реф3. Клиническофармакологическая характеристика парентерального питания в неонатологии и педиатрии. Международные протоколы парентерального питания в неонатологии. Рекомендации espen
 Скачать 33.89 Kb.
|
|
НАО «Медицинский университет Астана» Кафедра Клинической фармакологии Реферат На тему: Клиническо-фармакологическая характеристика парентерального питания в неонатологии и педиатрии. Международные протоколы парентерального питания в неонатологии. Рекомендации ESPEN. Выполнил: План: Показания Противопоказание Жидкость Энергия Белки Жиры Углеводы Электролиты и микроэлементы Витамины Осложнение парентерального питания Рекомендации ESPEN Парентеральным (от греч. рara — около и enteron — кишка) питанием называется такой вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Парентеральное питание может быть полным, когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии или частичным, когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет желудочно-кишечного тракта. ПОКАЗАНИЯ Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах). Начало парентераолтного питания: недоношенным детям гестационным возрастом ≤ 34 недель беременности и/или массой тела ≤ 2000 гр парентеральное питание следует начинать с рождения. доношенным детям, «поздним» недоношенным (ГВ ≥ 35 недель) парентеральное питание начинается в том случае, если к 3 суткам жизни объем назначенного энтерального питания не покрывает потребности ребенка (! отсроченное назначение парентерального питания не означает отказ от проведения инфузионной терапии)* . * Исключение: дети в тяжелом состоянии, требующие проведения ИВЛ, перенесшие тяжелую асфиксию при рождении, дети с течением сепсиса, дети с ЗВУР массой тела при рождении ≤ 2000гр парентеральное питание должно быть начато с 1 суток жизни. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Парентеральное питание не проводится на фоне реанимационных мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на фоне подобранной терапии. Хирургические операции, ИВЛ и потребность в инотропной поддержке не являются противопоказанием к проведению парентерального питания. Дотация парентерального питания может осуществляться через: периферическую вену – при концентрации раствора глюкозы ≤ 12,5%, периферичекая вена используется для кратковременного парентерального питания. Осмолярность вводимого раствора рассчитывается по следующей формуле: Осмолярность (мосм/л) = ([аминокислоты (г/л) х 8] + [глюкоза (г/л) х 7] + [натрий (ммоль/л) х 2] + [фосфор (мг/л) х 0,2] -50) Верхняя граница допустимой осмолярности раствора вводимого в периферическую вену 850-1000 мосм/л по данным разных авторов9,20. (С) Чем меньше осмолярность вводимого расвора, тем меньше риск развития флебита. центральный венозный катетер – при концентрации раствора глюкозы ≥ 12,5%, является предпочтительным для длительного парентерального питания. Максимальная концентрация раствора для ЦВК не должна превышать 25-30 %. Гепарин назначается в дозе 50ЕД/кг/сут внезависимо от того, какой венозный доступ выбран (центральный или периферический). Прекращение парентерального питания. При достижении объема энтерального питания 120 – 140 мл/кг, парентеральное питание может быть прекращено. ЖИДКОСТЬ Оценка объема жидкости, который требуется новорожденному – чрезвычайно важный параметр при назначении парентерального питания. Особенности гомеостаза жидкости определяются перераспределением между межклеточным пространством и сосудистым руслом, которые происходят в первые несколько дней жизни, а также возможными потерями через незрелую кожу у детей с экстремально низкой массой тела. Потребность в воде с нутритивными целями определяется необходимостью: 1. обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена, 2. компенсации неощутимых потерь воды (с испарением с кожи и при дыхании, потери с потом у новорожденных практически отсутствуют), 3. дополнительным количеством для обеспечения формирования новых тканей: нарастание массы на 15-20 г/кг/сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0,75 мл/г новых тканей). Помимо обеспечения питанием жидкость может потребоваться также для восполнения ОЦК при наличии артериальной гипотензии или шока. Постнатальный период в зависимости от изменений водно-электролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела период стабилизации массы период стабильного нарастания массы. В транзиторный период происходит убыть массы тела за счет потерь воды, величину убыли массы тела желательно минимизировать у недоношенных путем предотвращения испарения жидкости, но она не должна быть менее 2% от массы при рождении. Обмен воды и электролитов в транзиторный период у недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, характеризуется: (1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи, (2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза, (3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы. В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия в экстрацеллюляной жидкости возрастает. Ограничение натрия в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (< 125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери натрия с калом у здоровых доношенных детей оцениваются как 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию натрия сыворотки крови не выше 150 ммоль/л. Период стабилизации массы характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей, но дальнейшие потери веса прекращаются. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 мл/кг/ч и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками увеличивается. Увеличение массы тела по отношению к массе при рождении в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания. Период стабильного нарастания массы: начинается после 7-10 дня жизни. На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг/сут (максимум до 14 г/кг/сут). Скорость роста недоношенного должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей с ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более. Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточного для роста количеств пищевых веществ требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить высокоосмолярные продукты в качестве питания). Концентрация натрия в плазме остается постоянной при поступлении натрия извне в количестве 1.1-3.0 ммоль/кг/сут. Скорость роста существенно не зависит от поступления натрия при обеспечении жидкостью в количестве 140-170 мл/кг/сут. Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом: баланса жидкости Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается при расчете необходимой жидкости и нутриентов) диуреза динамики массы тела уровня натрия Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135-145 ммоль/л. Увеличение уровня натрия говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Снижение уровня натрия является чаще всего показателем гипергидратации. Для детей с ЭНМТ характерен синдром «поздней гипонатриемии», связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста. Объем жидкости у детей с ЭНМТ должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15 % у недоношенных. Ориентировочные цифры представлены в Приложении 1. ЭНЕРГИЯ Компоненты энергетического обмена у недоношенных Следует стремиться к полному покрытию всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только в случае наличия показаний к полному парентеральному питанию все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально вводится количество энергии, недополучаемое энтеральным путем. Наиболее высокая скорость роста у наименее зрелых новорожденных, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период предпримите усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим). Как можно быстрее (1-3 сутки жизни) обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя - 45-60 ккал/кг. Увеличивайте калорийность парентерального питания ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10 суткам жизни. При частичном парентеральном питании теми же темпами увеличивайте суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10 суткам жизни. Отменяйте парентеральное питание только когда калорийность энтерального питания достигнет 100 ккал/кг. После отмены парентерального питания продолжайте контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания. При невозможности достижения оптимальных темпов физического развития при исключительно энтеральном питании - продолжайте парентеральное питание. Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы. Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника, используется для синтеза жиров. БЕЛКИ Современные исследования показывают, что белки являются не только важным источником пластического материала для синтеза, но и энергетическим субстратом, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Около 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза энергии. Приоритетной задачей является обеспечение синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается. В этом случае на пластические цели используется меньшая доля белка, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг/сут в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ является безопасной и связана с лучшей прибавкой массы . (А) Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка. В случае использования препаратов, предназначенных для введения новорожденному, метаболический ацидоз является крайне редким осложнением применения аминокислот у новорожденных. Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот. НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ НЕ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, А ПРОЯВЛЕНИЕМ ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Потребность в белках Потребность в белке определяется: (1) количеством белка, необходимого для синтеза и ресинтеза белка в организме (запасаемый белок) (2) количеством белка, необходимого для окисления (источник энергии) (3) количеством экскретируемого белка Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода. У наименее зрелых плодов скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Соответственно, чем меньше гестационый возраст, тем больше потребность в белке. Плавное изменение соотношение белка и небелковых калорий в питании от 4 и более г/100 ккал у наименее зрелых недоношенных до 2.5 г/100 ккал у более зрелых новорожденных позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода. Тактика назначения Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в Приложении 2. Введение аминокислот с первых часов жизни ребенка является обязательным для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. У детей с массой тела при рождении менее 1500 г дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 75 мл/кг/сутки. 1,2г аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1,0 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1,0 г. Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому для проведения безопасного парентерального питания следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных детей и разрешенные с рождения (с 0 месяцев). Приложение 4. Препараты для парентерального питания взрослых не должны применяться у новорожденных. Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер Контроль безопасности и эффективности На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется исследование уровня мочевины. Мочевина крови. Контроль проводится со 2-й недели жизни с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (менее 1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Примечание:Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Уровень мочевины может повышаться также вследствие почечной недостаточности (в этом случае одновременно будет повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка. Азот мочевины крови. Кроме того, контролем безопасности дотации аминокислот, отражающим состояние белкового обмена, является исследование азота мочевины. Контроль проводится со 2-й недели жизни с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. Нормативные значения: 5-20 мг/дл. Примечание: Повышение уровня азота мочевины до 40 мг/дл наблюдается у новорожденных в раннем возрасте независимо от проведения полного парентерального питания. После 7 дня жизни, повышение уровня азота мочевины > 20мг/дл может свидетельствовать об избыточной дотации аминокислот. Уровень азота мочевины < 5мг/дл