3.Репр сист Фетоплац 4 ОП и ОМП. Репродуктивная система женщины (РС) План
 Скачать 1.87 Mb.
|
|
Репродуктивная система женщины. Периоды развития и регуляция. Оплодотворение, развитие беременности. Фето-плацентарный комплекс. ФГБОУ ВО УГМУ кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ПП и ПФ Репродуктивная система женщины (РС) План 1. Закладка органов и систем РС 2. Функционирование РС 3. Принципы организации системы регуляции репродуктивной функции 4. Менструальный цикл 5. Особенности РС в различный возрастной период 6. Оплодотворение 7. Формирование хориона и плаценты 8. Структуры ФПК О б р а з о в а н и е я и ч н и к а • 3-4 нед.: закладка гонад в половой складке в первичной почке, происходящей из клеток целомического эпителия, мезонефроса и мезенхимальных клеток • 5-6 нед.: образование половых клеток (гоноцитов) в половой складке - при Y хром. в центре гонады, при Х хром. по периферии. • 12-20 нед.: активное размножение ооцитов. • 20-25 нед.: дифференцировка и формирование фолликулов, повышение чувствительности к гонадотропинам, секреция эстрогенов Формирование женских половых органов Срок берем. Стадии генеза гениталий 4-6-я Возникновение мюллеровых протоков из урогенитальной складки. 8-я Рост мюллеровых протоков в медиальном и каудальном направлениях 9-10-я Слияние левого и правого протоков 11-12-я Слияние протоков с урогенитальным синусом 14-16-я Формирование матки и труб 20-я Окончание формирования влагалища, перфорация гимена Формирование женских половых органов •Определяющим в формировании гонад является половая хромосома, но формирование мужских или женских половых органов происходит под влиянием семенников и тестостерона самого плода. При их отсутствии или гибели гонад (дисгенезия) половые органы развиваются по женскому (индифферентному) типу. •Избыток тестостерона во время беременности плодом женского пола может привести к вирилизации органов плода (увеличение клитора, сохранения передней стенки урогенитального синуса). •У плода мужского пола мюллеровы протоки рассасываются к 12 неделям. Становление репродуктивной системы (РС) До пубертата (период полового покоя до 8 лет): • монотонная продукция гонадотропинрилизинг факторов гипоталамусом, • незначительная продукция андрогенов надпочечниками и яичниками, • ароматизация андрогенов до слабых эстрогенов, • даже низкий уровень эстрогенов тормозит центр регуляции репродуктивной системы в силу ее высокой чувствительности. Становление РС Генетическая программа + андрогены надпочечников (скачок роста у ребенка и начало пубертата) Растормаживание РС (8-9 лет) Ритмичная выработка ГнРГ в гипоталамусе (10-11 лет) Цирхоральный ритм ЛГ и ФСГ в гипофизе (11-12 лет) ФСГ достаточно для роста фолликула - менархе (12-13 лет) ЛГ достаточно для овуляции. Овуляция еще не в каждом цикле. К 16-17 годам большинство циклов овуляторные. Последовательность процессов полового созревания • Скачок роста (10-11 лет) • Увеличение молочных желез (11 лет-12)- телархе • Рост волос на лобке (11-12 лет)- адренархе • Первая менструация (12,5-13 лет)- менархе • Первый год - становление регулярного менструального цикла, могут быть задержки менструации • Репродуктивный период женщины до 45 лет (индивидуально) • Пременопаузальный 45-55 лет • Менопауза – ставится ретроспективно при отсутствии менструации в течение 12 мес. • Постменопауза – от менопаузы до конца жизни Принципы организации системы регуляции репродуктивной функции (СРРФ) Репродуктивная система Репродуктивн ы е орган ы Внерепродуктивные органы центральные Матка, влагалище Яичники Гонадотроф ы аденогипофиза Аркуатн ы е ядра гипоталамуса Кора головного мозга Внерепродуктивные органы периферические: печень, кости, мочевой пузырь и уретра, кожа, волосяные фолликулы Функциональная структура РС Кора головного мозга; Экстрагипоталамические структуры; Нейротрансмиттеры (опиоидные пептиды, эндорфины, энкефалины, дофамин, серотонин, норадреналин) Гипоталамус (нейроциты, секретирующие ГНРГ, окситоцин), Срединное возвышение – первичные портальные капилляры, где происходит высвобождение РГ и моноаминов Гипофиз (передняя доля) АКТГ ТТГ ПРЛ ЛГ ФСГ Функциональная структура РС Гипофиз Органы мишени Прогестерон Эстроген ы Надпочечник Щитовидная жел. Яичник Релаксин Андрогены Ингибин АКТГ ТТГ ФСГ ЛГ Функциональная