реферат Мустафиной. Реферат тема Хроническая болезнь почек. Классификация. Дифференциальнодиагностическая и лечебная тактика
 Скачать 40.44 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ РЕФЕРАТ ТЕМА: Хроническая болезнь почек. Классификация. Дифференциально-диагностическая и лечебная тактика. Выполнила слушатель цикла ПК «Терапия»: Мустафина Фируза Габдулхаковна Место работы: ГАУЗ ГКБ №7 поликлиника №1 доцент, к.м.н., Архипов Е Казань, 2020 ОГЛАВЛЕНИЕ. 1. Введение ………………………………………………………………………………….3 2. Коды по МКБ ………………………………………………..………………………….…3 3. Эпидемиология …………………………………………………………………………..4 4. Факторы и группы риска …………………………………………………………………..4 5. Скрининг …………………………………………………………………………………5 6. Классификация …………………………………………………………………………..6 7. Принципы диагностики заболевания в амбулаторных условиях …………………….7 8. Критерии ранней диагностики ………………………………………………………………7 9. Принципы терапии в амбулаторных условиях ………………………………………...9 10. Список литературы ……………………………………………………………............12 Введение Определение Хроническая болезнь почек (ХБП) ― синдром, отражающий прогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза. ХБП почти всегда протекает бессимптомно на ранних стадиях [1,2]. Понятие «ХБП» (вместо понятия «хроническая почечная недостаточность») и критерии диагностики ХБП, отражающие единый подход к оценке функции почек, ― используются с 2002 г. [K/DOQI]. Критерии диагностики ХБП ― маркеры поражения почек, выявленные при клинико-лабораторном и инструментальном обследовании и персистирующие в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза [4,5]. Критерии диагностики ХБП: 1. Повышенная альбуминурия (стойкое повышение экскреции альбумина с мочой > 30 мг/сут или 3 мг/ммоль) или отношение альбумина к креатинину мочи > 30 мг/г патологические изменения в мочевом осадке (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия). 2. Изменения электролитного состава крови и мочи, обусловленные канальцевыми нарушениями. 3. Структурные нарушения, выявленные при лучевых методах исследования (аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров и формы почек и др.). 4. Патологические изменения ткани почек, обнаруженные при исследование нефробиоптата. 5. Изолированное снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2. Трехмесячное ограничение в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса. ХБП может устанавливаться и после однократного исследования, если выявлены необратимые структурные изменения органа. При выявлении первых четырех признаков ХБП устанавливается независимо от функции почек (СКФ может быть любой) и наоборот, при снижении СКФ<60 мл/мин ХБП устанавливается в отсутствие других маркеров заболевания.Нормальной функцией почек считается СКФ > 90 мл/мин, сниженной − СКФ < 90 мл/мин/1,73 м2 (для лиц 65 лет и старше СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м2 расценивают как вариант возрастной нормы). 2. Коды по МКБ-10. В 2007 г в МКБ-10 для ХБП установлены следующие коды: код N18 − (ранее − хроническая почечная недостаточность) означает ХБП. Коды N18.1- N18.5 рекомендовано использовать для обозначения стадий (С) ХБП: С1 - N18.1; С2 - N18.2; С3а и С3б- N18.3; С4 - N18.4; С5 - N18.5: Коды ХБП по МКБ-10: N18.1 Стадия 1 - повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин); N18.2 Стадия 2 - повреждение почек с незначительно сниженной СКФ (6089 мл/мин); N18.3 Стадия 3 - повреждение почек с умеренно сниженной СКФ (30-59 мл/мин); N18.4 Стадия 4 - повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29 мл/мин); N18.5 Стадия 5 - терминальная (включая случаи ЗПТ); N18.9 - ХБП с неуточненной стадией. Внедрение кодов ХБП в МКБ-10 устраняет препятствия для широкого внедрения диагноза ХБП в отечественную практику статистического учета. Для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний. 3. Эпидемиология Результаты проведенных эпидемиологических исследований, проведенных с использованием критериев ХБП, опровергли представление об относительной редкости болезней почек среди населения. Распространенность ХБП в мире составляет 12-18 % и сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как эссенциальная гипертензия и сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром. Показатели распространенности