предполагает, что дотация аминокислот является недостаточной. Преальбумин очень чувствительный негативный острофазовый белок, при воспалительных процессах его концентрация может снижаться до уровня менее 20% нормы. Его содержание также снижается при недостаточности питания (белков и калорий), циррозе, печёночной недостаточности и хронических заболеваниях печени. При сочетании воспалительного процесса и недостаточности питания концентрация преальбумина в сыворотке крови снижается быстро и значительно. Нормативные значения: 20-40 мг/дл. При развитии почечной недостаточности у новорожденных, значительном повышении уровня креатинина (> 160 мкмоль/л) следует снизить дотацию белка на 0,5 г/кг/сутки (Donn S, 2013). ЖИРЫ Биологическая роль липидов обусловлена тем, что они являются: •Важным источником энергии •Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки •Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта •Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы являются метаболитами жирных кислот. Потребность в жирах Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации жиров в зависимости от гестационного возраста указаны Приложении 2. Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих четыре вида масел (оливковое масло, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются не только источником энергии, но и источником незаменимых жирных кислот, в том числе Омега-3 жирных кислот. В частности, использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза. Один грамм жира содержит 10 килокалорий Тактика назначения: Наименьшее число осложнений вызывает применение 20% жировой эмульсии. Жировые эмульсии, разрешенные для применения в неонатологии, приведены в Приложении 4. Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равномерно с постоянной скоростью в течение 20-24 часов. Дотация жировых эмульсий преимущественно должна осуществляться через периферическую вену. Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо использовать фильтр для жировой эмульсии. Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, и шприц с эмульсией, необходимо защищать от света Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию. Контроль безопасности и эффективности дотации жиров. Контроль безопасности вводимого количества жиров проводится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови через сутки после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест «прозрачности» сыворотки. При этом за 2-4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий. Нормативные значения: уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл), хотя по данным рабочей группы по парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009) уровень триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л. Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сутки. Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов. Ограничения для введения жировых эмульсий Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают чаще при скорости введения, превышающей 0,15 г липидов на кг/ч. Персистирующая легочная гипертензия. Дотация жировых эмульсий не должна превышать 2 г/кг/сут Гипербилирубинемия. Раннее введение липидов клинически значимо не увеличивает уровень гипербилирубинемии. Инфузия жировых эмульсий должна быть отменена при тяжелой гипербилирубинемии, требующей проведения операции заменного переливания крови. Сепсис. Существует недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать изменения дотации жировых эмульсий при сепсисе. Идиопатическая тромбоцитопения. Необходимо регулярное исследование сывороточной концентрации триглицеридов и коррекция дозы по результатам исследования. УГЛЕВОДЫ Углеводы – основной источник энергии и обязательный компонент парентерального питания независимо от срока гестации и массы тела при рождении. Один грамм глюкозы содержит 3.4 Калории У взрослых людей эндогенная продукция глюкозы начинается при уровне поступления глюкозы ниже 3,2 мг/кг/мин, у доношенных новорожденных – ниже 5,5 мг/кг/мин (7,2 г/кг/сут), у недоношенных новорожденных – при скорости поступления глюкозы менее 7,5- 8,0 мг/кг/мин (44 ммоль/кг/мин или 11,5 г/кг/сут). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно равна у доношенных и недоношенных и составляет 3,0 –5,5 мг/кг/мин через 3-6 часов после кормления. У доношенных новорожденных базовая продукция глюкозы покрывает 60-100% потребностей, тогда как у недоношенных детей – только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения глюкозы у недоношенных детей будет происходить быстрое истощение запасов гликогена, которые малы, а также распад собственных белков и жира. В связи с этим минимально необходимой является скорость поступления, позволяющая минимизировать эндогенную продукцию. Потребность в углеводах. Потребность новорожденного в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы (см. Приложение 2). В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8,0 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5 – 1,0 мг/кг/мин, но не более 12 мг/кг/мин. Контроль безопасности и эффективности дотации глюкозы Осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови составляет от 8,0 до 10,0 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать. Гипергликемия При выявлении гипергликемии следует проводить перечисленные ниже мероприятия: Снизить скорость поступления глюкозы в соответствии с протоколом по терапии гипергликемии. По возможности отменить лекарственные препараты, которые могут вызвать гипергликемию (кортикостероиды, теофиллин, кофеин, фенитоин, адреналин). Оценить адекватность дозировки аминокислот и возможное повышение дозы вводимых аминокислот. Дотация аминокислот в первые часы жизни после рождения стабилизирует высокие концентрации глюкозы в крови за счет стимуляции эндогенной секреции инсулина. Провести коррекцию объема вводимой жидкости при подозрении на дегидратацию. Лечение инфекционного процесса. Снизить воздействие стрессовых факторов. Стресс, в том числе связанный с неадекватным проведением ИВЛ, недостаточной аналгоседацией во время оперативного вмешательства, судорогами и т.