Повреждение атланто-осевого сустава. Повреж атланта-осевого суства. Реферат введение
 Скачать 381.25 Kb.
|
|
РЕФЕРАТ ВВЕДЕНИЕ Повреждение позвоночника считается тяжелой травмой и всегда угрожает жизни и здоровью пострадавшего. Травма шейного отдела позвоночника имеет особую опасность, так как повреждение спинного мозга в этом отделе может привести к мгновенной смерти пациента. ГЛАВА 1 Анатомо-физиологические особенности срединного атлантоосевого сустава (art. Atlantoaxiаlis mediаna) Атлантоосевой сустав образован передней и задней суставными поверхностями зубового отростка осевого позвонка. Спереди зуб соединен с ямкой зуба на задней поверхности передней дуги атланта. Позади зуб соединяется споперечной связкой атланта (ligamentum transversum atlаntis). Переднее и заднее сочленения зуба имеют отдельные суставные полости и суставные капсулы, но обычно считаются единым срединным атлантоосевым суставом. Позади зуб имеет соединение с поперечной связкой атланта (ligamentum transversum atlаntis). Поперечная связка находится между внутренними поверхностями латеральных частей позвонка атланта. Крыловидные связки (ligg. alаria) относятся к парным. Каждая крыловидная связка начинается на боковой поверхности зуба, устремляется косо вверх и латерально, крепится к внутренней поверхности мыщелка затылочной кости. При помощи крыловидных связок предотвращается чрезмерное вращение головы в срединном атлантоосевом суставе. Связка верхушки зуба (ligamentum аpicis dentis) является непарной, она тонкая, расположена между верхушкой зуба и задним краем передней окружности большого затылочного отверстия. Позади связки верхушки зуба и крыловидных связок расположена крестообразная связка атланта (ligamentum cruciforme atlаntis). Она представлена поперечной связкой атланта и продольными пучками (fasciculi longitudinаles) фиброзной ткани, которые идут вверх и вниз по направлению от поперечной связки атланта. Верхний пучок фиброзной ткани заканчивается на передней полуокружности большого затылочного отверстия, нижний пучок — на задней поверхности тела осевого позвонка. Со стороны позвоночного канала, позади, атлантоосевые суставы и их связки покрыты широкой и прочной соединительнотканной покровной мембраной (membrana tectoria). Согласно анатомической классификация атлантоосевой сустав относится к простому. По форме суставных поверхностей сустав цилиндрический. По количеству осей атлантоосевой сустав – одноосный. В суставе возможно вращение головы вокруг вертикальной оси - вращение кнаружи (supinatio - супинация) и внутрь (pronаtio - пронация). Повороты атланта вокруг зуба производятся вместе с черепом на 30—40° в каждую сторону.  Рис. 1. Соединение атланта с зубом осевого позвонка (вид сверху). 1 — задняя суставная поверхность; 2 — верхняя суставная ямка атланта; 3 — зуб (распил по горизонтали); 4 — ямка зуба; 5 — передняя суставная поверхность; 6 — поперечная связка атланта. ГЛАВА 2 Повреждения атлантоосевого сустава Травмы атлантоосевого сустава встречаются довольно часто. Среди видов повреждений могут быть переломы, вывихи и подвывихи.  Этиология: прямые травмы головы и шеи (катание на аттракционах, коньках, снегоходах и пр.);ныряние в воду; гимнастические упражнения – резкие кувырки или запрокидывание головы с поворотами; хлыстовой механизм травмы наблюдается при чрезмерном избыточном резком сгибании шеи с ее последующим разгибанием или, наоборот, чрезмерном переразгибании с последующим интенсивным сгибанием; некоторые заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, остеопороз, ревматоидный артрит). Перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка (перелом Хангмана) Различают три типа перелома:  I тип – косой перелом (отрыв) верхушки (апикальной части) зубовидного отростка аксиса в месте присоедиенения крыловидной связки (эданная разновидность перелома встречается у пациентов очень редко). Повреждение считается стабильным, что не чревато смещением позвонков относительно друг друга. II тип - линия перелома при проходит по «талии» зубовидного отростка, т.е. перелом шейки в месте соединения зубовидного отростка с телом шейного позвонка (это повреждение является нестабильным);IIа тип – его выделение связано со сложностью лечения перелома. Сюда принято относить оскольчатые переломы основания зубовидного отростка. III тип – линия проходит сквозь тело аксиса с распространением на верхнюю суставную фасетку, т.е. перелом у основания зуба в теле аксиса (при этом повреждении возникает флексионно-экстензионная нестабильность).