структура РС Молочные железы Матка Влагалище Репродуктивные органы мишени Внегонадные регуляторы Ферментные системы печени: сульфатирование гормонов, элиминация. Синтез глобуллинов, связывающих половые стероид (ГСПС) Жировая ткань: Ароматизация андрогенов до эстрогенов Взаимодействие звеньев репродуктивной системы «Длинная» петля — воздействие через рецепторы гипоталамо-гипофизарной системы на выработку половых гормонов. «Короткая» петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом. «Ультракороткая» петля — связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрическими стимулами. Маточный цикл десквамация пролиферация секреция • Менструальный цикл — циклически повторяющиеся изменения в звеньях репродуктивной системы, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей — менструация. • Первая (фолликулиновая) фаза цикла определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки - овуляция. • Вторая (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела и синтезом прогестерона. Параметры менструального цикла Параметры Описательные термины Показатели Интервал между менструациями (дни) Короткий (антепонирующий) < 24 (> 4 эпизодов за 90 дней) Нормальный (нормопонирующий) 24-38 Длинный (постпонирующий) > 38 (1-2 эпизода за 90 дней) Продолжительность менструального кровотечения (дни) Длительная > 7 Нормальная 3-7 Короткая < 3 Ежемесячная менструальная кровопотеря (мл) Обильная > 80 Нормальная 5-80 Скудная < 5 Оплодотворение Оплодотворение Оплодотворение Путь яйцеклетки из яичника в маточную трубу Пре-эмбриональная стадия Ovary Ovum Оплодотворение Овуляция 30-36 ч 3-4 день 5-6день 2 cells 4 cells 8 cells Морула Бластоциста Имплантация эмбриона hCG day 7 2-кл. стадия Морула Бластоциста Имплантация бластоцисты Эндометрий Период имплантации Трофобласт Развитие эмбриона Кровеносные сосуды К моменту имплантации эндометрий находится в секреторной фазе: железы заполнены секретом с большим количеством гликогена, липидов, микроэлементов, ферментов и их ингибиторов. Трансформация эндометрия и созревание бластоцисты должно быть синхронным Отторжение… Трофобласт Развитие эмбриона Кровеносные сосуды Процесс имплантации продолжается 2 дня. Кроме изменений эпителия и стромы эндометрия, происходят изменения гемодинамики: спиральные артерии распрямляются и расширяются, образуются синусоиды – возникает «окно имплантации». Под влиянием Э и П эндометрий претерпевает децидуальные изменения Период имплантации Период плацентации – до 12-й недели беременности На 2-й неделе: • наружный слой трофобласта превращается в синцитиотрофобласт, который активно внедряется в децидуальную оболочку • Внутренний слой сохраняет клеточное строение и образует цитотрофобласт (слой Лангханса) Период плацентации – до 12-й недели беременности К 9 дню: • Синцитиотрофобласт образует первичные ворсины, покрывающие всю поверхность бластоцисты • В цитотрофобласте формируются лакуны за счет разрушения синусоидов сосудистой сети матки Первая волна инвазии трофобласта К 13-14 дню: • образуются вторичные ворсины за счет врастания в первичные соединительной ткани • Состоят и 2-х слоев: цитотрофобласта и синцитиотрофобласта К 20-21 дню • Формируются третичные ворсины за счет васкуляризации ворсин • Сосуды образуются из ангиобластов зародыша и из пупочных сосудов, растущих из аллантоиса Формирование хориона • Васкуляризация ворсин хориона – важнейший период в жизни зародыша на 3- 6 неделе, так как в этот момент обеспечивается оптимальный уровень газообмена и обеспечения плодного яйца питательными веществами • Вследствие нарушения этих процессов плод гибнет на ранних сроках гестации Формирование хориона • На ранних стадиях ворсины равномерно покрывают всю поверхность плодного яйца • С 5-6 недели часть ворсин атрофируется - гладкий хорион • Ворсины, расположенные вблизи базальной части децидуальной оболочки, растут пышно – ворсистый хорион Формирование хориона Гладкий хорион Decidua basalis Ворсистый хорион Плацента человека относится к гемохориальному типу К концу 6-й недели: • ворсины цитотрофобласта врастают в стенку сосудов децидуальной оболочки • вскрывается просвет спиральных артерий • Материнская кровь изливается между ворсинами • Образуется межворсинчатое пространство • Кровь матери непосредственно контактирует с хорионом