Атеросклероз. Реферат Тема Атеросклероз г. Тула 2021 г. Содержание Введение 3 1 Этиология 6 2 Теории патогенеза 7

Название	Реферат Тема Атеросклероз г. Тула 2021 г. Содержание Введение 3 1 Этиология 6 2 Теории патогенеза 7
Дата	09.03.2023
Размер	66.69 Kb.
Формат файла
Имя файла	Атеросклероз.docx
Тип	Реферат #977697

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Тульский государственный университет»

Медицинский институт

Кафедра «Внутренние болезни»

Реферат

Тема: «Атеросклероз»

г. Тула

2021 г.

Содержание

Введение 3

1 Этиология 6

2 Теории патогенеза 7

2.1 Липидная теория патогенеза атеросклероза 7

2.2 Гипергликемическая теория патогенеза атеросклероза 7

2.3 Воспалительная теория патогенеза атеросклероза 8

2.4 Инфекционная теория патогенеза атеросклероза 10

3 Патологическая анатомия и морфогенез 12

3.1 Долипидная стадия 12

3.2 Стадия липоидоза, или жировых пятен и полосок 12

3.3 Стадия липосклероза, или фиброзных бляшек 13

3.4 Стадия осложненных поражений 13

3.4.1 Атероматоз 14

3.4.2 Изъязвление 14

3.4.3 Кальциноз 14

3.5 Нестабильные атеросклеротические бляшки 14

4 Клиническая картина 16

5 Диагностика 19

5.1 Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза 20

5.1.1 Немодифицируемые факторы риска 20

5.1.2 Модифицируемые факторы риска 20

5.2 Липидный профиль 20

5.3 Оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE 21

5.4 Инструментальные методы обследования 22

6 Лечение 22

6.1 Коррекция факторов риска атеросклероза и его осложнений 22

6.2 Медикаментозная терапия 23

6.2.1 Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) 23

6.2.2 Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (Эзетимиб) 24

6.2.3 Ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9) 24

6.2.4 Фибраты 25

6.2.5 Омега-3 ПНЖК 26

Заключение 26

Список использованных источников информации 27

Введение

Еще до 1900 г. инфекционные болезни были ведущей причиной смертности населения. Благодаря достижениям здравоохранения они постепенно вытеснялись сердечно-сосудистыми болезнями.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – это группа болезней сердца и кровеносных сосудов. Это основная причина смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ [1].

По данным ВОЗ [2]:

ССЗ являются основной причиной смерти во всем мире – ежегодно от ССЗ умирает больше людей, чем от какой-либо другой болезни.
Большая пропорция заболеваний регистрируется в странах с низким и средним уровнем дохода: на них приходится более 80% случаев смерти от ССЗ, распределенных почти равномерно между мужчинами и женщинами.
В 2030 году от ССЗ, в основном от болезней сердца и инсульта, умрет около 23,6 миллиона человек. По прогнозам, эти болезни останутся основными отдельными причинами смерти.

Согласно данным Росстата от 2019 года, в структуре причин смертности населения Российской Федерации на болезни системы кровообращения приходится 46,9%, что является наивысшим показателем по сравнению с остальными причинами [3]. Частота встречаемость болезней органов кровообращения в 2015 г. составила 31,2, в 2016 г. – 31,7, в 2017 г. – 32,1, в 2018 г. – 32,6 на 1000 человек населения [4].

Притом, сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, по данным ВОЗ, являются основными причинами смерти у лиц трудоспособного возраста во всем мире. Наибольшее распространение атеросклеротических поражений сердца отмечено в США, Австралии, Финляндии, Великобритании и Канаде — странах, очень близких по укладу жизни. Самая низкая степень распространенности этих поражений отмечена в Японии [16]. В России этот показатель в два раза выше в сравнении с таковыми в экономически развитых странах [5].

Значимость атеросклеротического поражения сосудов в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы человека и смертности, связанной с ним, не вызывает сомнений. На сегодня атеросклероз и его сосудистые проявления — ведущая патология, определяющая нарушения состояния здоровья человека с возрастом и его преждевременную смерть.

1 Этиология

Н.Н. Аничков и С.С. Халатов получили развитие атеросклероза у кроликов путем введения им через желудочный зонд раствора холестерина в подсолнечном масле. Также опытным путем было доказано, что ни подсолнечное масло, ни другой жир сам по себе атеросклероза не вызывает, он только усиливает всасывание холестерина в кишечнике и способствует гиперхолестеринемии. Насыщенные жиры в этом отношении более неблагоприятны. Сам по себе холестерин в желудочно-кишечном тракте всасывается очень плохо. Таким образом, холестерин и насыщенные жиры составляют «смертельный тандем» с ведущей ролью холестерина [6].

