аминокислоты. Аминокислот. Рекомендации espghan espen espr по парентеральному питанию детей Аминокислоты Методы
 Скачать 64.97 Kb.
|
|
R 3.8 У стабильных детей в возрасте 3-12 лет можно рассматривать потребление аминокислот в дозе 1,0-2,0 г/кг в сутки. R 3.9 Можно рассматривать прекращение парентерального питания, включая аминокислоты, в течение 1 недели у тяжелобольных детей при одновременном обеспечении микроэлементами Исследование Coss-Bu показало, что тяжелобольные дети в среднем в возрасте 5 лет имеют отрицательный азотистый баланс при потреблении белка 2,1 г/кг в день [60]. Испытуемые с положительным азотным балансом имели более высокое потребление белка (2,8 ± 0,9 г/кг в день), чем испытуемые с отрицательным азотным балансом (1,7 ± 0,7 г/кг в день). Тяжелобольные дети в среднем в возрасте 8 лет демонстрируют отрицательный белковый баланс при потреблении 1,7 г белка/кг/сутки. Регрессионный анализ показал, что потребность в белке в этой исследуемой группе составляет 2,8 г/кг в сутки [61]. Однако, как обсуждалось ранее, недавнее исследование показало неблагоприятные клинические исходы после немедленного парентерального питания у критически больных детей [57]. В возрастной группе 3-12 лет имеется скудость данных, недостаточная для того, чтобы сделать какие-либо твердые выводы о желательных нижних и верхних пределах потребления белка. . 4.6. Подростки R 3.10 Можно рассматривать потребление аминокислот не менее 1,0 с максимумом 2,0 г/кг/сут у стабильных подростков. R 3.11 Можно рассматривать прекращение парентерального питания, включая аминокислоты, в течение 1 недели у тяжелобольных подростков при одновременном обеспечении микронутриентами. Молодые люди, получающие практически безбелковую диету, выделяют примерно 24-38 мг N /кг в сутки, что соответствует 0,15-0,24 г белка/кг в сутки [62,63]. Гуле и др. вводили различные дозы аминокислот пациентам с нарушенной функцией кишечника [64]. Реакцию оборота белка на ступенчатые уровни поступления аминокислот оценивали с помощью технологии стабильных изотопов (кинетика лейцина) примерно у 13-летних детей со стабильным нутритивным статусом, получающих домашнее парентеральное питание. Поскольку содержание жира в организме подростков в этот период меняется очень быстро, оценки были основаны на мышечной массе, а не только на массе тела. Потребление составляло от 0,7 до 2,5 г аминокислот на кг сухой массы тела в день. Положительный азотистый баланс был достигнут у этих детей при потреблении 1,5 г аминокислот/кг сухой массы тела в день, тогда как при потреблении 0,7 г аминокислот/кг сухой массы тела в день этого не было. Наблюдалась значительная положительная разница в белковом балансе при увеличении потребления с 1,5 до 2,5 г/кг сухой массы тела в сутки. Совсем недавно Verbruggen et al. показано, что тяжелобольным детям и подросткам требуется более высокое потребление аминокислот (3 г/кг/сут), чтобы обойти катаболическое состояние, хотя на скорость синтеза альбумина это не влияет [65,66]. Однако, как обсуждалось ранее, недавнее исследование показало неблагоприятные клинические исходы после немедленного парентерального питания у критически больных детей [57]. Рекомендации приведены в таблице 3 . 5.Определенные потребности в аминокислотах при польном парентеральном 5.1. Цистеин R 3.12 Биодоступность цистеин (50-75 мг/кг/сут) следует вводить недоношенным новорожденным. Более высокие дозы не улучшают результаты Цистеин раньше считался полузаменимой аминокислотой в период новорожденности, что указывало на необходимость введения цистеина для предотвращения низкого синтеза цистеина с последующим низким уровнем в плазме и нарушением синтеза белка при определенных обстоятельствах. Он обычно синтезируется из метионина (S-донор) и серина (C-донор). Стабильность цистеина в растворе низкая, что затрудняет его поступление в достаточном количестве ребенку. Однако можно добавить цистеин-HCL в раствор аминокислоты непосредственно перед введением ребенку. Цистин (продукт окисления двух молекул цистеина вместе взятых) является стабильным, но имеет низкую растворимость, что делает его непригодным в качестве альтернативы цистеину. Цистеин одобрен для дополнение к парентеральному питанию недоношенных детей. Таблица 3 Парентеральное поступление аминокислот считается достаточным для стабильной пациенты (г / кг / сут).
