Диагностика и лечение психиатрических заболеваний. диагностика и лечение психических нарушений при ревматоидном арт. Рекомендации по диагностике и лечению психических расстройств при ревматических заболеваниях
 Скачать 0.56 Mb.
|
|
4. Выбор психофармакотерапии осуществляется в зависимости от отнесенности РТДС к тревожному, тоскливому или апатическому диапазонам; исследования указывают на наибольшую эффективность антидепрессантов из группы СИОЗС, в частности сертралина, при РТДС апатического диапазона, миансерина – тоскливого и амитриптилина – тревожного диапазона [15]. 5. В случае, если депрессивное расстройство сопровождается симптомами тревоги, в первую очередь, необходима терапия депрессивного расстройства (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17]) 6. Своевременное выявление и коррекция (медикаментозная и психологическая) когнитивных нарушений (память, внимание, логическое мышление) и факторов, способствующих их развитию (в том числе - РТДС и ССЗ), приводит к снижению их выраженности и предотвращение прогрессирования (уровень доказательности С, поддержано рекомендациями EULAR [5]). 7. Выявление психотравмирующих факторов: длительность, значимость для провокации РТДС и РЗ и актуальность в настоящее время, определяет направленность психотерапевтической тактики. Разрешение или адаптация к травмирующим факторам является необходимым условием и показателем успешной фармакотерапии РТДС у больных РЗ [7]. 8. Первичное назначение психотропных препаратов должно осуществляться в малых суточных дозах (30-50% от средней суточной). В большинстве случаев отмечается быстрый (в течение 2-3 дней) и устойчивый терапевтический эффект адекватно назначенной психофармакотерапии при РТДС у больных РЗ, в этой связи малые дозы, как правило, не требуют увеличения [9]. 9. Не показано назначение нескольких психотропных препаратов одновременно, что особенно важно в начале лечебного курса. Больные, страдающие РЗ, как правило, получают большое количество противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов, поэтому необходима минимизация числа назначений для соблюдения комплаентности и профилактики нежелательных явлений (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17]) 10. Необходимы ограничения в назначении бензодиазепиновых транквилизаторов и гипнотиков для предотвращения развития зависимости с назначением на срок не более 2-х недель; преимущественно при острых стрессовых реакциях, а также на начальном этапе лечения антидепрессантами. Необходимо избегать назначения бензодиазепинов у пациентов с риском падений и нарушением координации движений. Следует учитывать, что при редукции РТДС происходит уменьшение выраженности тревоги и улучшение ночного сна, поэтому, как правило не возникает необходимости в продолжении назначения как бензодиазепиновых, так и небензодиазепиновых транквилизаторов и гипнотиков (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17]). 11. Целесообразно учитывать влияние антидепрессанта на боль: препараты с доказанной эффективностью - венлафаксин, миансерин, амитриптилин. Кроме того, при эффективном лечении РТДС другими антидепрессантами происходит уменьшение выраженности боли, что ведет к снижению суточной дозы противовоспалительных препаратов [18]. 12. В случае назначения высоких доз ГК (≥ 1 мг/кг) необходима настороженность в плане развития стероидного психоза [5]; 13. Выбор психофармакологического препарата должен осуществляться с учетом возможных нежелательных явлений (кардиотоксичность (см. приложение 6 [19]), антихолинергический, гипотензивный эффекты) и клиники РЗ. Необходима оценка риска применения психотропных препаратов при почечной недостаточности. При высоком риске препараты не назначают, при умеренном – назначают малые дозы психотропных препаратов (30-50% от средней суточной дозы) (см. приложение 7 [19]). При синдроме Шегрена избегают назначения антидепрессантов с антихолинергическим действием, усиливающим сухость слизистых. 