Н.Н. Аничков и С.С. Халатов показали, что в развитии атеросклероза первичным ведущим моментом является отложение в стенках артерий липидов с большой долей холестерина.

По современным представлениям пищевой холестерин не считается фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Таким фактором является гиперхолестеринемия, но без четкой связи с потреблением пищевого холестерина. Но факты, подтверждающие, что пищевой холестерин является причиной развития атеросклероза: 1) атеросклероз – болезнь развитых стран, где доступность и потребление животных продуктов значительно выше, чем в бедных; 2) эпидемия атеросклероза совпала с изменениями структуры питания в развитых странах; 3) у веганов гиперхолестеринемия не наблюдается; 4) у мигрантов из стран с низким уровнем сердечно-сосудистых заболеваний при переезде в развитые страны частота этой патологии сравнивается с таковой в местной популяции [6].

Перечень причин развития атеросклеротического процесса в сосудах сейчас включает нарушения питания, малоподвижный образ жизни, курение, наследственность и инфекционные болезни (в частности, вирус простого герпеса и цитомегаловирус) [7, 15].

2 Теории патогенеза

2.1 Липидная теория патогенеза атеросклероза

В многочисленных исследованиях показана прямая связь между концентрацией ЛПНП и частотой возникновения ССЗ. Согласно данным литературы, снижение уровня холестерина ЛПНП приводит к уменьшению относительного риска лишь на 25–35%, на резидуальный риск при этом приходится от 65 до 75% [8,9].

ЛПНП, обедненные липидами, содержат меньше холестерина, чем более крупные. Обычно они преобладают у пациентов с умеренно повышенными концентрациями триглицеридов (ТГ) или при связанных с ними состояниях, таких как диабет и метаболический синдром. Эти уплотненные частицы ЛПНП являются продуктами обмена сложных эфиров холестерина с ТГ из более крупных, богатых ТГ частиц ЛПОНП. Одновременно на этом пути образуются более мелкие частицы липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), что обычно проявляется в виде атерогенной дислипидемической триады, включающей гипертриглицеридемию, повышенную концентрацию малых плотных ЛПНП и низкую концентрацию холестерина ЛПВП [8, 9].

Причем, ТГ не накапливаются в пенистых клетках, влияние ТГ плазмы на ССЗ может быть связано с остаточными липопротеинами (богатыми как холестерином, так и ТГ) или влиянием ТГ на воспалительную реакцию. Гидролиз остаточных ТГ на эндотелиальной поверхности или в субэндотелиальном пространстве генерирует множество провоспалительных медиаторов, включая свободные жирные кислоты и моноацилглицерины [8].

2.2 Гипергликемическая теория патогенеза атеросклероза

Гипергликемия главным образом действует через внеклеточные механизмы, индуцируя гликирование и гликоксидирование белков. Эти молекулы влияют на активацию эндотелия и его проницаемость на начальных стадиях образования атеросклеротических бляшек. Атерогенез в сочетании с гипергликемией протекает ускоренно, чем при нормогликемии. Гликированные формы ингибируют обратный транспорт холестерина. Гликированные молекулы усиливают высвобождение цитокинов макрофагами, поддерживая воспаление в развивающейся бляшке, а повышенный внутриклеточный уровень глюкозы приводит к перепроизводству активных форм кислорода, которые опосредуют продукцию интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и индуцируют воспаление и развитие атеросклероза [8, 9].

2.3 Воспалительная теория патогенеза атеросклероза

Были идентифицированы аутоантигены, ассоциированные с атеросклерозом, включая окисленные липопротеиды низкой плотности (окисленные ЛПНП) и белки теплового шока. Окисленные ЛПНП вовлечены во многие этапы процесса воспаления. Они активируют эндотелиальные клетки, вызывая экспрессию молекул межклеточной адгезии (ICAM) и молекул адгезии сосудистых клеток (VCAM), моноцитарного колониестимулирующего фактора (M-CSF), гранулоцитарно-моноцитарного колониестимулирующего фактора (GMCSF), тканевого фактора, моноцитарного хемоаттрактивного протеина (MCP-1), активатора ингибитора плазминогена (PAI-1), которые, в том числе, привлекают моноциты из просвета сосуда в субэндотелиальное пространство и способствуют ускорению дифференциации моноцитов в макрофаги. Воспалительная реакция сама по себе имеет огромное влияние на проникновение липопротеидов в интиму артерий [10].

При атеросклерозе в воспалительный процесс вовлекается несколько типов иммунокомпетентных клеток, прежде всего, это моноциты/макрофаги, Т- и В-лимфоциты и тучные клетки. По-видимому, наиболее ранним этапом характерного для атеросклероза воспаления следует считать прилипание моноцитов к активированным клеткам эндотелия, вследствие чрезмерной экспрессии VCAM на их поверхности. Эндотелиальные молекулы адгезии, связываясь с моноцитами крови, являются основой для последующей миграции этих клеток в субэндотелиальное пространство сосудов под влиянием специфических факторов (МСР-1, ФНО-I) [10].