В 2006 году Кокрановский обзор оценил пять небольших исследований кратковременного добавления цистеина в парентеральное питание без цистеина [67]. Авторы пришли к выводу, что добавление цистеина существенно не влияет на рост (оценено в одном квазирандомизированном исследовании), но задержка азота значительно увеличивается при добавлении цистеина (изучено в четырех исследованиях); данные о клинических исходах отсутствуют [67]. Riedijk et al. [68] пришли к выводу, что нет никаких доказательств ограниченного эндогенного синтеза цистеина у 4-недельных детей с низкой массой тела при рождении с использованием метода окисления индикаторных аминокислот, в то время как Courtney-Martin et al. [8] обнаружили, что потребность в метионине для достижения адекватного уровня цистеина в плазме крови у послеоперационных новорожденных людей, нуждающихся в парентеральном питании, ниже, чем доза метионина, в настоящее время предоставляемая в коммерческих растворах для парентерального питания. Действительно, Томас и др. сделан также вывод о том, что транссульфурация метионина проявляется у новорожденного человека в ближайшем неонатальном периоде, что опять же позволяет предположить, что цистеин не может считаться “условно” незаменимой аминокислотой для новорожденного [69]. Цистеин является основным субстратом для глутатиона, трипептида (глутаминовая кислота/цистеин/глицин) с важными антиоксидантными свойствами, но также важен для поддержания окислительно-восстановительного потенциала и гомеостаза кальция. У детей старшего возраста (возраст от 2 до 8 лет), получавших аминокислотный раствор с различными дозами цистеин-HCl (0-40 мг/г АА, приблизительно 0-55 ммоль/г АА), не было отмечено изменений уровня свободного цистеина/ цистина или метионина в плазме крови. Только уровень таурина в плазме крови изменялся при добавлении цистеина [72 Te Braake и др [73] обнаружили, что введение высоких доз цистеина (81 мг/кг/сут) через парентеральное питание недоношенным детям было безопасным, но не увеличивало концентрацию цистина или глутатиона в плазме крови или скорость их синтеза по сравнению с приемом 45 мг/кг/сут). Calkins и др. не было показано, что парентеральный цистеин по сравнению с изонитрогенными некистеиновыми добавками повышал уровень восстановленного глутатиона эритроцитов (ГСГ) у новорожденных с высоким риском воспалительного повреждения, хотя прием добавок в течение не менее 1 недели у тяжелобольных новорожденных приводил к большему и более положительному индивидуальному изменению глутатиона [75]. Mager и др. сообщают, что добавление (NAC) в парентеральное питание или парентеральную гидратационную жидкость в дозах 20-50 мг/кг/сут снижало уровень печеночных ферментов и имело тенденцию к повышению уровня глутатиона в крови у детей, нуждающихся в домашнем парентеральном питании [76]. Необходимы РКИ по клинической и метаболической эффективности цистеина или N-ацетилцистеина , добавляемых в парентеральное питание у взрослых или детей, нуждающихся в этой терапии. 5.2. Тирозин R 3.13 Нижний предел потребления тирозина должен составлять не менее 18 мг/кг в сутки у недоношенных детей. R 3.14 Рекомендуемое потребление тирозина у доношенных детей составляет 94 мг тирозина/кг в сутки. Тирозин считается полузаменемиый аминокислотой в неонатальном периоде [77]. Считается, что гидроксилирование фенилаланина до тирозина ограничено, хотя значительное гидроксилирование имеет место даже у очень недоношенных детей и плодов человека [78,79]. Однако многие исследования показывают низкую концентрацию тирозина в плазме крови у недоношенных детей. Добавление 55-90 ммоль тирозина/ кг в сутки (10е16 мг/кг в сутки) приводило к снижению уровня тирозина в плазме крови ниже референтного диапазона у недоношенных детей [70]. Ацетилирование тирозина повышает растворимость, но биодоступность низкая. В двух исследованиях сохраняется только 60% N-ацетил-тирозина [70,77]. Потребление приблизительно 700 ммоль/кг в день, что соответствует чистому потреблению 126 мг тирозина в виде NAT/кг в день, привело к адекватному уровню тирозина. Потребление менее 200 ммоль/кг в день (соответствует чистому потреблению 36 мг тирозина в виде NAT/кг в день) не произошло. Однако плазменные уровни N-ацетилтирозина