были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения. Распространенность ХБП 1-5 стадии в США у взрослых достигает 15%. [6, 7], в странах Европы (Нидерландах, Норвегии, Испании, Австралии) – 12–17%, в Японии – 18,7%; Конго – 12,4%, Китае – 14%. В России популяционные исследования распространенности ХБП не проводились. Однако результаты отдельных эпидемиологических исследований подтверждают, что аналогичные проблемы перед отечественной нефрологией стоят не менее остро, чем в странах Европы, Азии и Америки, а распространенность как ранних, так и развернутых стадий достаточно высока. ХБП отмечается более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью, у 36% лиц в возрасте старше 60 лет и у 16% лиц трудоспособного возраста. Распространенность ХБП несколько выше у женщин, чем у мужчин (12,6% против 9,7%) [8]. По возрасту ХБП более распространена среди лиц в возрасте ≥ 60 лет (39,4 %), чем от 40 до 59 лет (12,6%) или от 20 до 39 лет (8,5%). ХБП выявляется у 5% взрослых в возрасте до 52 лет по сравнению с 68% у лиц старше 81 лет [9]. По уровню образования ХБП более распространена среди лиц без среднего образования (22,1%), чем у лиц со средним и высшим образованием (15,7%). Распространенность ХБП выше среди лиц с диабетом, чем без диабета (40,2 % против 15,4%), и с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем без них (28,2 % против 15,4%), а среди лиц с АГ больше, чем без АГ (24,6 % против 12,5 %). ХБП выявляется у 1/3 пациентов 70 лет и старше. ХБП наиболее распространена среди лиц старшего возраста, мужского пола, а также с диабетом и гипертонией. 4. Факторы и группы риска Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек может оказать целый ряд факторов: лекарственные препараты, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции, инфекции и др. Многие факторы развития дисфункции почек одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска: артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение. С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают на то, что так называемые кардиоваскулярные риски (анемия, хроническое воспаление, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы и др.), ассоциируются и с прогрессирующей дисфункцией почек. Предложена градация факторов риска, основанная на данных эпидемиологических исследований. Выделяют факторы риска развития ХБП и факторы ее прогрессирования, каждые из них разделяют на модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым факторам риска развития ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов, расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП). К модифицируемым факторам риска развития ХБП относят: диабет, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление/системные инфекции, инфекции и конкременты мочевых путей, обструкцию мочевых путей, лекарственную токсичность, высокое потребление белка, дислипопротендемию, табакокурение, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемию, беременность. К немодифицируемым факторам прогрессирования ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности; к модифицируемым факторам прогрессирования: причину ХБП, активность процесса, исходный уровень СКФ, уровень альбуминурии, высокие уровни системного АД и протеинурии, плохой контроль СД, ожирение/метаболический синдром, дислипопротеидемию, табакокурение, анемию, метаболический ацидоз, беременность, гиперпаратиреоз, высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей и другие. 5. Скрининг Пациенты с ХБП или наличием факторов риска ХБП должны находиться под медицинским наблюдением с определением рСКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год. Хотя методы скрининга ХБП не были оценены в клинических исследованиях, однако высокая распространенность заболевания в отдельных «уязвимых» группах населения, легкость скрининга, а также наличие эффективных методов лечения на ранних латентных стадиях заболевания являются обоснованием для его проведения. Современные рекомендации национального почечного фонда (KDOQI) рекомендуют для скрининга ХБП оценивать СКФ и наличие протеинурии. Для исключения/подтверждения диагноза ХБП нужны оба исследования, так как каждый из них может существовать самостоятельно. Рекомендуется ежегодный скрининг всех лиц с сахарным диабетом с определением альбуминурии и креатинина сыворотки крови. У больных с АГ рекомендуется проводить анализ мочи и креатинин сыворотки крови, анализ мочи на альбумин не является обязательным [10,11]. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКРИНИНГУ 1. Пациенты с гипертонией, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, семейным анамнезом заболеваний почек должны быть ежегодно обследованы на наличие заболевания почек (C). 2. Скрининг на ХБП может проводиться и у других пациентов с высоким риском развития ХБП (C): а) при стойкой гематурии (после исключения других причин, например, урологического заболевания); б) при рецидивирующей инфекции мочевых путей или обструкции мочевыводящих путей; с) при системных заболеваниях, которые могут повлиять на почки (например, вирус иммунодефицита человека, системная красная волчанка, гиперурикемия, множественная миелома). 3. Скрининг ХБП включает анализ мочи и оценку скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) (В). 4. Пациенты с сахарным диабетом с отрицательным белком в моче (исследованным методом тест-полосок) должны быть проверены на наличие микроальбуминурии (В) (с применением МАУ-чувствительный тест-полоски или измерением соотношения микроальбумина к креатинину в утренней порции мочи.) 6.Классификация Деление ХБП на 5 стадий, [K/DOQI, 2002] (таблица 1). Хотя ХБП на ранних стадиях протекает бессимптомно, тем не менее, уже на 1-3 стадиях снижение СКФ и альбуминурия связаны со смертностью [13], сердечнососудистыми заболеваниями [14], переломами [15], потерей костной массы [16], инфекциями [17], когнитивными нарушениями [18], и хрупкостью кости [19]. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний возрастает с 6% у пациентов без ХБП до 36% у пациентов на 3 стадии ХБП [9]. В настоящее время с учетом различий почечного и сердечно-сосудистого прогнозов у лиц с ХБП 3 ст. при СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 и от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2, предложено деление 3 стадии ХБП на две подстадии: 3а) высокий сердечно-сосудистый риск при умеренных темпах прогрессирования ХБП (СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2) и 36) риск прогрессирования ХБП выше, чем риск сердечно-сосудистых осложнений (СКФ от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2) [Смирнов А.В. и соавт., 2008; КD1GО 2009; Шилов Е.М. и соавт., 2012]. В клинической практике допустимо использование 5-ти стадийной классификации ХБП без подразделения на подстадии. 7. Принципы диагностики заболевания в амбулаторных условиях. Каждый визит к нефрологу или другому специалисту, наблюдающему пациента с факторами риска ХБП или с установленной ХБП, должен сопровождаться исследованием ОАМ, определением МАУ/ПУ, расчетом СКФ и проведением визуализирующих методов исследований, с регистрацией текущей стадии ХБП в медицинской документации. Такой подход позволяет оценивать темпы ее прогрессирования и планировать соответствующую коррекцию характера и объема лечебно-диагностических мероприятий. Для оценки функции почек у взрослых в настоящее время используется формула Кокрофта-Голта (позволяет стандартизировать оценку СКФ), которая довольно точно отражает СКФ на начальных стадиях (1-3) ХБП: 1. СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / (72 х концентрация в крови креатинина в мг%) х 0,85 (у женщин) или: 2. СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / концентрация в крови креатинина в мкмоль/л) х 1,23 (у мужчин), Полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента. Проба Реберга-Тареева в настоящее время используется только при некоторых ситуациях (нестандартные размеры тела пациента – отсутствие конечностей, выраженное ожирении или истощение, беременность, миодистрофия, пара- и квадриплегия, вегетарианская диета, быстрое снижение функции почек, наличие почечного трансплантата): СКФ= V/1440 х UCr/SCr, мл/мин, где V – объем мочи за сутки в мл, UCr – концентрация креатинина в суточной моче; SCr – концентрация креатинина в сыворотке крови, забранной в конце пробы. Полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента. Для оценки функции почек у детей используется формула Шварца: СКФ= k х Pост/SCr, где Рост – в см, SCr – концентрация креатинина в сыворотки крови; k – возрастной коэффициент, который у детей до 13 лет приблизительно равен 0,0484, а у мальчиков старше 13 лет – 0,0616. Для оценки альбуминурии/протеинурии используют традиционные градации альбуминурии: - <30; 30-299; >300 мг альбумина/г креатинина мочи (нормо-, микро-, макроальбуминурия/протеинурия). Для оценки мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложены градации: «оптимальный» уровень (<10 мг/г), «высоконормальный» (10-29 мг/г), «высокий» (30-299 мг/г), «очень высокий» (300-1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г) и использование их для прогноза риска общей и сердечно-сосудистой смертности [А.