Следующий этап – дифференциация моноцитов в макрофаги. Часть проникших в интиму моноцитов под влиянием M-CSF, GM-CSF и других факторов, секретируемых клетками эндотелия, подвергаются дифференциации и пролиферации, превращаясь в макрофаги [10].

Важным шагом в понимании иммунновоспалительного процесса при атеросклерозе явилось открытие дендритных клеток. Дендритные клетки — это гетерогенная популяция антиген-презентующих клеток костномозгового происхождения. Отмечено, что дендритные клетки встречаются как у здоровых людей, так и у больных коронарным атеросклерозом. Было установлено, что дендритные клетки накапливаются в основном в интиме пораженных атеросклерозом артерий, в то время, как в интактных артериях дендритные клетки встречаются в значительно меньшей степени [10].

Ведущим фактором в активации дендритных клеток являются окисленные ЛПНП. Активированные дендритные клетки начинают активно вырабатывать ИЛ-12, который стимулирует активацию Т-клеток, пролиферацию последних в Т-хелперы 1 типа и продукцию интерферона-гамма (ИФН-U). Провоспалительные цитокины, такие как ИФН-U и ФНО-I, в свою очередь активно стимулируют накопление окисленных ЛНП в макрофагах и формирование пенистых клеток [10].

2.4 Инфекционная теория патогенеза атеросклероза

К инфекционным агентам, которые эпидемиологически связаны с атеросклерозом, относятся Chlamydia pneumoniae, Porphyromonas gingivalis, Helicobacter pylori, вирусы гриппа A и гепатита C, цитомегаловирус [7], вирус иммунодефицита человека и многие другие [8].

Появляется все больше доказательств роли молекулярной мимикрии в модулировании иммунных реакций на инфекционные агенты при атеросклерозе. Филогенетически белки теплового шока у млекопитающих и бактерий имеют общую структуру, что приводит к обширной иммунологической перекрестной реактивности. Следовательно, антитела против бактериальных шаперонов могут индуцировать и усугублять установленную воспалительную среду, способствуя прогрессированию и нестабильности бляшек. Уровни антител против шаперонов в плазме коррелируют с бременем атеросклероза и возникновением острых коронарных синдромов [8].

В целом можно выделяют следующие механизмы патогенного действия инфекционных агентов на сосудистую систему:

— повышение пролиферации гладкомышечных клеток и усиление их миграции (цитомегаловирус человека);

— защита клеток эндотелия от апоптоза, что приводит к избыточному их накоплению и увеличению размера атеросклеротической бляшки (цитомегаловирус, C.pneumoniae);

— ускоренное накопление липидов (цитомегаловирус, C.pneumoniae); — повышение прокоагулянтной активности клеток эндотелия (цитомегаловирус, вирус простого герпеса);

— увеличение экспрессии цитокинов, хемокинов и молекул адгезии, появление белков острой фазы (С-реактивный белок, сывороточный амилоид С и др.), что приводит к порочному кругу гиперергической воспалительной реакции и, как следствие — к повреждению эндотелия (практически все патогенные микроорганизмы из числа «подозреваемых»);

— увеличение уровня реактивных форм кислорода (ионы кислорода, свободные радикалы, пероксиды), вызывающих усиленное окисление липопротеидов высокой плотности (цитомегаловирус); — аутоиммунные реакции; некоторые белки, вырабатываемые патогенами, гомологичны белкам человеческого организма, что может быть причиной возникновения аутоиммунной реакции, в частности, высокая степень гомологичности наблюдается для протеинов теплового шока (Heat Shock Protein — HSP), различных бактерий и человека (HSP60) [11].

3 Патологическая анатомия и морфогенез

3.1 Долипидная стадия

Не имеет клинической симптоматики. Характерны гипрехолестеринемия, гиперлипидемия, диспротеинемия. Вследствие того, что внутренняя и часть средней оболочки крупных и средних артерий получает питание за счет диффузии из кровотока, все изменения в крови ведут к морфологическим изменениям внутренней оболочки [13].

Вначале происходит повышение проницаемости эндотелия (накопление липидных капель). Пролиферация гладкомышечных клеток, синтезирующих протеогликаны, способствует подэндотелиальному мукоидному отеку внутренней оболочки, дистрофии и слущиванию эндотелиоцитов. Накопление во внутренней оболочке белков плазмы, гликозамингликанов создает благоприятные условия для фиксации ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, фибриногена [12, 13].

Также происходит трансформация моноцитов в макрофаги. Они захватывают ЛПНП, транспортируют их во внутреннюю оболочку, секретируют большое количество цитокинов, способствующих пролиферации гладкомышечных клеток и миграции во внутреннюю оболочку артерий T- и B-лимфоцитов [12, 13].

