4. 
   A. pudenda interna.
   
5. 
   A. uterina (а. ductus deferentis).
   

Особенности кровоснабжения:

1. 
   Периодичность кровоснабжения (мочевой пузырь, прямая кишка).
   
2. 
   Имеются обширные венозные сплетения. При наличии воспалитель­ного процесса, осложненного тромбозом развивается тромбофлебит, тромбоэмболии.
   

Группы лимфоузлов:

1. 
   По ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности).
   
2. 
   По ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).
   
3. 
   Позадипрямокишечные (от крестца, копчика).
   

Топография промежности. Промежность – анатомические образования, которые закрывают выход из малого таза.
Урогенитальная диафрагма:

- глубокие мышцы (основа):

1. 
   M. transversus perinei profundus.
   
2. 
   M. sphincter uraetare.
   

- поверхностные мышцы:

1. 
   M. ischiocavernosus.
   
2. 
   M. bulbospongiosus.
   
3. 
   M. transversus perinei superficialis.
   

Анальная диафрагма:

- глубокая мышца (основа):

M. levator ani.

- поверхностные мышцы:

1. 
   M. coccygeus.
   
2. 
   M. sphincter ani externus.
   

Операции на органах малого таза.

Пункция мочевого пузыря – для удаления содержимого при невозмож­ности катетеризации. Тонкой иглой производят прокол по срединной линии строго перпендикулярно на 1 палец выше симфиза. Наполненный мочевой пузырь располагается выше симфиза, поэтому внутренние органы не травми­руются.
Цистотомия (вскрытие мочевого пузыря). Самостоятельная операция – удаление инородных тел, камней. Оперативный доступ удаление полипов, аденомы предстательной железы. Перед операцией мочевой пузырь опорож­няют, промывают. Рассекают по белой линии живота кожу, п/ж/к, фасцию, апоневроз, раздвигают мышцы, f. endoabdominalis. На мочевой пузырь накла­дывают 2 держалки, между ними стенку пузыря рассекают. После выполне­ния основного этапа операции на мочевой пузырь накладывают кетгутовый шов не захватывая слизистой оболочки.
Цистостомия доступ тот же, катетер Пеццера (передняя часть утолщена) вводят в мочевой пузырь, стенку сшивают.
Аденомэктомия удаление аденомы предстательной железы. Аденома часто встречается после 60 лет. Это доброкачественная опухоль из ткани периуретральных желез, которые постепенно замещают ткань предстательной железы – сдавливается мочеиспускательный канал – гипертрофия мышц моче­вого пузыря, цистит, восходящая инфекция. Не путать с простатэктомией.

Доступы:

1. 
   Чрезпузырный.
   
2. 
   Позадилобковый.
   
3. 
   Промежностный.
   
4. 
   Трансуретральный (часто, более травматичный).
   

Чрезпузырный м.б. одномоментный и двухмоментный (сначала выполня­ется цистостома).

Ход операции чрезпузырной аденомэктомии: выполняется цистотомия, находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, вокруг циркулярно рассекается слизистая оболочка на 1 см. Левая рука per rectum подвига­ет предстательную железу, правой рукой удаляют измененную ткань. Через мочеиспускательный канал вводится трубка, вокруг формируется соедини­тельная ткань.