В.Смирнов и соавт., 2013]. 8. Критерии ранней диагностики ХБП часто остается недиагностированной. Раннее выявление ХБП, вторичная профилактика (нефропротекция) и лечение осложнений могут улучшить долгосрочный прогноз заболевания. У каждого пациента с выявленным заболеванием почек необходимо обследование, включающее анамнез, физикальные и лабораторные данные, оценку СКФ. 1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНАМНЕЗУ [I] Анамнез может выявить излечимую причину ХБП. Клиническое обследование помогает выявить маркеры и наиболее вероятные причины, осложнения и сопутствующие заболевания. Уточнение этиологии позволяет исключить обратимые причины ХБП. Выявление анамнеза диабета, гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний; выявление симптомов, указывающих на обструкцию мочевыводящих, гепатит В или С, ВИЧ; камни в почках, инфекции мочевыводящих путей, признаки системного васкулита (например, сыпь, артрит, серозит), или синдром хронической боли (подозрение на злоупотребления анальгетиками), злокачественные опухоли, анамнез брюшной/тазовой операции или радиации, воздействие экологических токсинов. Семейный анамнез на предмет наследственных заболеваний почек (например, поликистоза почек). Лекарства, которые могут снижать функцию почек, должны быть отменены: нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, диуретики, литий, циклоспорин, такролимус, противовирусные средства, химиотерапевтические средства, антибиотики, аллопуринол, диетические и травяные добавки. ИАПФ и БРА, которые предпочтительны при ХБП из-за их нефропротективных эффектов, могут вызывать острое снижение СКФ и в некоторых случаях требуют отмены препарата; Если у пациентов с СКФ <15 мл/мин/1.73м2 не выявлено других симптомов, специфичных для каких-либо заболеваний, то эти симптомы: нарушение сна, cнижение внимания; тошнота, рвота, анорексия, изменение веса; одышка, ортопноэ, отеки ног; усталость, мышечные спазмы, беспокойные ноги, периферическая невропатия, зуд, − как правило, связаны с ХБП. 2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИКАЛЬНОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ. Физикальное обследование может помочь в выявления причин и осложнений ХБП. ИМТ должен быть оценен при каждом посещении. Хрипы в легких, набухание яремной вены и наличие периферических отеков говорят о недостаточности кровообращения. Шум на животе или бедре может указывать на наличие стеноза почечной артерии; выявление наполненного мочевого пузыря или увеличенной простаты − на наличие обструкции мочевыводящих путей. Сыпь или воспалительный артрит могут быть проявлением ревматологических заболеваний. Перикардиальный шум может указывать на перикардит у больного с поздней ХБП. Пациенты с диабетом должны быть обследованы на наличие ретинопатии, хотя диабетическая нефропатия может быть и без ретинопатии, особенно у больных с диабетом II типа. Обследование пациентов с ХБП должно включать [I]: 1. Рост, вес и ИМТ. 2. Витальные функции, в том числе ортостатическое АД и пульс. 3. Оценку объема (хрипы, набухание шейных вен, периферические отеки, сердечный ритм «галопа»). 4. Абдоминальные находки (объем, шумы, увеличенный мочевой пузырь, асцит). 5. Кожные покровы (сыпь, стигмы атероэмболии или ишемии). 6. Конечности: обследование ног, бедренной артерии (шум), суставов (артрит). 3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК 1. У пациентов с ХБП стадия должна быть оценена по формуле КокрофтаГолта (при СКФ >60 мл/мин) или MDRD (А) при уровне СКФ <60 мл/мин/1.73m2 или EPI (независимо от уровня СКФ). Если возраст пациента >70 лет, стабильная СКФ в диапазоне 45-59 мл/мин/1.73м2 может считаться допустимой в ряде случаев (ЕАОГ, ЕОК,2013). 