3.2 Стадия липоидоза, или жировых пятен и полосок

Происходит очаговая инфильтрация внутренней оболочки артерий холестерином, липопротеинами, белками плазмы, моноцитами, макрофагами, гладкомышечными клетками. Под микроскопом жировые полоски представляют собой скопление макрофагов, заполненных липидами, которые придают цитоплазме пенистый вид (пенистые клетки). Также определяются липиды, лежащие вне клеток; лимфоциты, коллагеновые и эластические волокна. Очаги атеросклероза имеют желтый или серо-желтый цвет, не возвышаются над поверхностью внутренней оболочки, но хорошо видны [13, 14].

3.3 Стадия липосклероза, или фиброзных бляшек

Эта стадия начинается с разрастания соединительной ткани во внутренней оболочке вокруг очага отложения липидов, липопротеинов, холестерина. Бляшки становятся плотными, белого или бело-желтого цвета, овальной или круглой формы, выступают в просвет сосуда. Под микроскопом видно, что атеросклеротическая бляшка содержит 3 компонента: клеточный, волокнистый, липидный. Клеточный компонент, расположенный в соединительнотканной покрышке, включает в себя гладкомышечные клетки, макрофаги, в зонах под покрышкой и по бокам от нее – смесь из макрофагов, гладкомышечных клеток, лимфоцитов и пенистые клетки (происходят из макрофагов и гладкомышечных клеток после поглощения липидов). Волокнистый компонент состоит из внеклеточного матрикса соединительной ткани, включающего в себя коллагеновые и эластические волокна, протеогликаны. Липидный компонент представлен внутри- и внеклеточными отложениями липидов. Основная его масса – некротизированный центр (сердцевина) бляшки, состоящая из холестерина и его эфиров, кристаллов холестерина, пенистых клеток детрита (остатков клеток) белков плазмы и извести [12, 13, 14].

3.4 Стадия осложненных поражений

Включает атероматоз, изъязвление и кальциноз.

3.4.1 Атероматоз

В сердцевине бляшки образуется, в результате омыления и распада липидов с образованием кристаллов холестерина, разрушения коллагеновых и эластических волокон, атероматозный кашицеобразный некротический детрит. Вокруг него расположены активные лимфоциты, плазмоциты. Средняя оболочка артерий под бляшкой атрофична, что способствует образованию аневризм стенки артерий [12, 13].

3.4.2 Изъязвление

Изъязвление бляшки представляет собой некротический дефект фиброзных покрышек. При этом содержимое бляшки попадает в просвет сосуда, что может стать источником тромбоэмболии. Атероматозные язвы имеют неровные края и дно, образованные мышечной тканью или наружной оболочкой сосуда; дефект внутренней оболочки часто прикрыт тромботическими массами [13, 14].

3.4.3 Кальциноз

Завершающий этап морфогенеза атеросклеротической бляшки – осаждение в некротических атероматозных массах солей кальция – обызвествление, или петрификация бляшки. Она приобретает каменистую плотность и состоит из плотных ломких пластинок [12].

3.5 Нестабильные атеросклеротические бляшки

Нестабильная атеросклеротическая бляшка характеризуется разрыхлением соединительнотканной покрышки в результате деструкции ее коллагенового каркаса, крупными размерами липидного ядра. Такая бляшка готова к разрыву. Толчком к нему служит спазм коронарной артерии. В результате разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки начинается процесс тромбообразования – агрегация тромбоцитов, поверхность которых покрывается нитями фибрина. В итоге этих процессов в просвете коронарной артерии образуется обтурирующий тромб, что инициирует развитие острой ИБС [13].

4 Клиническая картина

Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят от локализации, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий. Однако существует ряд клинических проявлений, связанных с атеросклерозом, которые можно легко заметить при осмотре больного, независимо от локализации атеросклеротического процесса.

Возможными внешними указаниями на предрасположенность к атеросклерозу, выявляемыми при осмотре, считают:

• несоответствие внешнего вида и возраста человека (больной выглядит старше своих лет);

• раннее поседение волос на голове и передней поверхности грудной клетки (у мужчин);

• ксантомы и ксантелазмы (желтые липидные пятна в области сухожилий и век соответственно).

В большей части случаев (около 60%) первый симптом атеросклероза – острые коронарные синдромы и внезапная сердечная смерть. Тромбоз, развивающийся на поверхности изъязвленной бляшки в различных артериальных бассейнах, в качестве клинических проявлений имеет клинические и инструментальные признаки острой ишемии и некроза соответствующих органов: сердца, мозга, конечностей, кишечника, почки.