14. С осторожностью необходимо назначать антидепрессанты из группы СИОЗС пациентам, получающим НПВП (риск желудочно-кишечных кровотечений) - в случае невозможности замены антидепрессанта назначают ингибиторы протонного насоса (омепразол) (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17]) 15. При назначении психофармакологических препаратов одновременно с варфарином необходимо учитывать их влияние на систему цитохром р450 для предотвращения лекарственных взаимодействий: флюоксетин, флувоксамин (замедление метаболизма и повышение эффекта варфарина) и карбамазепин (снижение антикоагулянтного эффекта варфарина) – выраженный эффект; пароксетин – умеренный эффект (повышением эффекта варфарина); циталопрам, сертралин – наиболее безопасные антидепрессанты при назначении варфарина, отмечено редкое и не значимое повышение протромбинового времени и МНО; литий, сульпирид и амисульпирид – безопасная комбинация с варфарином, в связи с отсутствием влияния на изоэнзимы системы цитохром р450. При назначении психотропных препаратов, влияющих на метаболизм варфарина, показан мониторинг протромбинового времени и МНО (см. приложение 8 [20], (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17]) 16. На фоне терапии психотропными препаратами необходимо проведение регулярных еженедельных консультаций психиатра или врача-ревматолога, прошедшего специализированную подготовку по выявлению и лечению РТДС у больных РЗ; при отсутствии возможности контроля динамики психотропные препараты не назначают(поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17]) 17. При неэффективности лечения показана своевременная коррекция - повышение суточной дозы, смена антидепрессанта на препарат другой группы с проведением дополнительной диагностики и анализом различных факторов (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17]) 18. Показана длительная (не менее 6 месяцев) поддерживающая терапия после улучшения психического состояния с постепенным снижением даже небольшой суточной дозы антидепрессантов (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17]) Основные принципы психологической реабилитации больных РЗ Помимо фармакологической коррекции имеющихся психических нарушений большое внимание должно уделяться психологической реабилитации пациентов и поиску методов психосоциальной адаптации к новым условиям жизни в семье, на работе и в обществе в условиях хронического РЗ (уровень доказательности С, поддержано рекомендациями EULAR [5]). Все психологические методики должны быть направлены на разъяснение и разработку активных механизмов совладания с болезнью (копинг-стратегии от англ. сoping - совладание). Этот процесс состоит из нескольких ступеней, которые включают необходимость обсуждения с пациентом отношения к различным стрессорам, связанным с болезнью и попытку выработать эффективную стратегию поведения, направленную на преодоление проблемных ситуаций. Активные копинг-стратегии, направленные на разрешение проблем – вера в положительный исход, активное сотрудничество с врачом – ответственное участие в диагностическом и лечебном процессе, самоуважение, ассоциируются с уменьшением симптомов депрессии, уменьшением болевого синдрома и лучшим прогнозом. Следует избегать формирования у пациента пассивных копинг-стратегий, к которым относятся «уход в болезнь», самообвинение, утрата веры в то, что возможно улучшение; нежелание приема медикаментов в надежде, что боль пройдет сама, а также крайнего варианта пассивного поведения – отсутствия веры и желания поиска средств, способных влиять на симптомы болезни при неэффективности проводимой терапии (так называемой катастрофизации (catastrophizing)). Данные поведенческие стратегии приводят к прогрессированию заболевания, нарастанию болевого синдрома, функциональной недостаточности, симптомов депрессии и ухудшению прогноза [21, 22]. Таким образом, психосоциальные аспекты позитивного влияния на исход РЗ должны включать: • Образование пациентов • Обучение активным механизмам преодоления болезни • Предупреждение обострений Образование пациентов является неотъемлемой частью лечебного процесса. Цель образования - разъяснить пациентам и их родственникам особенности заболевания, его лечения, возможные осложнения и прогноз. Успешное образование – залог успешного выбора активной стратегии преодоления болезни. Обучение активным механизмам преодоления болезни ставит своей целью выбор правильной стратегии поведения пациента и его родственников в семье и обществе, а также правильно относиться к болезни и бороться с ней. Предупреждение обострений возможно при условии соблюдения пациентом рекомендаций по лечению и активной стратегии поведения в условиях болезни. Для