3. Креатинин сыворотки крови не должен быть использован для оценки функции почек [B], так как он ненадежный маркер истинной СКФ, особенно у пациентов со сниженной мышечной массой (CARI , 2005; KDOQI , 2002). 4. Все клинические лаборатории должны считать рСКФ наряду с измерением креатинина сыворотки [мнение эксперта]. 5. Нет необходимости сбора 24-часовой мочи для измерения клиренса креатинина (D). Измерения темпов прогрессирования ХБП для выявления лиц с высоким риском прогрессирования ХБП, проведения и оценки эффективности нефропротекции и риска развития ХСН. При быстром снижении СКФ у пациентов с ХБП следует исключить острую почечную недостаточность и выявить обратимые причины в кратчайшие сроки, например [I]: гиповолемию, тяжелую сердечную недостаточность, обструкцию мочевых путей, острый некроз канальцев, возникший в условиях гипотонии или приема нефротоксичных препаратов, острый интерстициальный нефрит. 4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ Имеют решающее значение в установлении стадии, хронизации и осложнений ХБП. Кроме того, лабораторные исследования могут помочь определить этиологию ХБП. Регулярные лабораторные исследования должны включать: [I] 1. Анализ мочи и мочевого осадка: эритроциты в моче могут указывать на гломерулонефрит, лейкоциты − на инфекции или интерстициальный нефрит. 2. Отношение микроальбумин/креатинин у больных сахарным диабетом (или отношение белок в моче/креатинин в моче, если есть явная протеинурия по тест-полоскам) >3,5 г белка/день указывает на наличие клубочкового заболевания. Соотношения белок/креатинин и альбумин/креатинин позволяют точнее оценить экскрецию белка и альбумина с мочой [KDOQI, 2002]. 3. Натрий, калий, хлорид, бикарбонат, мочевина крови, креатинин и СКФ, глюкоза, кальций, фосфор, альбумин, общий белок и липидный профиль должны контролироваться у пациентов с ХБП. Если есть нарушения в кальция и фосфора, при СКФ <45 мл/мин/1.73м2, должен быть измерен уровень паращитовидного гормона [KDOQI, 2002]. 4. Развернутый анализ крови позволит определить наличие анемии, ее тяжесть и эффективность лечения. Все пациенты с ХБП должны измерять гемоглобин минимум раз в год [KDOQI, 2002]. 5. Дополнительные тесты, которые позволят провести дифференциальный диагноз ХБП или выявить осложнения у данного пациента − уровень альбумина: гипоальбуминемия может быть обусловлена нефротическим синдромом, а также маркером воспаления и недоедания; низкий уровень альбумина в начале диализа является прогностическим фактором повышенного риска смертности [KDOQI, 2002]. 6. Все взрослые с ХБП должны быть обследованы на дислипидемию с полной липидограммой натощак [KDOQI, 2002]. Другие исследования Тестирование на ВИЧ, гепатит В и С, АТ к двухспиральной ДНК), антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела к базальной мембране, электрофорез сыворотки белка и белка в моче и определение свободных легких цепей сыворотки − для постановки диагноза или мониторинга течения заболевания и ответа на терапию. Однако эти тесты не нужны у всех пациентов с ХБП. 9. Принципы терапии в амбулаторных условиях Высокая распространенность, смертность и необходимость применения дорогостоящих методов заместительной терапии на терминальной стадии ХБП − диализа и пересадки почки, ставят вопрос о разработке и применении эффективных и доступных методов профилактики, позволяющих замедлить прогрессирование хронических заболеваний почек, снизить риск развития осложнений и затрат на лечение [Мухин Н.А. и соавт., 2004; Шилов Е.М. и соавт.,2012; Смирнов А.В. и соавт., 2004; МсСlе1llаn W.M. и соавт., 2003]. ХБП является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, а сердечно-сосудистые заболевания являются фактором риска прогрессирования ХБП [20,21]. 1A Неконтролируемая АГ увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности и приводит к более быстрому прогрессированию ХБП. Лечение АГ у больных ХБП антигипертензивными препаратами имеет две цели: снижение риска сердечнососудистой смертности и прогрессирующей потери функции почек. Принципы нефропротекции: 1. Контроль АГ. 2. Использование ИАПФ или БРА. 3. Ограничение употребления белка с пищей. 