В случае постепенного прогрессирования атеросклеротических стенотических изменений (без тромбоза) в артериях различных артериальных бассейнов клиническая картина будет представлена хронической ишемией органа, получающего кровь по вовлеченной в патологический процесс артерии.

При поражении сосудов сердца проявлением хронической ишемии могут быть стенокардия напряжения или безболевая ишемия миокарда, выявляемая с помощью инструментальных методов. Иногда основным последствием и первым проявлением длительно существующей хронической ишемии миокарда могут оказаться кардиомегалия и/или тяжелая сердечная недостаточность (без предшествующих инфарктов миокарда).

В случае поражения сосудов головного мозга в качестве симптомов ишемии больные могут испытывать головокружение, шум в голове, ощущение звона в ушах, резкое снижение памяти, нарушения сна. Финалом длительно существующей или быстропрогрессирующей ишемии мозга могут стать сосудистая деменция. Среди физических признаков атеросклероза артерий, кровоснабжающих головной мозг, может оказаться шум при выслушивании сонных артерий. Однако этот феномен встречается нечасто, только при поражении крупных внечерепных артерий (как правило, общей сонной), и в некоторых случаях шум может оказаться проводным (например, у больных со стенозом аортального клапана).

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей в хронической форме может проявляться слабостью в ногах, ощущением постоянной зябкости, онемением, ощущением ползания мурашек по ногам. Наиболее характерен синдром перемежающейся хромоты: боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе и заставляющие больного останавливаться, после чего боли проходят. На поздних этапах возможны бледность, похолодание ног, потеря волос (у мужчин), трофические нарушения кожи в области стоп, голеней (образование трофических язв, гангрены). В отличие от сердца и мозга, анатомическая близость артерий нижних конечностей (к поверхности тела) позволяет в рамках обычного врачебного осмотра зарегистрировать ослабление или отсутствие пульса на артериях тыла стопы и заднебольшеберцовых, а в тяжелых случаях – на подколенных и бедренных артериях.

При атеросклерозе бифуркации аорты может сформироваться хроническая обструкция бифуркации аорты, для которой характерны следующие симптомы: перемежающаяся хромота; похолодание, онемение, бледность ног, выпадение волос и нарушение роста ногтей на ногах; атрофия мускулатуры бедер и голеней; импотенция (у мужчин); снижение кожной температуры (холодные ноги); отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной, нередко бедренной артерии; появление язв и некрозов в области пальцев и стоп; систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии или над брюшной аортой; невозможность определить артериальное давление на нижних конечностях аускультативным методом.

Следует помнить, что атеросклероз грудной и брюшной аорты может привести к формированию аневризмы этих отделов с соответствующей симптоматикой.

Учитывая, что атеросклероз – системное заболевание, у одного больного могут быть симптомы хронической ишемии сразу нескольких органов. Изредка происходит одновременное развитие двух острых событий, обусловленных атеросклерозом, например, инфаркта миокарда и мозгового инсульта [17].

5 Диагностика

Скрининг нужно проводить у мужчин, достигших 40 лет, и женщин, достигших 50 лет или после наступления менопаузы. Однако, при сахарном диабете, отягощенной наследственности, скрининг следует проводить у мужчин и женщин с 20 лет [17, 18, 19].

Также, скрининг на дислипидемию показан у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при неблагоприятном семейном анамнезе, а также при некоторых клинических состояниях, ассоциированных с повышенным сердечно-сосудистым риском. У пациентов, страдающих хронической болезнью почек, повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому их также необходимо обследовать для выявления дислипидемии. Следует обращать внимание на наличие сухожильных и кожных ксантом, ксантелазм век или липоидной дуги роговицы у лиц моложе 45 лет. Эти проявления свидетельствуют о выраженном нарушении липидного обмена. Детальное обследование для выявления дислипидемии также показано пациентам с заболеваниями периферических артерий. [18, 19].

Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов [19]:

выявление основных факторов риска развития атеросклероза и клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра);
определение липидного профиля (венозная кровь);
оценка ССР по шкале SCORE;
исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).

5.1 Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза

5.1.1 Немодифицируемые факторы риска

Возраст: мужчины > 40 лет, женщины > 50 лет или с ранней менопаузой.
Отягощенная наследственность: острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте < 55 лет, у женщин < 65 лет.

5.1.2 Модифицируемые факторы риска

Артериальная гипертония: АД ≥ 140/90 мм рт. ст. или постоянный прием гипотензивных препаратов.
Курение (вне зависимости от количества).
Абдоминальное ожирение: объем талии (у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см) или ИМТ ≥ 25 кг/м2.
Сахарный диабет 2 типа.
Хронические заболевания почек: ХБП со снижением СКФ < 60 мл/мин.
Семейная гиперлипидемия по данным анамнеза: IIa, IIb, III тип [17, 18, 19].

