Реферат операции на органов брюшной полости и брюшной стенки. реферат операции на органов брюшной полости. Реферат по теме "Операции напередней брюшной стеке и органов брюшной полости"
 Скачать 86 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России РЕФЕРАТ по теме: “Операции напередней брюшной стеке и органов брюшной полости” Выполнил: Студент 3 курса лечебного факультета группы 1908 Чамбал Хуреш Артемович Кемерово 2021 Резекция тонкой и толстой кишок Показания: ранения, некроз кишки, опухоли. Разрезы и доступы: лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа, средняя и нижняя лапаротомии с аппаратной коррекцией доступа. Способы: с анастомозом конец в конец, бок в бок, конец в бок, право- левосторонние гемиколектомии. Опасности и осложнения: несостоятельность щвов анастомозов, сужение соустья, кровотечение, кишечные швы, парез кишечника. В рану извлекают пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резекции кишки в пределах неизмененных тканей. Брыжейку пережимают вблизи кишки, а затем постепенно ее пересекают и перевязывают, пока вся брыжейка в зоне удаляемого участка не будет перевязана. В пределах здоровых тканей кишку пережимают кишечными жомами, на удаляемую часть кишки накладывают жесткие зажимы и возле них кишку отсекают. Препарат с зажимами удаляют. Проходимость кишечника восстанавливают путем создания анастомоза типа ≪конец в конец≫, ≪бок в бок≫ и ≪конец в бок≫. А н а с т о м о з т и п а ≪ к о н е ц в конец≫ наиболее физиологичный, его формируют чаще всего. На сближенные петли кишки накладывают 2 держалки и задние серо-серозные швы. Кишку отсекают косо. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние, а затем на передние губы анастомоза. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза. Снимают кишечные жомы и ушивают ≪окно≫ в брыжейке, соединяя только брюшину. Проверяют проходимость анастомоза. А н а с т о м о з т и п а ≪бок в бок≫. После перевязки и пересечения брыжейки кишку по линии резекции раздавливают кишечными жомам и перевязывают. Культи погружают кисетным швом и третьим рядом серозно-мышечных швов. После ушивания культей приводящий и отводящий концы прикладывают изоперистальтически. Накладывают 2 держалки и между ними сшивают задние губы анастомоза кишки узловым серозно-мышечными швами. Отступя 1 см от этого шва, вскрывают просветы кишки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние и шов Шмидена на передние губы. Удаляют салфетки, меняют инструменты, моют руки. Затем на переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. А н а с т о м о з типа ≪конец в бок». После удаления измененной петли каудальный конец пересеченной кишки ушивают наглухо. Оральный конец подводят к ленте (tenia) толстой кишки и фиксируют двумя держалками. Сначала узловыми серо-серозными швами подшивают заднюю стенку. Затем вскрывают просвет кишки и непрерывным обвивным и вворачивающим кетгутовым швом формируют анастомоз. Дополнительно на переднюю стенку анастомоза накладывают 1—2 ряда серо-серозных узловых шелковых швов. Ушивают ≪окно≫ в брыжейке кишки. Резекция дивертикула Меккеля Через нижний срединный разрез извлекают петлю кишки с дивертикулом. Если основание дивертикула узкое, его удаляют так же, как аппендикс. Если же основание широкое и у дивертикула есть брыжейка, последнюю перевязывают и пересекают. На кишку накладывают жом и дивертикул на зажиме отсекают. Рану ушивают в косом направлении двухрядным швом. Если жом резко суживает просвет кишки, дивертикул иссекают между двумя зажимами, а края дефекта в кишке ушивают, накладывая анастомоз типа Ч*. Наложение анастомоза ¾ Иссечь кишку и ушить края в поперечном направлении, просвет кишки не уменьшится. После иссечения измененного участка кишки через все слои кишечной стенки у краев дефекта накладывают два шва-держалки. Рану кишки ушивают двухрядным швом в поперечном направлении: первый ряд — непрерывный кетгутовый шов через все слои кишечной стенки (Шмидена, Коннели или др.), второй ряд — узловые шелковые серозно-мышечные швы. Аппендэктомия Показания: аппендицит. Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского. Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретроградный. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит. Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают. Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими органами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая брыжейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и ≪потери≫ верхушки. Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном пространстве отросток обнаруживают в 3—5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области. Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалительный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит. Особенности аппендэктомии у детей. Несколько методов: - погружной метод – проводят ампутацию аппендикса, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и погружают в стенку кишки кисетным швом - лигатурный метод – ампутация отростка, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и оставляют непогруженной Каловый свищ (колостомия) Цекостомия. Брюшная полость вскрывается правосторойней нижней трансмускулярной лапаротомией. На кишечную стенку накладывается поверхностный кисетный шов, в который захватывается только слой серозы, диаметр шва всего около 2 см. Шов будет достаточно поверхностным, если через листок висцеральной брюшины постоянно виден кончик иглы в процессе прошивания. Слепая кишка извлекается из брюшной полости и узловатыми серо-серозными швами циркулярно подшивается к париетальной брюшине. Теми же нитями края кожной раны подшиваются к кишечной стенке. Если срочно не требуется производить вскрытие слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из салфеток и на него накладывают повязку. Через один-два дня висцеральная брюшина слепой кишки срастается с пристеночной брюшиной. Сигмоидеостомия. Операция осуществляется при доступе слева, через левостороннюю нижюю трансмускулярную лапаротомию. Дальнейший ход операции совпадает с ходом вмешательства при цекостомии: на верхушку петли сигмовидной кишки накладывается поверхностный кисетный шов диаметром около 2 см, кишечная петля узло ватым серо-серозным швом циркулярно подшивается к париетальной брюшине и к краям кожной раны. Трансверзостомия. Стома может быть наложена на правой (чаще) или на левой (реже) стороне поперечноободочной кишки. Брюшная полость вскрывается немного выше пупка (справа или слева от него) трансректальной или верхней поперечной лапаротомией, при которой разрез проходит горизонтально через прямую мышцу живота. Длина лапаротомического разреза составляет 6-8 см. Поперечноободочная кишка вместе с сальником извлекается из брюшной полости. Желудочно-ободочная связка рассекается между лигатурами близ толстой кишки, на участке шириной в несколько сантиметров. Здесь же большой сальник отделяется от толстой кишки. На мобилизованной таким образом поперечноободочной кишке стома накладывается как и при цекостомии. Наложение противоестественного заднего прохода С п о с о б М а й д л я . Косым разрезом в левой подвздошной области вскрывают брюшную полость. Края кожи сшивают с краями париетальной брюшины непрерывным кетгутовым швом (можно и узловыми шелковыми швами). В рану вытягивают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в брыжейке проводят марлевую салфетку или стеклянную палочку. Приводящий и отводящий сегменты кишки сшивают между собой узловыми шелковыми швами (образуют шпору), а их стенки подшивают к париетальной брюшине так, чтобы оба сегмента выступали над кожей. Марлевая салфетка или стеклянная палочка препятствует опусканию кишки в брюшную полость. Через 1—2 дня стенку выведенной петли рассекают поперек от одного до другого края. Салфетку или стеклянную палочку удаляют. В результате получается два отверстия, которые разделены шпорой. Кал из центрального сегмента кишечной петли не попадает в периферический. С п о с о б Р. А. Г и р д а л а д з е . Чтобы шпора не опускалась в брюшную полость, через брыжейку сигмовидной кишки навстречу одна другой проводят полоски, выкроенные из апоневроза наружной косой мышцы живота. Проведя полоски под кишкой, пришивают их к апоневрозу наружной косой мышцы противоположной стороны. В остальном этот способ операции не отличается от способа Майдля. Аганглионарный мегаколон. Операция по Duhamel. Техника проведения операции такова: больного укладывают на спину, ноги подтягивают, производят нижнюю срединную или нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. После резекции аганглионарного отрезка кишки оставшуюся культю прямой кишки ушивают двухрядным швом как можно глубже в малом тазу. Заднюю стенку культи прямой кишки указательным пальцем правой руки тупо отделяют от передней поверхности крестцовой и копчиковой кости, вплоть до наружного сфинктера заднего прохода. После этого со стороны промежности задняя половина окружности заднепроходного отверстия отсекается согласно модификации Orob не на границе кожи и слизистой, как это предлагал Duhamel, а на 1 см выше, чтобы пощадить волокна сфинктера. Через это отверстие низводится с помощью щипцов мобилизованная до того проксимальная культя толстой кишки. Заднюю половину окружности культи сшивают узловатыми швами с нижним краем раны заднепроходного отверстия. На переднюю стенку низведенной