Кроме того, описаны случаи вертикальных переломов зубовидного отростка второго шейного позвонка. Обнаружить данную патологию стало возможно с приходом в медицину компьютерной томографии (КТ). Отличительной чертой таких переломов выступает ротационная нестабильность, а нестабильность в сагиттальной плоскости не является истинной (вертикальные переломы зубовидного отростка второго шейного позвонка не отображены в общепринятых известных классификациях повреждений верхнешейного отдела позвоночника). Клиническая картина. Симптоматика зависит от многих факторов: тип перелома, наличия и степени смещения зубовидного отростка, уровня нестабильности в области повреждения. При переломах зубовидного отростка, не сопровождающегося смещением позвонка или с незначительным смещением, у пациента будет: боль в верхних отделах шеи, несколько усиливающихся при поворотах головы; быстро исчезающие боли при акте глотания; движения головы ограничены из-за боли; боли при широком открывании рта. некоторое ограничение движений головы, боли при широком открывании рта. Перечисленная выше симптоматика быстро исчезает и пациент считает, что болезнь миновала. Начинает спокойно двигать головой. Однако, мнимое благополучие может с тать коварным, так как резкое движение головой и или дополнительная травматизация способны вызвать повторное смещению сломанного зубовидного отростка, что приведет к смещению атланта и моментальному сдавлению спинного мозга с вытекающими оттуда последствиями. Клинические симптомы компрессии спинного мозга: тетрапарез; слабость и онемение в конечностях; нарушение чувствительности; нарушение работы тазовых органов (недержание мочи и прочие); нарушения дыхания; расстройства акта глотания; расстройство речи; затруднение при открывании рта; нарушение вкуса. Симптомокомплекс повреждений спинного мозга может варьировать от расстройства функций дыхания до развития крестообразного паралича. Радикулопатия клинически может проявляться в виде невралгии большого затылочного нерва или включать нижние шейные корешки. Отдельно следует отметить поздние спинно-мозговые нарушения, и пирамидную недостаточность. Это связано со сдавлением спинного мозга задней дугой атланта при продолжающемся смещении сломанного зубовидного отростка за счет вторичных сдвигов его в результате ошибок в оказании первой помощи и лечении. В роли первопричины могут быть нарушения кровотока в позвоночных артериях и недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга. Подвывих второго шейного позвонка Подвывихом принято считать неполное смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга. Клиническая картина: боли в области шеи; нарушение акта глотания; чувство отекания языка. Диагностика повреждений атлантоосевого сустава При внешнем осмотре отмечают характерные позы: при переломах шейного отдела позвоночника - пациенты вытягивают шею («гусиная шея»), пытаясь снизить на сломанный позвонок. Иногда При пальпации выявляют: болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3-4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок; болезненность усиливается и при осевой нагрузке на позвоночник. Очень важно помнить, что осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении пострадавшего лежа в виде легкого надавливания на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и попытки определения объема движений, особенно в вертикальном положении больного, недопустимы! Инструментальные методы исследования: рентгенография шейного отдела позвоночника; компьютерная томография шейного отдела позвоночника (метод выбора); магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника; при подозрении на повреждение спинного мозга – показана спинномозговая пункция. Неотложная помощь при повреждении атлантоосевого сустава:  При наличии необходимости - осторожное извлечение пострадавшего из-под завалов или других придавливающих предметов (автомобиль при ДТП, упавшее дерево и прочее).Иммобилизация шейного отдела позвоночника – наложение воротника Шанца. При присоединении клинических признаков острой дыхательной недостаточности (чистота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин; SpO2 менее 90% при дыхании атмосферным воздухом) – необходимо экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей (постановка воздуховода, ларингеальной маски или интубация трахеи). При наличии клиничнских признаков гиповолемического шока (холодная бледная влажная кожа, систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст., ЧСС более 100 в мин, шоковый индекс Альговера более 0,7, SpO2 менее 90%) – необходимо катетеризировать периферическую вену и выполнить алгоритм «Гиповолемический Борьба с болью (ненаркотические или наркотические анальгетики): Анальгин 50% раствор 2-4 мл в/в в 0,9% растворе натрия хлорида, или Морфина гидрохлорид 1 мл 1% раствора в/в в 0,9% растворе натрия хлорида, или Фентанил 1-2 мл 0,005% раствора в/в в 0,9% растворе натрия хлорида. Пульсоксиметрия и при показаниях - оксигенотерапия при SpO2 <= 90%. Введение глюкокортикоидных гормонов - Преднизолон 60-120 мг или метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг в/в. Госпитализация по профилю. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХИСТОЧНИКОВ
Цивьян, Я.Л. Переломы II шейного позвонка и их лечение Текст. // Вестник хирургии.- 1976. Полищук, Н.Е. Повреждения краниовертебральной области / Н.Е. Полищук [и др.] // Повреждения позвоночника и спинного мозга. – Киев: «КНИГА плюс», 2001. Гринь, А.А. Хирургия многоуровневых поражений шейного отдела позвоночника / А.А. Гринь, О.А. Левина // Мат. III съезда нейрохирургов России. – СПб, 2002. |