превышали плазменные уровни тирозина. Из-за незрелости неонатального пути катаболического фермента тирозина толерантность к поступлению тирозина на уровнях, значительно превышающих потребность, ограничена [80]. Кроме того, из-за известных неврологических нарушений, вызванных гипертирозинемией развивающегося мозга, оцениваемых по более низкому IQ и психологическим тестам, следует избегать избыточного потребления [81,82]. Существует скудность данных по недоношенным детям, недостаточная для того, чтобы сделать какие-либо твердые выводы о желательных верхних пределах потребления тирозина. Верхняя и нижняя потребности в тирозине при хирургическом вмешательстве новорожденных определяли с использованием дипептида, глицил- L- тирозина и методы стабильных изотопов[7]. На основе средних оценок окисления фенилаланина во всем организме было установлено, что средняя потребность в тирозине и безопасный уровень потребления составляют 74 мг/кг/сут и 94 мг/кг/сут соответственно. 5.3. Глютамин R 3.15 Глютамин не следует дополнительно добавлять младенцам и детям в возрасте до двух лет. У взрослых пациентов в критическом состоянии прием глютамина может снизить сепсис и смертность [83]. Систематические обзоры утверждают, что нет никаких доказательств из рандомизированных исследований, подтверждающих рутинное использование добавок глутамина у младенцев [84,85]. У недоношенных детей 4-дневного возраста дополнительный глутамин не оказывал влияния на баланс лейцина [86]. Десять дней приема глютамина у детей с очень низкой массой тела при рождении приводили к повышению уровня глютамина в плазме крови, но уровень аммиака не повышался [87]. Никакого влияния добавок глутамина на частоту развития сепсиса или смертность не наблюдалось. Глутамин также не оказывал влияния на толерантность к энтеральному питанию, некротизирующий энтероколит или рост [88]. Недавнее экспериментальное исследование показало, что дипептид, содержащий глутамин, не вызывает побочных эффектов [90]. Таким образом, нет никаких новых доказательств того, что глютамин следует добавлять в парентеральные смеси для недоношенных детей. В двух исследованиях, посвященных влиянию добавок глютамина на младенцев и детей в возрасте до двух лет, не сообщалось о каком-либо клинически значимом эффекте [91-93]. Данные по детям старшего возраста отсутствуют 5.4. Таурин R 3.16 Таурин должен входить в состав аминокислотных растворов для младенцев и детей, хотя не может быть сделано никаких твердых рекомендаций относительно приемлемых нижних или верхних пределов Таурин не является типичной аминокислотой, потому что содержит аминогруппу и он не имеет необходимой карбоксильной группы. Несмотря на это, она обсуждается здесь. Дефицит таурина может увеличить количество гликоконъюгатов желчных кислот и привести к холестазу. Хотя причина неонатального холестаза, вероятно, многофакторна, есть данные, указывающие на то, что адекватный таурин может предотвратить холестаз у новорожденных. Кроме того, дефицит таурина может привести к дисфункции сетчатки [94]. Таурин синтезируется из метионина и цистеина, и исследования показывают, что длительное парентеральное питание детей без цистеина и таурина приводит к снижению уровня таурина в плазме крови [95,96]. Добавление таурина (3 мг/г АА) поддерживало концентрацию таурина в плазме крови в пределах референтного диапазона у доношенных детей, но не у детей с очень низкой массой тела при рождении [97]. Добавление цистеина (50-100 мг/кг в сутки) нормализует концентрацию таурина у 7-летних детей с синдромом короткого кишечника [72]. В одном исследовании изучалась добавка таурина (10-8 мг/кг/сут), вводимая с парентеральным питанием в течение 10 дней [98]. Повышалась концентрация таурина, снижались концентрации печеночных ферментов и аммиака. [99]. 