4. Контроль гипергликемии у больных сахарным диабетом (с достижением целевого гликозилированного гемоглобина до уровня 7%). 5. Избегать приема нефротоксичных препаратов и осуществлять коррекцию доз препаратов. 6. Прекращение курения. 7. Контроль дислипидемии. Нефармакологические методы Рекомендации пациентам с ХБП с АГ по изменению образа жизни [22-25]: поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела от 18,5 до 24,9 кг/м2), сокращение потребления поваренной соли < 6,0 г/сут, регулярные аэробные физические упражнения в течение 30 минут 5 раз в неделю, отказ от курения и ограничение потребление алкоголя (В). Основываясь на данных РКИ (таблица 2), в настоящее время рекомендуется целевое АД<140/90 мм.рт.ст. у больных с ХБП, как с диабетом, так и без диабета. Доказательства для поддержания более низкого САД (<130 мм рт. ст) может быть целесообразным у пациентов с ПУ>1 г/сут (IIb, В). РЕКОМЕНДАЦИИ 1. АД необходимо тщательно контролировать у всех пациентов с ХБП и проверять во время каждого визита. [1] 2. Лечение АГ при ХБП должно включать достижение целевого уровня АД, терапию нефармакологическими и определенными антигипертензивными средствами для профилактики прогрессирования заболевания почек или развития сердечно-сосудистых заболеваний. 3. Антигипертензивная терапия (Рекомендации ЕАГ и ЕАК, 2013 г.): должна быть отрегулирована для достижения целевого АД: САД <140 мм рт. ст., ДАД < 90 мм рт.ст. у больных ХБП a) с низким и средним серд-сосуд риском (I,B); б) с диабетом (I,A); в) перенесших инсульт или ТИА (IIa,B); д) диабетической и недиабетической (I,A). 4. Лечение ишемической болезни сердца у пациентов с ХБП не должно ухудшать течение ХБП. (1,A) 5. При лечении других сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП следует использовать рекомендации ЕАГ и ЕАК, 2013 г. (таблица 3). 6. Возрастные показатели для принятия решения об антигипертензивной терапии значения не имеют. Фармакологические методы: 1. ИАПФ или БРА II являются предпочтительными для больных с заболеваниями почек с АГ (А). Применение этих препаратов уменьшает риск удвоения креатинина сыворотки и переход от микроальбуминурии к макроальбуминурии. Клинические испытания не выявили разницы в результатах при применении ингибиторов АПФ или БРА. ИАПФ или БРА замедляют прогрессирование заболевания почек независимо от их влияния на АД. Увеличение сывороточного креатинина на 30 % выше исходного после назначения ИАПФ или БРА можно допустить. Отмены ИАПФ или БРА II из-за этого не должно быть, так как препараты обладают свойством ренопротекции. ИАПФ уменьшают ПУ, т.е., обладают ренопротективным эффектом. Уменьшение ПУ при лечении ИАПФ более значительное при любом уровне АД, чем при лечении другими гипотензивныеми препаратами. 2. Многие пациенты нуждаются в двух или более препаратов, т.е., комбинированной гипотензивной терапии, для достижения целевого АД.. Выбор второго препарата определяется показаниями со стороны сердечнососудистой системы и зависит от сопутствующих заболеваний. Так, например, мочегонное средство (не калийсберегающее) может быть предпочтительным при гиперкалиемии, причем тиазидные диуретики могут быть использованы, если СКФ > 30 мл/мин/1.73м2, а петлевые диуретики обычно назначаются пациентам с более низким рСКФ. Калийсберегающие диуретики следует применять с осторожностью у пациентов с ХБП. РЕКОМЕНДАЦИИ 1.У взрослых пациентов с ХБП с диабетом и без диабета, с мочевой экскрецией альбумина <30 мг/24 часов (или эквивалентом), рекомендовано назначение антигипертензивных препаратов для поддержания АД <140/<90 мм рт.ст. (1,В) 2. У взрослых с диабетом и без диабета с ХБП и мочевой экскрецией альбумина ≥ 30 мг/24 часов (или эквивалентом) лечить антигипертензивными препаратами для поддержания целевого АД ≤ 130 мм рт.ст./≤80 мм рт.ст.. (2,D) 3. Пациентам с ХБП с АГ без диабета или с диабетом с МАУ должны быть назначены ИАПФ или БРА для замедления прогрессирования заболевания почек (А) и сокращения протеинурии (А). 5. БРА или ингибиторы АПФ показаны больным с диабетом и без диабета взрослых с ХБП с мочевой экскрецией альбумина > 300 мг/24 часов (или эквивалентом), (1,В). 