кишки и на заднюю стенку культи прямой кишки накладывается в форме Л два зажима Kocher, которые раздавливают обе кишечные стенки. Операция no Soave. Поместив больного в положение для камнесечения, производят нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. Нитками маркируется хорошо функционирующий участок кишки над ее аганглионарным отрезком. Мобилизуется и скелетируется участок кишки, лежащий под этим отрезком, вплоть до перегиба брюшины в малом тазу. После этого непосредственно над дном малого таза серо-мускулярный слой этого узкого отрезка циркулярно отсекают до слизистой, освобождая слизистую на участке шириной в 1 см. Нижний край отсеченного серо-мускулярного слоя захватывают несколькими тонкими сосудистыми зажимами и натягивают, затем указательным пальцем тупо отделяют книзу образования в слое между слизистой и мышцами, пока это представляется возможным. Операция после этого продолжается со стороны промежности. Заднепроходное отверстие расширяется, затем в 1 см от границы с кожей слизистую кишки циркулярно отсекают и препаруют кверху, пока вся трубка слизистой не станет свободной. Эту трубку вместе с аганглионарным отрезком сигмовидной кишки протягивают через заднепроходное отверстие вплоть до места, маркированного нитками. Теперь или сразу выполняется резекция кишки и двухрядное подшивание ее культи к заднепроходному отверстию или же оставляется свисающим из заднего прохода 5 - 6 словый отрезок, который только через 10—12 дней отсекают электроножом. В заключение узловатыми швами со стороны брюшной полости циркулярно пришивают серозу низведенной кишки к верхнему краю серо-мускулярной трубки, а дно малого таза перитонизируют. Операция по Rehbein. Операция похожа на преднюю резекцию прямой кишки с сохранением сфинктера. Анастомоз следует накладывать как можно глубже, в 1—2 см под изгибом брюшины в малом тазу, одно- или двухрядными, вворачивающими швами. Если между прямой кишкой и низведенным отрезком Толстой кишки большая разница в размерах просветов, то из противоположной брыжейке стороны толстой кишки иссекается треугольный участок длиной в 8—10 см. Операции на желудке. Ушивание прободной язвы. В случае подозрения на перфорацию желудка проводится верхняя срединная лапаротомия. В преобладающем большинстве случаев перфорационное отверстие располагается вблизи привратника на передней стенке желудка и имеет в диаметре 5—10 мм. Прободная язва иссекается, расширенное таким образом отверстие ушивается несколькими узловатыми швами по поперечной оси желудка, как при пластике привратника. Простое поперечное ушивание перфорационного отверстия применяется только в тех случаях, если произвести иссечение затруднено из-за различных технических причин. Закрытие отверстия будет надежным, если угол большого сальника поместить между нитями завязанных швов и снова перевязать эти нити над ним. При плотном участке стенки желудка можно не ушивать перфорационное отверстие, а по краю его подшить циркулярно к здоровой стенке желудка большой сальник несколькими серозными швами (Bugyi). Гастротомия Поперечным или продольным разрезом вскрывают брюшную полость. В рану подтягивают желудок. На стенку желудка в бессосудистой зоне накладывают две держалки, между которыми вскрывают просвет желудка. Рану желудка ушивают двухрядным швом. Послойно закрывают брюшную стенку. Гастростомия С п о с о б В и т ц е л я . Левым параректальным или срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине желудка по его оси укладывают резиновуютрубку, концом в сторону кардиального отдела. Серозно-мышечными швами трубку укрывают стенкой желудка по длине 4—5 см. Вокруг конца трубки накладывают полукисетный шов. В центре полукисета рассекают стенку желудка, погружают конец трубки в его просвет и завязывают кисетный шов. Поверх кисета завязывают 2—3 серозно-мышечных шва. С обеих сторон трубки на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы. Трубку выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левой рукой, введенной в брюшную полость под левую прямую мышцу живота, выпячивают брюшную стенку. По выпячиванию между двух пальцев левой руки скальпелем прокалывают брюшную стенку насквозь. Через этот разрез корнцангом захватывают нити и вытягивают конец трубки наружу. Нитями прошивают кожу, подтягивают их и завязывают. Желудок плотно подтягивают к париетальной брюшине и дополнительно подшивают через брюшную полость. Закрывают операционную рану. Способ Ш т а м м а — К а д е р а . Делают срединный разрез. В рану подтягивают стенку желудка, которая образует конус. Накладывают на этот конус поочередно 2—3 кисетных шва в 1,5 см один от другого. В центре первого кисетного шва рассекают стенку