Работа. Рене Претр Там, где бьется сердце. Записки детского кардиохирурга аст 2016 удк 616. 1053. 2 Ббк 57. 33
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Капелька воды There were some tribes who held up their open palm against the beginnings of wind. Who believed that if this was done at the right moment they could deflect a storm into an adjacent sphere of the desert, towards another, less loved tribe 15 . Майкл Ондатже (р. 1943), «Английский пациент» Цюрих, 2001–2012 Моя секретарша Стелла – воплощение слегка мятежной юности и находчивости – оста- вила дверь между нашими кабинетами открытой. Увидев меня, она отвлеклась от компьютера и лукаво сообщила: – Тебе тут еще немножко работы подкинули. – Вот как? – Да, звонили кардиологи, у них новорожденный с тетрадой Фалло. Девочка, родилась вчера, нужно срочно оперировать. Я посмотрела твое расписание. Можно поставить ее на пят- ницу, как исключительный случай. И во внезапном приступе нежности она добавила: – Я видела ее родителей. Милейшие люди. Я постаралась их успокоить. Ты увидишь, они очень волнуются. Я стал руководителем отделения детской кардиохирургии в Цюрихе. Сбылось пророчество Марка Турины: в университете для этой специальности была создана новая кафедра, и ее заведующим стал я. Мне удалось собрать сплоченную и профессиональную команду. Единство группы важно и в повседневной жизни, но во время наших операций оно становится первостепенным, особенно когда операция ведется на краю пропасти. Каждый вносит свою лепту в успех общего дела. Тогда наша бригада похожа на камерный оркестр. Конечно, есть солист, который доминирует над ансамблем, но блеск исполнения зависит от виртуозности каждого артиста. Я обожаю моменты, когда рискованная операция проходит без перебоев, и только несколько слов, жестов, знаков задают общий ритм. Движения отточены, плавны, дополняют друг друга. Они синхронизируются с изменением ритма, складываются в систему и разворачиваются в безупречно четком хореографическом рисунке. Возникает нечто вроде волны, которая увлекает всех в своем движении. Я часто видел искорки удовлетворения в глазах коллег после особенно тонкой операции, когда сердце, на котором мы оставили след, снова билось свободно и сильно. Золотое правило этой ювелирной работы – эстетика и гармония всегда сопутствуют функциональности. То, что 15 «Было и другое племя (и не одно), люди которого протягивали руки ладонями вперед, отстраняя от себя ветер. Они верили: если это сделать в нужный момент, можно направить ветер в иную часть пустыни, к иному, менее благословенному племени, которое было в немилости…» – «Английский пациент». – Прим. авт. Р. Претр. «Там, где бьется сердце. Записки детского кардиохирурга» 33 прекрасно и гармонично, работает хорошо и долго – это и есть две основные составляющие прекрасной жизни. К ним мы и стремимся – и я, и моя команда. Стелла запустила программу на своем компьютере, которая содержала видеокадры уль- тразвуковой кардиограммы ребенка. Они показывали сильное сердце, но с крайне слабой цир- куляцией крови от сердца к легким. Их сообщение происходило в основном через артериаль- ный проток 16 . Это тяжелая форма тетрады Фалло, и для малышки – ее звали Катя – шел отсчет краткой «отсрочки». Ее жизнь зависела от кровотока в этом протоке, который запрограмми- рован на закрытие в ближайшие дни. Его закрытие прекратит кровоснабжение легких. Тогда в крови не будет достаточно кислорода, и Катя умрет от асфиксии. Предшествующие поколения были хорошо знакомы с этой зловещей развязкой. Я до сих пор помню, как бабушка, не без доли фатализма в голосе, рассказывала нам, как эта печальная судьба постигла одного из ее родственников: «У них родился мальчик, который прожил всего пять дней. Просто угас, как свечка, и никто не знал почему». Другие говорили о «маленьких ангелочках», которые возвращались на небо. Только много лет спустя загадка этих детей, кото- рые вот так «угасали» через несколько дней после того, как увидели свет, прояснилась для меня. Соединение сердца с легкими или с остальным организмом было неправильным, и изме- нение кровотока при рождении внезапно делало один из кругов кровообращения тупиковым, без питания – ситуация, не совместимая с жизнью. И здесь повторился бы такой же исход, если бы мы с помощью вливания мощного вазо- дилататора не помешали бы закрытию протока до нашей операции. В то время когда мы не располагали средствами обеспечить искусственное кровообращение, а значит, остановить сердце было невозможно, единственной помощью таким детям было создание знаменитого