5.5. Аргинин R 3.17 Добавление аргинина может быть использовано для профилактики НЭК у недоношенных детей Аргинин является субстратом для производства оксида азота (мощного вазодилататора), важного для гомеостаза глюкозы [100], и есть некоторые предположения, что, учитывая низкий уровень аргинина в плазме крови, наблюдаемый у недоношенных новорожденных, добавление аргинина может служить для предотвращения некротизирующего энтероколита (НЭК). Кроме того, недавние данные свидетельствуют о том, что истощение аргинина связано с врожденным подавлением иммунитета, которое происходит в моделях бактериального вызова у новорожденных, нарушая пути, критические для иммунного ответа [101]. В 2002 году было опубликовано двойное слепое РКИ 152 недоношенных детей, рандомизированных для получения дополнительного L-аргинина (n ≈ 75) или плацебо (n ≈ 77) с пероральным питанием (в зависимости от переносимости) и любым необходимым парентеральным питанием в течение первых 28 дней жизни [102]. Прием аргинина хорошо переносился и приводил к значительному снижению частоты НЭК (на всех стадиях). Насколько нам известно, никаких дальнейших исследований эффективности аргинина в педиатрии впоследствии опубликовано не было, но дальнейшие исследования по проблеме НЭК явно необходимы [103]. 5.6. Другие аминокислоты Другие аминокислоты не обсуждаются, поскольку нет достаточных данных, чтобы рекомендовать какие-либо диапазоны потребления. References [1] Parenteral Nutrition Guidelines Working G, European Society for Clinical N, Metabolism, European Society of Paediatric Gastroenterology H, Nutrition, European Society of Paediatric R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR) e 7. Iron, minerals and trace elements. JPGN 2005;41(Suppl. 2):S39e46. [2] Brunton JA, Ball RO, Pencharz PB. Determination of amino acid requirements by indicator amino acid oxidation: applications in health and disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998;1(5):449e53. [3] Zello GA, Pencharz PB, Ball RO. Dietary lysine requirement of young adult males determined by oxidation of L-[1-13C]phenylalanine. Am J Physiol 1993;264(4 Pt 1):E677e85. [4] Zello GA, Wykes LJ, Ball RO, Pencharz PB. Recent advances in methods of assessing dietary amino acid requirements for adult humans. J Nutr 1995;125(12):2907e15. [5] Kim KI, McMillan I, Bayley HS. Determination of amino acid requirements of young pigs using an indicator amino acid. Br J Nutr 1983;50(2):369e82. [6] Ball RO, Bayley HS. Tryptophan requirement of the 2.5-kg piglet determined by the oxidation of an indicator amino acid. J Nutr 1984;114(10):1741e6. [7] Roberts SA, Ball RO, Moore AM, Filler RM, Pencharz PB. The effect of graded intake of glycyl-L-tyrosine on phenylalanine and tyrosine metabolism in parenterally fed neonates with an estimation of tyrosine requirement. Pediatr Res 2001;49(1):111e9. [8] Courtney-Martin G, Chapman KP, Moore AM, Kim JH, Ball RO, Pencharz PB. Total sulfur amino acid requirement and metabolism in parenterally fed postsurgical human neonates. Am J Clin Nutr 2008;88(1):115e24. [9] Chapman KP, Courtney-Martin G, Moore AM, Ball RO, Pencharz PB. Threonine requirement of parenterally fed postsurgical human neonates. Am J Clin Nutr 2009;89(1):134e41. [10] Chapman KP, Courtney-Martin G, Moore AM, Langer JC, Tomlinson C, Ball RO, et al. Lysine requirement in parenterally fed postsurgical human neonates. Am J Clin Nutr 2010;91(4):958e65. [11] de Koning BA, van der Schoor SR, Wattimena DL, de Laat PC, Pieters R, van Goudoever JB. Chemotherapy does not influence intestinal amino acid uptake in children. Pediatr Res 2007;62(2):195e9. [12] van der Schoor SR, Reeds PJ, Stellaard F, Wattimena JD, Sauer PJ, Buller HA, et al. Lysine kinetics in preterm infants: the importance of enteral feeding. Gut 2004;53(1):38e43. [13] van der Schoor SR, Schierbeek H, Bet PM, Vermeulen MJ, Lafeber HN, van Goudoever JB, et al. Majority of dietary glutamine is utilized in first pass in preterm infants. Pediatr Res 2010;67(2):194e9. [14] van der Schoor SR, Wattimena DL, Huijmans J, Vermes A, van Goudoever JB. The gut takes nearly all: threonine kinetics in infants. Am J Clin Nutr 2007;86(4):1132e8. [15] Corpeleijn WE, Riedijk MA, Zhou Y, Schierbeek H, Huang Y, Chen C, et al. Almost all enteral aspartate is taken up in first-pass metabolism in enterally fed preterm infants. Clin Nutr 2010;29(3):341e6. [16] Riedijk MA, de Gast-Bakker DA, Wattimena JL, van Goudoever JB. Splanchnic oxidation is the major metabolic fate of dietary glutamate in enterally fed preterm infants. Pediatr Res 2007;62(4):468e73. [17] Kien CL, Horswill CA, Zipf WB, McCoy KS, Denne SC. Splanchnic uptake of |