5.2 Липидный профиль

Образцы крови для анализа липидов обычно берутся натощак, однако последние исследования говорят о том, что колебания концентрации липидов плазмы крови, за исключением ТГ, существенно не зависят от приема пищи и поэтому для скрининга забор крови можно проводить не натощак [18].

В перечень показателей липидного профиля входят [18, 19]:

Липопротеиды низкой плотности (ЛНП) – главный показатель;
Общий холестерин (ОХС) – для оценки риска в системе SCORE;
Липопротеиды высокой плотности (ЛВП) – для дополнительной оценки риска;
Триглицериды (ТГ) – для дополнительной оценки риска;
Липопротеиды невысокой плотности (ХС неЛВП) – для оценки риска, в частности при высоких ТГ, сахарном диабете, ожирении, метаболическом синдроме или очень низком ХС ЛНП;
АпоВ – для оценки риска, в частности при высоких ТГ, сахарном диабете, ожирении, метаболическом синдроме или очень низком ХС ЛНП;
Липопротеид (а) (Лп(а)) следует измерять у пациентов с отягощенным семейным анамнезом для рестратификации риска между умеренным и высоким; при уровне Лп(а) > 180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.

Определение липидного профиля позволит получить представление о типе гиперлипидемии у конкретного пациента (таблица 1).

Таблица 1

Классификация гиперлипопротеидемий (ВОЗ)

Фенотип	Повышены липопротеиды плазмы	Повышен уровень липидов плазмы	Относительная частота распространения в %
I	ХМ	ТГ	<1
IIa	ЛПНП	ХС	10
IIb	ЛПНП и ЛПОНП	ХС и ТГ	40
III	ЛПП	ТГ и ХС	<1
IV	ЛПОНП	ТГ	45
V	ХМ и ЛПОНП	ТГ и ХС	5

5.3 Оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE

Шкала рассчитывает абсолютный риск смерти от ССЗ в процентах в течение ближайших 10 лет. Согласно SCORE выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий [18, 19].

Настоящая шкала включает в себя оценку следующих факторов: возраст, пол, курение, уровни систолического АД и ОХС.

Лица с документированным ССЗ, СД 1 или 2 типа, большим количеством ФР или с ХБП, как правило, имеют очень высокий или высокий риск ССЗ. Для них оценка риска по шкале SCORE не требуется [17, 18, 19].

5.4 Инструментальные методы обследования

Неинвазивные методы визуализации могут обнаружить наличие, оценить степень и клинические последствия атеросклеротического повреждения сосудов. Визуализация коронарных артерий с помощью компьютерной томографии и сонных артерий методом дуплексного сканирования являются информативными в выявлении атеросклеротического поражения артерий. Обнаружение кальцификации коронарной артерии с помощью неконтрастной КТ дает хорошую оценку атеросклеротической нагрузки и тесно связано с сердечно-сосудистыми осложнениями. Для скрининга атеросклероза коронарных артерий может использоваться кальциевый индекс (КИ) по Agatston, что позволяет обеспечить дополнительную стратификацию риска [18, 19].

Ангиография - регистрация рентгеновского изображения артерий, заполненных контрастным веществом. Эта методика до настоящего времени остается основной при принятии решения о хирургическом или рентгенохирургическом лечении больных с атеросклерозом [17].

6 Лечение

6.1 Коррекция факторов риска атеросклероза и его осложнений

Прекращение курения;
Умеренное потребление алкоголя;
Замена трансжиров и насыщенных жиров на моно- и полиненасыщенные жиры;
Отдавать предпочтение цельнозерновым продуктам, овощам, фруктам, рыбе;
3,5 – 7 ч умеренной физической активности в неделю или 30 – 60 мин большинство дней в неделю;
Снижение избыточной массы тела;
Коррекция артериальной гипертензии [17, 18, 19].

6.2 Медикаментозная терапия

К средствам, корригирующим дислипидемию, относятся статины, ингибиторы всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб), ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9), фибраты, омега-3 ПНЖК.

6.2.1 Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)

Статины являются основным классом лекарственных средств, которые применяются для лечения пациентов с гиперлипидемиями и атеросклерозом.

Механизм действия статинов заключается в конкурентном ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы – фермента, участвующего в синтезе холестерина печеночной клеткой на самых ранних стадиях этого процесса. В результате снижается синтез ХС гепатоцитами и его содержание в клетках, что приводит к компенсаторному повышению числа ЛПНП-рецепторов, а также к усиленному захвату и утилизации ЛПНП, циркулирующих в крови. Повышается также метаболизм других ЛП, содержащих белок апоВ, который распознается активированными ЛПНП-рецепторами гепатоцитов [20].