предупреждения возможных обострений пациент должен знать факторы, в том числе стрессовые, которых следует избегать, а также ранние признаки обострения и вовремя обратиться к врачу. Внедрение разработанной модели позволяет повысить выявляемость РТДС у больных РЗ за счет проведения скрининга при первичном обращении пациентов, страдающих РЗ к ревматологу; улучшить диагностику РТДС с учетом анализа индивидуальных психологических факторов; повысить эффективность комплексного лечения и профилактики РТДС; улучшить прогноз РЗ за счет повышения комплаентности и, возможно, снижения частоты обострений и их длительности при улучшении психического состояния больных, страдающих аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Постоянное сотрудничество ревматологов, медицинских психологов и психиатров позволит оптимизировать ведение пациентов с РЗ. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 СКРИНИНГОВЫЕ ШКАЛЫ СКРИНИНГОВАЯ КАРТА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ДЕПРЕССИИ [11] Уважаемый пациент! Вам предлагается заполнить опросник, который поможет Вашему врачу лучше понять состояние Вашего здоровья. Ваш доктор может задать Вам дополнительные вопросы по каждому из приведенных ниже пунктов. Пожалуйста, проследите за тем, чтобы каждый пункт был заполненным. Ф. И. О. ____________________________________________________________________ Пол: Мужской Женский Год рождения / Возраст _______________________ Дата _____________ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАНЯТОСТЬ РаботаюВременно не работаю Инвалид вследствие заболеванияПенсионер по возрасту СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕОБРАЗОВАНИЕ Состою в бракеНезаконченное среднее Вдовец / ВдоваСреднее В разводе либо рассталисьНезаконченное высшее В браке никогда не состоял(а)Высшее ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ СВОЕ ЗДОРОВЬЕ В ЦЕЛОМ КАК: (1) ХОРОШЕЕ (2) УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ (3) ПЛОХОЕ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО МЕСЯЦА ВЫ ЧАСТО ИСПЫТЫВАЛИ: ДАНЕТ 1. Боли, неприятные ощущения в голове, других частях тела 2. Ощущение слабости, упадка сил 3. Нарушения сна 4. Снижение интереса к привычным занятиям 5. Снижение удовольствия от ранее приятного 6. Чувство подавленности, угнетенности 7. Чувство беспокойства, напряженности Шкала благополучия (WHO-WBI-5) [12] Пожалуйста, отметьте в каждом из пяти утверждений наиболее подходящий ответ о Вашем самочувствии в течение двух последних недель. Пример: Если у Вас было хорошее настроение и чувство бодрости более половины всего времени в течение двух последних недель, отметьте пункт 3 для первого утверждения.
Обработка: Складываются цифры, соответствующие пяти утверждениям. Результат представлен рядом от 0 – наихудшая возможность до 25 – наилучшее состояние. Чтобы получить процентное выражение от 0 до 100 необходимо умножить полученную сумму на 4 ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ (HADS) [10] Врачи имеют массу подтверждений тому, что эмоции играют значительную роль при большинстве заболеваний. Если Ваш врач будет больше осведомлен о Вашем настроении, то он сможет лучше помочь Вам. Этот опросник предложен для того, чтобы помочь доктору больше узнать о Вашем самочувствии. Прочтите каждый пункт и отметьте ответы, которые больше всего соответствуют Вашему самочувствию в течение прошедшей недели. Не думайте слишком долго, так как непосредственные ответы больше отражают Ваше состояние, чем результаты длительных раздумий
Отметьте, пожалуйста, Ваш: ПОЛ М Ж, ВОЗРАСТ:____лет, ПРОФЕССИЯ_______________ Диагноз: _________________________________________________________________ Длительность тревоги/депрессии:________________ Предшествующие стрессовые события:______________________________________________________________ Результаты оцениваются раздельно для подшкал Т - тревога и Д-депрессия: При сумме баллов >8 – необходима диагностика тревожного, депрессивного расстройства или тревожной депрессии Приложение 2 Расстройства тревожно-депрессивного спектра: критерии МКБ-10 для первичной практики [23]: ДЕПРЕССИЯ – F32 ТИПИЧНЫЕ ЖАЛОБЫ: Основными жалобами больного депрессией могут быть проблемы соматического характера, напр. постоянное чувство усталости или нарушения сна. Лишь в подробной беседе выявляется угнетение настроения. |