желудка и в его просвет вводят резиновую трубку, которую подшивают к стенке желудка кетгутовым швом. Первый, а затем второй и третий кисетные швы завязывают вокруг трубки так, чтобы стенка желудка инвагинировалась внутрь. Трубку выводят наружу через дополнительный разрез и фиксируют к коже после гастропексии. Операционную рану послойно ушивают. С п о с о б Г. С. Т о п р о в е р а . Трансректальным левосторонним разрезом на 6—8 см вскрывают брюшную полость. В рану выводят стенку желудка, создавая из нее конус. На верхушку конуса накладывают 2 держалки, ниже их — 3 кисетных шва, один ниже другого на 2 см. Концы нитей берут на зажимы. Между держалками рассекают стенку желудка и в просвет вводят трубку, вокруг которой кисетные швы завязывают. Образованный цилиндр подшивают к краям разреза: на уровне третьего кисета — к брюшине, на уровне второго кисета — к мышце. Оставшуюся рану ушивают послойно. Слизистую оболочку желудка подшивают к коже. После операции трубку удаляют. Опасности и осложнения: инфицирование слоев и мацерация кожи. У детей и подростков, которые имеют толстые брюшные стенки (>2 см) или абдоминальные операции в анамнезе, лучшим методом гастростомии считается лапароскопически ассистированная перкутанная эндоскопическая гастростомия. Тридцатиградусный лапароскоп, введенный через пупочный порт, позволяет провести безопасную и аккуратную гастростомию с помощью перкутанной методики. Резекция желудка Показания: язвенная болезнь, опухоли. Разрезы и доступы: верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера. Опасности и осложнения: кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов. Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке. Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера. Операцию начинают с мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудочно-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накладывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию.Необходимо осторожно выделять антральный отдел желудка, чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же мобилизуют желудок по малой кривизне. В 20 % случаев здесь обнаруживают дополнительную печеночную артерию, которая ответвляется от левой желудочной и находится в верхней трети малого сальника. Вследствие повреждения этой артерии левая доля печени нередко подвергается некрозу. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Продолжают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратника и перевязывают правую желудочную артерию. Мобилизуют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой кишки через ≪окно≫ в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмечают ее приводящий и отводящий концы. У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить большой и малый сальник. Нужно обязательно перевязать основной ствол левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок резецируют по линии пищевод —нижний полюс селезенки (субтотальная резекция). После мобилизации желудка накладывают зажимы на двенадцатиперстную кишку и желудок и между зажимами кишку пересекают. Желудок укрывают, отводят влево и приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки. Слизистую оболочку культи обрабатывают йодом и ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом. Зажим снимают, нити затягивают и завязывают. Второй ряд создают кисетным, двумя полукисетными или Z-образным швом. После завязывания кисетного шваобрабатывают руки и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов. Двенадцатиперстную кишку можно прошить аппаратом УКЛ и ее культю перитонизировать. После ушивания культи отсекают 2/з желудка на желудочном жоме. Верхнюю треть культи желудка (у малой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов накладывают кетгутом, жом убирают, шов затягивают и этой же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры связывают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд. Малую кривизну можно ушить аппаратом УКЛ и укрыть механический шов шелковым серозно-мышечным. Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка приводящим концом — к малой и отводящим концом — к большой кривизне и накладывают задний ряд серозно-мышечных швов между кишкой и желудком. Нити срезают, операционное поле обкладывают салфетками. Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом. Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают переднюю губу анастомоза. Меняют инструменты и салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Проверяют проходимость анастомоза, который должен быть не менее 5—6 см в поперечнике. Культю желудка вблизи анастомоза подшивают к ≪окну≫ брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо. |