Интенсивность терапии статинами [18, 19]:

Суточная доза статинов высокой интенсивности для ↓ ХС ЛНП ≥ 50%
- Аторвастатин, 40–80 мг
- Розувастатин, 20–40 мг
Суточная доза статинов умеренной интенсивности для ↓ ХС ЛНП от 30% до <50%
- Аторвастатин, 10–20 мг
- Симвастатин, 20–40 мг
- Розувастатин, 5–10 мг

Противопоказания: заболевания печени в активной фазе; гиперферментемия любой этиологии (повышение активности АСТ, АЛТ, КФК); детский возраст; повышенная чувствительность (аллергия) к ингибиторам ГМГ-КоА редуктазы; беременные, кормящие женщины [17,20].

Побочные действия: метеоризм, диарея, запор, тошнота, боли в животе; головные боли, головокружение; мышечные судороги, миалгия, миозит; изменения функциональных проб печени; усталость, нарушения сна, расстройства вкуса, зуд кожи [17, 20].

6.2.2 Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (Эзетимиб)

Ингибирующий эффект эзетимиба на абсорбцию холестерина происходит за счёт блокирования переносчика экзогенного холестерина, локализованного на щеточной каемке эпителия тонкой кишки. При этом препарат не оказывает влияния на абсорбцию в кишечнике жирорастворимых витаминов. Эзетимиб ингибирует абсорбцию пищевого и билиарного холестерина, в результате чего снижается содержание холестерина в печеночной клетке, что в свою очередь, ведет к компенсаторному увеличению числа рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцита и снижению концентрации холестерина в плазме крови [20].

Эзетимиб назначается в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Эзетемиб можно комбинировать с любым из статинов во всем диапазоне доз. Комбинация эзетимиба и статина (которые в этих случаях принимаются в начальных дозах особенно показана больным, которые не переносят высокие дозы статинов [17].

Побочные действия: препарат хорошо переносится, хотя изредка его прием может сопровождаться болями в спине, артралгией, слабостью, повышением активности сывороточных трансаминаз [20].

Противопоказания: детский возраст; у пациентов, принимающих циклоспорин, холестирамин, и имеющих повышенный уровень ферментов АСТ, АЛТ и КФК [20].

6.2.3 Ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9)

Препараты этой группы являются человеческими моноклональными антителами, мишенью которых является пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9).

PCSK9 связывается с рецепторами ЛПНП (Р-ЛПНП) на поверхности гепатоцитов, способствуя деградации Р-ЛПНП в печени. Р-ЛПНП являются главными рецепторами, которые выводят из системного кровотока циркулирующие ЛПНП, поэтому уменьшение количества Р-ЛПНП при связывании их с PCSK9 приводит к повышению концентрации холестерина ЛПНП в крови. Ингибирование связывания PCSK9 с Р-ЛПНП увеличивает количество Р-ЛПНП для выведения ЛПНП, снижая, таким образом, концентрацию ХС-ЛПНП в крови [21].

Рекомендовано введение подкожно Эволокумаба 140 мг раз в 2 недели или 420 мг раз в месяц; Алирокумаба 150 мг раз в 2 недели или 300 мг раз в месяц [21, 22].

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату; беременность, грудного вскармливание; детский возраст [21, 22].

Побочные эффекты: аллергическая реакция, кожный зуд; реакции в месте введения: гиперемия, отек, боль/болезненная чувствительность [21, 22].

6.2.4 Фибраты

Фибраты снижают концентрацию ТГ, повышают уровень ЛПВП и умеренно снижают ХС ЛПНП. Фибраты влияют на состав частиц ЛПНП, переводя их из мелких и плотных в более крупные и менее атерогенные частицы ЛПНП. Фибраты снижают активность белка, переносящего эфиры ХС, что сопровождается повышением уровня ЛПВП. Фибраты стимулируют обратный транспорт ХС и повышают синтез желчных кислот в печени [20].

Противопоказания: непереносимости препарата; печёночная недостаточность, цирроз печени; тяжёлая почечная недостаточность (при клиренсе креатинина < 20 мл/мин); у лиц в возрасте < 18 лет, наличии в анамнезе фотосенсибилизации или фототоксичности; беременность и период кормления грудью [17, 20].

Побочные действия: миалгии, миопатии, слабость мышц, сопровождающиеся повышением КФК в крови; повышение литогенного индекса и образование камней в желчевыводящих путях; боли в животе, тошнота, анорексия, метеоризм, запоры; повышение активности печеночных ферментов; головная боль, обмороки, парестезии, головокружения, сонливость, депрес-сия, снижение либидо, гипотензия; кожные аллергические реакции; анемия, лейкопения (редкие осложнения) [17, 20].

6.2.5 Омега-3 ПНЖК

Омега-3 ПНЖК являются безопасным препаратом и лишены какого-либо значимого взаимодействия с другими препаратами.