шунта Блелока, который увеличивает приток крови в легкие. Шунтирование спасло много жизней – и спасает до сих пор, но оно не исправляет сам порок, и эффект его действия исчезает через десять- двадцать лет. Только вмешательство внутри сердца, там, где находится аномалия, позволяет восстановить анатомию и физиологию, близкие к норме, и обеспечить хорошее качество жизни и ее продолжительность. Это внутрисердечное вмешательство стало возможным только с появлением аппарата искусственного кровообращения, примерно через двенадцать с половиной лет после впечатляющего прорыва в больнице Джона Хопкинса. Стелла организовала встречу с родителями Кати. Оба молодые. Это их первый ребенок. Радость от рождения смешивается с тревогой – их дочке, такой маленькой, уже нужна опера- ция. С помощью нескольких рисунков я изложил им проблему и планируемое вмешательство. К счастью, я работаю с органом, который легко описать и объяснить его работу. И тогда настал момент обсуждения операционных рисков – тот момент, который потряс обоих, заставив осознать, что возможен фатальный исход, момент рыданий. О, эти операционные риски! На заре эры кардиохирургии, в 1950-е – 1960-е годы, они составляли более 50 %. Многие пациенты, дети и взрослые, «умирали на столе» – так мы кратко называем смерть в операционной – или вскоре после операции. Сегодня, благодаря огромному прогрессу во всех 16 Артериальный проток соединяет аорту и легочную артерию во внутриутробный период. В это время он необходим, так как позволяет крови миновать еще не функционирующие, лишенные воздуха легкие. До рождения кислород поступает к эмбриону из легких матери, пройдя через плаценту. При рождении дыхательная функция резко переходит к легким ребенка, альвеолы которых внезапно раскрываются. Теперь проток становится бесполезным, и его стенки сужаются вплоть до закрытия, которое происходит через несколько дней. – Прим. авт. Р. Претр. «Там, где бьется сердце. Записки детского кардиохирурга» 34 областях, от диагностики до самого хирургического вмешательства через анестезию и реанимацию, доля неудачных операций в целом снизилась где-то до двух-трех процентов. Но хотя опасность и взята под контроль, она все же не уничтожена, и для тех, кого она коснулась, эти цифры, изначально небольшие и абстрактные, внезапно обретают заоблачный размер: с двух процентов они взмывают до ста. Мы постоянно сталкиваемся с пресловутой формулой «0 х ∞», когда риски стремятся к нулю, но последствия – смерть или осложнения на всю жизнь – к бесконечности. И, как в математической формуле, все возможно между двумя крайностями – между нулем и бесконечностью, между безграничной радостью и полным отчаянием. Этот гигантский разрыв отражается и в оценках, которые родители дают нам – хирургам. Среди них, с одной стороны, счастливцы – их много – которые возводят нас в ранг героев, с другой – несколько разочарованных, которые, поскольку так сложились обстоятельства, ненавидят нас, считая палачами. Катю прооперировали на четвертый день ее жизни. Сокращенно Д-4. Грудина рассечена и раздвинута. Маленькое сердечко очень живое – «выжимает 120» 17 , как и положено сразу после рождения, пока пульс не замедлился, приспособившись к новым условиям кровообра- щения. На такой скорости его сокращения кажутся еще проворнее и изящнее. Легочная арте- рия была едва развита, она выглядела волокнистым канатиком, выходящим из правого желу- дочка. Аппарат системы искусственного кровообращения включен. Он работал спокойно, сердце можно останавливать. Мы рассекли недоразвитую артерию по всей длине. Легочный клапан, расположенный в ее основании, показал две частично сросшиеся створки. Мы осто- рожно разделили их тонким лезвием. Затем мы вырезали лоскут, наподобие заплатки для шины, из перикарда – мембраны, которая окутывает сердце – и пришили по краям разреза, чтобы придать легочной артерии нормальный диаметр. Теперь, когда соединение между сердцем и легкими установлено, мы должны еще испра- вить другую аномалию: сообщение, «дыра» между желудочками должно быть закрыто. Мы доберемся до него через правое предсердие, вздутие, которое накапливает кровь, идущую из обеих полых вен, и обеспечивает, таким образом, быстрое и эффективное напол- нение желудочка. Через него мы действительно войдем в сердце. Приблизиться к сердцу, дотронуться до него – долгое время это считалось актом кощунства, профанацией из-за сакрального значения, которое приобрел этот орган: он стал вместилищем души, самой сутью бытия. И если сегодня наши вмешательства не имеют такой коннотации, в них, несмотря ни