6. У пациентов с диабетом и МАУ нужно назначать ИАПФ или БРА для замедления перехода МАУ в макроальбуминурию, которая считается суррогатным показателем прогрессирования ХСН. (А) 7. ИАПФ и БРА − лечение начинают с низких доз и титруют до умеренных и высоких. (А) 8. Уровень креатинина и уровень калия необходимо контролировать 1-2 недели после начала или изменения дозы ИАПФ или БРА и периодически − для поддержания в нормальном диапазоне (C). 9. Лечение ИАПФ или БРА не следует назначать пациентам с гиперкалиемией (> 5.5) (D). 10. Пациенты с развитием кашля на ИАПФ, должны быть переведены на БРА. (C) 11. У большинства пациентов лечение ИАПФ или БРА может быть осторожно продолжено при: a) остром снижении СКФ > 30 % в течение первых двух недель после назначения (В); б) уровне калия сыворотки крови > 6 мг-экв/л, несмотря на соответствующее лечение (В). При ХБП IV стадии (СКФ менее 30 мл/мин) ИАПФ можно назначать при условии отсутствия стабильного ухудшения функции почек при их назначении, более предпочтительны препараты с двумя путями выведения − через печень и почки. Пациентам с «высоконормальной» и «высокой» МЭА и отсутствием АГ следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта. 9. Если ИАП и БРА не переносятся, для снижения протеинурии могут быть назначены негидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, как верапамил или дилтиазем (В). В качестве препаратов первой линии при моно- или комбинированной терапии следует назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) ― моноприл, зофеноприл, трандолаприл, рамиприл, лизиноприл, периндоприл, или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА) ― лозартан, олмесартан, телмисартан, валсартан, ирбесартан. Эффективная антигипертензивная терапия достоверно отдаляет время наступления ТПН, является важным средством кардиопротекции [Саsas J.P. и соавт., 2005; Ritz E., 2010; Segura J, Ruilope L.M., 2011]. В последние годы была установлена польза более мягкого контроля АД − до уровня ниже 130/80 мм рт. ст.. При протеинурии более 1 г/сут возможно еще более выраженное снижение АД, но с осторожностью: доказано негативное влияние cнижения CАД < 120 мм рт. ст. на скорость прогрессирования ХБП, что объясняется ишемическим повреждением почек. Для риска сердечно-сосудистых осложнений при ХБП тоже была показана U-образная зависимость от уровня АД − риск повышался при CАД как более 140, так и менее 120 мм рт. ст. [Weiner D.E. и соавт., 2007]. У больных пожилого и старческого возраста приемлемым уровнем CАД следует считать 140160 мм рт. ст. Доказательная база для определения целевого АД у диализных больных и пациентов с трансплантированной почкой ограничена. На сегодняшний день оптимальным считается АД < 140-130/90-80 мм рт. ст. Однако опасность эпизодов гипотонии на фоне антигипертензивной терапии у таких больных значительно выше, чем на других стадиях ХБП. Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких препаратов из разных групп, снижающих АД, для достижения его целевого уровня. Ингибиторы АПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными (гипотиазид, индапамид, фурасемид) и антагонистами кальция недигидроперидинового ряда (верапамил, дилтиазем) и препаратами последних поколений дегидроперидинового ряда (амлодипин, лерканидипин). Следует учесть, у что прямого ингибитора ренина (алискирен) в настоящее время нефропротективный эффект не доказан в клинических исследованиях (не проводились) и он не рекомендован как для монотерапии, так и для первого выбора при комбинированной терапии. Некоторые антагонисты кальция недигидропиридинового ряда оказывают дополнительный антипротеинурический эффект (лерканидипин). Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему − иАПФ и БРА, по итогам исследования ОNTARGET, негативно влияет на почки и сердечно-сосудистую систему, что нашло отражение в рекомендациях ЕОАГ и ЕОК (2013): не использовать данную комбинацию у пациентов с ХБП. Литература 1. Бондаренко, Б.Б. Эпидемиология и течение хронической почечной недостаточности / Б.Б.Бондаренко, Е.И.Киселева; ред. проф. С.И.Рябов // Хроническая почечная недостаточность.--Л.: Медицина, 1976.--С.34--50. 2. Ермоленко, В.М. Хроническая почечная недостаточность / В.М.Ермоленко; ред. проф. И.Е.Тареева.--М.: Медицина, 2000.--C.596--698. 3. Лавиль, М. Роль артериальной гипертонии в прогрессировании почечной недостаточности, эффективность антигипертензивной терапии / М.Лавиль // Нефрология.-- 2000.--Т.4, № 1.--С.119--121. |