д. приводит к развитию гипергликемии NB! Следует снизить дотацию жиров (уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сутки), так как триглицериды при расщеплении вовлекаются в обмен глюкозы. Если после выполнения вышеперечисленных мероприятий успех не достигнут или препараты, которые получает ребенок, отменить не представляется возможным, назначается инфузия инсулина с одновременным повышением скорости поступления глюкозы до нормальных значений см. Протокол по терапии гипергликемии. Примечание: Отмечается высокий риск развития лактат ацидоза у детей длительно получающих инсулинотерапию и высокую дотацию глюкозы. Высокие дозы инсулина могут быстро снижать уровень глюкозы крови, однако это происходит за счет избыточного поступления глюкозы в клетки, что приводит к анаэробному гликолизу и, как следствие, возникновению лактатацидоза. НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРОЕ СЛЕДУЕТ ИСКЛЮЧИТЬ. Гипогликемия Если уровень глюкозы в крови пациента остается ниже 3,0 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг/мин. Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет менее 2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2мл/кг. НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПОГЛИКЕМИЯ – ОПАСНОЕ ДЛЯ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЕ, КОТОРОЕ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ИНВАЛИДНОСТИ ЭЛЕКТРОЛИТЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ Калий. Калий является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль – обеспечение нервно-мышечной передачи импульсов, Начальные показатели дотации калия и темп увеличения дотации, указаны в Приложении 3. Назначение препаратов калия детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация калия в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л, с момента установления адекватного диуреза на 3-4-е сутки жизни. Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг. Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни – более 5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия – серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия). Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей. Причиной этого состояния могут быть гиперальдестеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболический ацидоз. Гипокалиемия – состояние, при котором концентрация калия в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. У новорожденных чаще всего она возникает из-за больших потерь жидкости, избыточного выведения калия с мочой, особенно при длительном назначении диуретиков, проведении инфузионной терапии без добавления калия. Терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), интоксикация сердечными гликозидами также сопровождаются развитием гипокалиемии. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного калия. Натрий. Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения, указаны в Приложении 3. Плановое назначение натрия начинают с 3-4 суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л. Потребность в натрии у новорожденных составляет 3-5 ммоль/кг в сутки. Гипонатриемия. У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром «поздней гипонатриемии», обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста. Гипонатриемию (уровень Na в плазме менее 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня жизни на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют «гипонатриемией разведения». В такой ситуации следует пересмотреть объемв водимой жидкости. В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л. Гипернатриемия – повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л. Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Более редкая причина гипернатриемии – избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрий содержащих препаратов. Кальций и Фосфор. Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно-мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани. Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, снижение уровня фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем, к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных. Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения, указаны в Приложении 3. Признаки дефицита кальция у новорожденных: судороги, снижение плотности костей, развитие рахита, остеопороза и тетании. Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность. Неонатальная гипокальциемия – патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2,0 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез. Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги). Магний. Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л. Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Магний контролирует энергозависимые процессы, участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина Д, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций в ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др. Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови. Введение магния в составе парентерального питания начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг/сут (Приложение 3). До начала введения магния исключают гипермагниемию, в особенности в том случае, если женщине вводились препараты магния в родах. Введение магния тщательно контролируют. В случае развития холестаза рассматривается вопрос об отмене магния, так как магний метаболизируется в печени. При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии. В случае симптоматической гипомагниемии вводят магния сульфат 25% из расчета по магнию 0,1-0,2 ммоль/кг в/в в течение 2-4 часов (при необходимости можно повторять через 8-12 часов). Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза: 0,15-0,25 ммоль/кг/сут в/в в течение 24 часов. Гипермагниемия. Уровень магния выше 1,15 ммоль/л. Причины: передозировка препаратов магния; гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах. Проявляется синдромомом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи. Цинк(Zn) участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоконедоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоконедоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленными диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи, требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание. Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы - фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода. Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что по некоторым данным способствует развитию у данной категории детей БЛД, ретинопатии недоношенных. Потребность в селене у недоношенных детей 1-3 мг/кг/сут (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев). ВИТАМИНЫ Жирорастворимые витамины. Виталипид Н детский – используется у новорожденных для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D2, E, K1. Потребность: 4 мл/кг/сутки. Виталипид Н детский добавляется в жировую эмульсию. Полученный раствор перемешивают легким покачиванием, затем используют для парентеральны инфузий. Назначается в зависимости от гестационного возраста и массы тела, одновременно с назначением жировой эмульсии. Водорастворимые витамины. Солувит Н– применяется как составная часть парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах (тиамина мононитрат, рибофлавина натрия фосфат дигидрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, натрия пантотенат, натрия аскорбат, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин). Потребность: 1 мл/кг/сут. Раствор Солувита Н добавляют к растворам глюкозы (5%, 10%, 20%), жировой эмульсии, или в раствор для парентерального питания (центральный или периферический доступ). Назначается одновременно с началом проведения парентерального питания. МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Одновременно с началом парентерального питания сделать общий анализ крови и определить · концентрацию глюкозы вкрови · Концентрацию электролитов (K, Na, Ca) · Содержание Общего/прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови · Содержание Триглицеридов в плазме Во время парентерального питания необходимо ежедневно определять · Динамику массы тела · Диурез · Концентрацию глюкозы в моче · Концентрацию электролитов (K, Na, Ca) · концентрацию глюкозы в крови (при увеличении скорости утилизации глюкозы – 2 раза в сутки) · Содержание Триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров) При длительном парентеральном еженедельно выполнять общий анализ крови и определять · концентрацию глюкозы в крови · Электролиты (K, Na, Ca) · Содержание Общего/прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови · Содержание Триглицеридов в плазме · Уровень креатинина и мочевины в плазме ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Инфекционные осложнения Парентеральное питание является одним из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральныого и периферического сосудистого доступа. Экстравазация раствора и флебит - возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной. формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается при проведении парентерального питания через периферические венозные катетеры. Выпот в плевральную полость/перикард (1,8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составляет 0,7/1000 установленных линий). Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ – липид). Гипогликемия/гипергликемия, электролитные нарушения, неонатаьная остеопения – см выше. В последние годы использование парентерального питания (ПП) у пациентов детской практики приобрело огромную популярность, что стало одной из основных составляющих интенсивного лечения пациентов интенсивной терапии У детей в критических состояниях отмечается бурное развитие гиперметаболизма с резким увеличением энергопотребностей. Острый дефицит питательных веществ и энергии повышает чувствительность организма ребенка к развитию инфекционных осложнений, что приводит к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения. Поэтому необходимо ставить вопрос о как можно раннем назначении парантерального или энтерального питания (ЭП). Основные энергетические потребности (ОЭП) отражают метаболическую активность организма для поддержания жизнедеятельности (дыхания, сердцебиения, температуры тела и т.д.) [6–11]. Потребности пострадавшего ребенка в энергии, жидкости и электролитах зависят от возраста (табл. 1), компенсаторных резервов организма, физических и дополнительных затрат, связанных с травмой, хирургическим вмешательством, сепсисом, повышением температуры тела, учащением дыхания, сердцебиения и т.д. Европейским обществом по энтеральному и парентеральному питанию (ЕSPEN) разработаны клинико-практические рекомендации по нутритивной поддержке, в том числе ПП, используемых у детей, которые остаются в отделении интенсивной терапии и реанимации от 2–3-х дней [18, 19]. Рекомендации основаны на современных работах с преобладанием проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Помимо этого были использованы другие национальные и международные рекомендации. Все рекомендации по уровню доказательности были оценены в значениях от 1 (метаанализ РКИ) до 4 (мнение эксперта) и сортированы от А (как минимум, один метаанализ РКИ) до D (исследования 3–4-го уровня) На сегодняшний день протоколы ESPEN разделяют : – полное ПП – одновременное использование всех макронутриентов; – дополнительное (смешанное, неполное) ПП – дополнительное использование ПП к недостаточному энтеральному питанию (ЭП); может осуществляться через центральные или периферические вены. Решение о назначении ПП зависит от нутритивного статуса пациента в ОРИТ и возможного доступа нутритивной поддержки. У пациентов с нормальнымстатусом питания раннее ПП в течение 7 дней может не назначаться, так как ЭП предпочтительнее (уровень С); использование ПП рекомендовано в течение 7 дней от госпитализации (уровень Е). Если проведение ЭП невозможно у пациентов со сниженным статусом питания, должно быть рекомендовано назначение ПП (уровень С) ПП широко применяется в педиатрии. Тем не менее оно должно назначаться при соответствующих показаниях или невозможности проведения естественного питания, обеспечивая адекватное снабжение питательными веществами для коррекции или предупреждения недостаточности питания. При сохраняющейся кишечной недостаточности и потребности в ПП следует рассматривать вопрос о возможном применении домашнего ПП для улучшения качества жизни. |