на что, сохраняется что-то фантастическое. Я помню, как впервые взглянул на сердце изнутри. Едва предсердие было рассечено, как воздух устремлялся в сердечные полости. Свет налобной лампы вторгался в разрез и раскрывал их строение. Первым показывался трехстворчатый клапан, который препятствует оттоку крови во время сердечного сокращения. У него три створки, края которых прикреплены сухожильными хордами к коническим мускульным вздутиям. Каждая из них походила на половинку парашюта. В расправленном виде они превращались в подобие корабельного паруса, наполняющегося ветром. Створки были тонкими, как крылья бабочек, с такой же текстурой, а хорды – не толще 17 Сто двадцать ударов в минуту. – Прим. авт. Р. Претр. «Там, где бьется сердце. Записки детского кардиохирурга» 35 паутинок. Но они были и такими же прочными благодаря равномерному распределению и усилению другими волокнами по бокам. За клапаном открылся правый желудочек. Он выглядел – в пропорции – просторной пещерой с довольно гладким основанием, окруженной стенами и увенчанной крышей, и все это оправлено в мускульные трабекулы. Они действуют как ванты – соединяют и усиливают каждую часть желудочка, обеспечивают его геометрию. Возникающее переплетение многочисленных арок и готических сводов напоминало мне гравюры Пиранези: создается впечатление прочной структуры, несмотря на то, что ее составные элементы на вид тонкие и даже хрупкие. В свете лампы они окрашивались в теплые цвета, от оттенка слоновой кости у клапанных створок до желто-коричневого у миокарда. Когда эта многоцветная архитектура оказалась на свету, я подумал о спелеологах, которые видят в свете налобного фонаря кристаллы скальной породы, отбрасывающие восхитительные отблески там, куда еще никогда не проникал ни один луч света, и окидывают взглядом красоту, не предназначенную для глаз. Мы рассекли предсердие на несколько сантиметров. Аккуратно отвели в сторону трех- створчатый клапан и его многочисленные хорды. Прямо позади него открылся дефект пере- городки. Мы выкроили вторую «заплату» по форме отверстия и пришили по краям. Теперь перегородка между двумя половинами сердца закрыта, в ней нет брешей. Разрез предсердия зашит тонкой нитью. Перед тем как стянуть швы, воздух, попавший в полости сердца, откачи- вается. Затем мы сняли зажим с аорты. Возобновление сокращений сердца. Восстановление крово- обращения. Остановка аппа- рата. Закрытие грудной клетки через три часа после первого разреза. Операция закончена. Эта операция не представляла для нас особых трудностей, если не считать, что она была сделана новорожденному. Для родителей Кати это была совсем другая история. Потому что это их собственная история: речь шла об их дочери, единственной и неповторимой, настолько исключительной, что для нее они пожертвовали бы всем на свете, легли бы вместо нее к нам на операционный стол, поменялись бы с ней сердцами, если бы это было возможно. Они расстались с малышкой рано утром, когда проводили маленькую кроватку в операционную, и двери нашей крепости закрылись за ней. И началось долгое тревожное ожидание, продлившееся все эти три часа. Ожидание, когда они уже ничего не могли, ничего не видели. Единственной их надеждой было встретить дочку на выходе из этого длинного туннеля живой и, если возможно, здоровой. Я позвонил им. Я знал, что с того момента, как за одной маленькой кроваткой закрылись двери операционной, их собственное сердце словно остановилось, замерло в ожидании этого звонка, чтобы забиться снова. Чтобы освободиться. Трубку сняли после второго гудка. – Мы только что закончили операцию. Все прошло хорошо. Очень короткий диалог, потому что мне нечего рассказывать, когда все прошло так, как и было предусмотрено. Несколько вопросов о возможности посещений и, наконец – то, что говорят всегда: – Спасибо, доктор. Мы всю жизнь будем вам благодарны. Р. Претр. «Там, где бьется сердце. Записки детского кардиохирурга» 36 Это слова, которые я слышал чаще всего в конце таких звонков – иногда вперемешку со слезами облегчения. Конечно, спасена еще одна жизнь. Без нас эта девочка угасла бы всего через несколько дней, как во времена наших бабушек и дедушек. Я прооперировал столько «Фалло», что головокружение, охватывавшее меня вначале, овладевает мной уже не так сильно. Привыкание, ужасное привыкание! И все же чудо никуда не делось. Давным-давно моя первая операция наполнила меня счастьем и особенным ощущением своей чрезвычайно важной роли. Ребенка привезли из Африки. В который раз его доставили почти что слишком поздно. Его кожа, глубоко синюшная, и