Рекомендуемые дозы Омега-3 ПНЖК составляют 2–4 г/день [17].

Заключение

Сердечно-сосудистые заболевания, в основе которых лежит атеросклероз, развиваются на протяжении многих лет и обычно приобретают серьезные формы, такие как стенокардия напряжения, острый коронарный синдром (ОКС). Причем ОКС часто происходит внезапно и нередко заканчивается летальным исходом, если не оказывается медицинская помощь.

Поэтому регулярные скрининг-обследования лиц из группы риска, регулирование факторов риска развития атеросклероза и своевременное назначение рациональной медикаментозной и немедикаментозной терапии может предотвратить преждевременное развитие болезни у практически здоровых лиц и замедлить ее прогрессирование, снизить клинические проявления и преждевременную смертность среди лиц с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, а также у тех, кто подвержен значительному риску сердечно-сосудистых заболеваний в силу влияния одного или нескольких факторов риска.

Список использованных источников информации

https://www.who.int/cardiovascular_diseases/ru/
https://www.who.int/cardiovascular_diseases/about_cvd/ru/
О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году: Государственный доклад.– М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020.– 299 с.
Россия в цифрах. 2020: Крат.стат.сб./Росстат- M., – 550 с.
Яковенко Е.И., Мамедов М.Н. Влияние метаболических эффектов статинов на клинические проявления атеросклероза. Российский кардиологический журнал 2012, 2 (94): 85–90.
Протасов Евгений Алексеевич Этиология атеросклероза: пищевой холестерин (мнение о проблеме) // Кардиология: Новости. Мнения. Обучение. 2018. №2 (17).
Юлиш Е.И., Абатуров А.Е. Атеросклероз и герпесвирусные инфекции. История одной гипотезы… // ЗР. 2012. №5 (40).
Обрезан А.Г., Данилова А.В. Гетерогенность атеросклероза // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 1–2. С. 54–59.
Лилли Л.С. Патофизиология сердечно-сосудистой системы. Москва: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2016. С. 182–218.
Карпов А. М., Рвачева А. В., Шогенова М. Х., Жетишева Р. А., Масенко В. П., Наумов В. Г. Современные представления об иммуновоспалительных механизмах атеросклероза // Атеросклероз и дислипидемии. 2014. №1.
Алибек К., Пашкова А. Инфекция как фактор риска развития атеросклероза: современные представления и перспективы лечения // Лікарська справа. — 2007. — № 3. — С. 3-13.
Патологическая анатомия : учебник / А. И. Струков, В. В. Серов ; под ред. В. С. Паукова. – 6-е изд., перераб. и доп. – М. : ГОЭТАР-Медиа, 2019. – 880 с. : ил.
Патологическая анатомия : учебник : в 2 т. / под ред. В. С. Паукова. – М. : ГОЭТАР-Медиа, 2015. – Т. 1. Общая патология. – 720 с. : ил.
Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия. Учебник. В 2-х т. Т.2, ч.I. – М.: Медицина, 2001. – 736 с.: ил. – (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов).
Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В. Клиника, морфология атеросклероза аорты с разрывом // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2018. №4.

http://surgeryzone.net/info/obshhemedicinskaya-informaciya/statistika-ateroskleroza.html

Атеросклероз. Учебно-методическое пособие для студентов. / Под ре-дакцией профессора В.С. Василенко, доцента Ю.Б. Семеновой. – СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 40 с.

В.В. Кухарчук, М.В. Ежов, И.В. Сергиенко, Г.Г. Арабидзе, Т.В. Балахонова, В.С. Гуревич, П.А. Зелвеян, Т.М. Мураталиев, Г.Ш. Мырзахметова, О.А. Суджаева, А.Б. Шек, В.А. Азизов, Н.Б. Горнякова, М.А. Качковский, П.П. Малышев, С.Н. Покровский, А.А. Соколов, А.Б. Сумароков, А.Г. Обрезан, И.И. Шапошник. Клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК)/ Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2020). Евразийский кардиологический журнал. 2020;(2):6-29.
Атеросклероз и дислипидемии. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации,VII пересмотр. 2020;1(38):7-42.
Фармакология : учебник / под ред. Р. Н. Аляутдина. – 5-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 1104 с. : ил.
https://grls.pharm-portal.ru/grls/ac3a1830-303e-460b-b101-bf9681d5be12?filters%5Binn%5D%5Binns%5D%5B0%5D%5Btext%5D=%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%BA%D1%83%D0%BC%D0%B0%D0%B1#instructions
https://grls.pharm-portal.ru/grls/3d0a9456-a949-49cc-a77e-c6869c577ca2?filters%5Binn%5D%5Binns%5D%5B0%5D%5Btext%5D=%D1%8D%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D1%83%D0%BC%D0%B0%D0%B1#summary