глаза потускнели. Судорожный кашель вызывал удушье – тревожный знак того, что он уже вышел на финишную прямую. Я остановил его сердце и изготовил недостающий проход к легким. Каждый стежок был исполнен с тщательностью и точностью часового мастера. На ровные швы было приятно смотреть. Как и на начало работы освобожденного сердца. Оно принялось сокращаться без всякого напряжения. Это сердце, столько страдавшее раньше, билось теперь с удвоенной мощностью. Обретя силу, насытившись кислородом, кровь и весь организм сразу как бы озарились сиянием. Кроме удовлетворения тем, что я все больше становлюсь хирургом сердца, я радовался осознанию, что подарил ребенку целую жизнь – от одного только слова «целый» у меня кружилась голова. Что изменил ход течения – течения жизни. И этот эпохальный поворот не был только теоретическим. Его подтверждали наши исследования и измерения, а еще он был виден, черт возьми, виден! Эта жизнь, прогноз которой не превышал нескольких недель, вдруг устремлялась по пути, предел которого не был виден – так далеко он отодвинулся. У меня было впечатление, что я передвинул границы судьбы. Сегодняшняя наша операция, каким бы подвигом она ни выглядела для девочки и ее родителей, не вызвала у нас такого сильного волнения, как раньше. Потому что ход операции, ее западни, тупики и опасные места были нам теперь хорошо известны. Потому что в каждый момент мы делали Природу своей союзницей. В конечном счете, именно она обеспечивает успех наших операций. Она заращивает наши швы, она дает жизнь структурам, которые мы сместили, сдвинули, а иногда переставили; именно она ассимилирует инородный материал, вживленный для того, чтобы направить кровоток по-иному. Природа доброжелательна до тех пор, пока мы ее уважаем, пока мы не противостоим ее принципам. Уважение это, иногда с оттенком тревоги, продиктовано обычным здравым смыслом. Но, может быть, для меня оно идет – я имею слабость в это верить – от моих крестьянских кор- ней. Ведь во времена моего детства мы действительно ощущали Природу совсем близко. Так близко, что, казалось, она управляет нашей жизнью. И потому, кроме огромной благодарности, мы испытывали в ее адрес некий страх, что-то скорее религиозного порядка, так как знали, что в любой момент она может взбунтоваться и напомнить нам о нашей ничтожности. Столь резкий поворот этой судьбы напомнил мне одно поразительное озарение из детства, которое произошло на уроке географии. Учитель, сознательно добавив театральности, объяснял нам, что в горной цепи Юра есть хребет, который делит небесные воды между притоками Рейна и Роны. Он расписывал нам драму этих капелек воды: грозовым вечером молния и ветер бросают их из стороны в сторону, и капельки падают по разные стороны Р. Претр. «Там, где бьется сердце. Записки детского кардиохирурга» 37 горного хребта – одни стекают на север, другие – на юг. «Они были друг к другу так близко, а теперь так далеко!» – восклицал он, сверкая глазами. И тогда я представлял себе, как эти капельки, которым было суждено попасть в ледяную воду, под порывами ветра вдруг меняли свое направление и падали с другой стороны хребта, чтобы течь к более солнечному будущему. Моя операция напомнила мне эти порывы ветра, которые в точно рассчитанный момент радикально меняют судьбу некоторых водяных капель. Нам, вызывающим ветер, самыми прекрасными порывами кажутся самые первые, опьяняющие нас восторгом, затем – те, что меняют совсем неправильный курс капелек, когда те уже низко (действовать надо срочно) и очень далеко ушли от вершины (сложный порок), а может быть, их еще и подгоняет встречный ветер – когда внешние силы сплотились против нас. Наше обычное дуновение на этот мелкий дождик позволяет направить много воды на склон жизни. Изредка капелька, которой было назначено попасть на этот склон, а мы хотели еще дальше увести ее от вершины хребта, чтобы она спокойно и радостно текла в свою долину, внезапно оказывается по другую сторону из-за турбулентности в наших воздушных потоках. Очень больно от таких порывов ветра – неверно направленных, недостаточно проконтролированных. Очень мучительно думать об этих капельках, жертвах нашей неловкости и наших ошибок. От них остается сожаление, а иногда и шрамы на всю жизнь. Сейчас наш порыв ветра был нацелен на капельку, летевшую еще высоко в небе, на достаточном удалении от вершины хребта. Наше дыхание, вовремя направившее ее к нужному склону, конечно, потребовало серьезных усилий, но не борьбы до изнеможения. Благодаря ему капелька теперь храбро стремилась в другую долину. В долину жизни. |