С 15-16 дня материнская кровь начинает циркулировать в межворсинчатом пространстве 22 день П м Плацента человека относится к гемохориальному типу • Кровь в межворсинчатые пространства поступает из спиральных артерий (СА) (терминальных ветвей маточных артерий), их всего 150-200 Гестационные изменения СА: • Дегенерация мышечных и эластических волокон стенки • Снижение чувствительности к сосудосуживающим воздействиям • Увеличение диаметра в 10-30 раз Как следствие – снижение периферического сосудистого сопротивления Вторая волна инвазии трофобласта К 13-14 неделе: • Инвазия ворсин завершается • В межворсинчатом пространстве устанавливается стабильное кровообращение Формирование плаценты • Спиральные артерии становятся нечувствительны к адренергической стимуляции и способности к вазоконстрикции, что обеспечивает эффективное кровоснабжение плода и уменьшает периферическую резистентность сосудов и приводит к снижению АД матери • Плацента окончательно формируется к 16 неделям беременности Формирование плаценты • Основная структурная единица – кателедон – зрелая разветвленная ворсина Рост плаценты • Рост плацентарной ткани – до 32-х недель • Формируется 10-12 больших кателедонов, 40-50 малых и средних, 130-150 рудиментарных • Кателедоны разделятся септами, исходящими из базальной пластинки Инволюция плаценты • После 32-х недель роста новых элементов нет, развивается гипертрофия уже сформировавшихся • В конце беременности – «старение» плаценты: выпадение фибрина в межворсинчатых пространствах, откладывающегося на поверхности ворсин, часть ворсин выключается из кровотока, истончается плацентарная мембрана. Утолщаются стенки сосудов, откладываются соли кальция. Плацента в конце беременности После родов плацента – «лепешка» багрового цвета с дольчатой структурой • Масса 300-500 г • Диаметр 15-18 см • Толщина 2-3 см Строение плаценты 2 вида ворсин: • Свободные (терминальные) погружены в межворсинчатое пространство, скорость кровообращения в котром 500-700 мл/мин • Закрепляющие ворсины (якорные) – фиксируют плаценту к стенке матки Строение зрелой ворсины • Синцитий ( без четкого клеточного строения) • Цитотрофобласт (его остатки) • Строма ворсины • Эндотелий капилляра, в просвете которого определяются элементы крови плода Структуры ФПК, происходящие из эмбриобласта. Желточный мешок. • ЖМ формируется из эндобластического пузырька на 15-16 день внутриутробного развития. Обеспечивает жизнедеятельность плода • С 18-19 дня – очаги эритропоэза • 24-25 день – продукция белков ( альфафетопотеин, альфа2микроглобулин, трансферрин) – «первичная печень» • 28-29 день –источник первичных половых клеток • К 12 неделе – прекращает свою функцию Желточный мешок Желточный мешок Структуры ФПК, происходящие из эмбриобласта. Амнион, амниотическая жидкость • Амниотическая полость формируется из эндобластического пузырька на 15-16 день внутриутробного развития. • К 12 неделе амнион сливается с хорионом • В начале беременности АЖ – фильтрат плазмы и секрет амниотического эпителия • Позднее – продукт жизнедеятельности плода (например, 600-800 мл мочи в стуки) • Объем АЖ постепенно увеличивается: 10 нед – 30 мл, 18 нед. – 400 мл, 37 нед. – 1000 мл • АЖ в конце беременности мутновато-белого цвета ( за счет наличия элементов кожи плода, капелек жира) Структуры ФПК, происходящие из эмбриобласта. Амнион, амниотическая жидкость • АЖ – раствор коллоидов • АЖ содержит кислород и углекислый газ, белки, липиды, углеводы, гормоны, ферменты, факторы роста, цитокины и др. • Фосфолипиды ( соотношение лецитин/сфингомиелин = 2/1 к концу беременности, как показатель зрелости легких плода) • Альфа-фетопротеин – показатель наличия аномалий развития плода. Структуры ФПК, происходящие из эмбриобласта. Амнион, амниотическая жидкость • Обмен АЖ в 1-2-м триместре – за счет кожи плода, в 3-м триместре – за счет легких • В течение 1 часа обменивается 500 мл АЖ • Полный обмен АЖ – за 3 часа • АЖ защищает плод механически, предотвращает пережатие пуповины Структуры ФПК, происходящие из эмбриобласта. Пуповина • На 15-17 сутки возникает от желточного мешка эпителиальный вырост – аллантоис • Содержит фетальные сосуды растет вглубь амниотической ножки – будущей пуповины • В начале беременности 2 вены и 2 артерии • Позднее вены сливаются в один сосуд, в пуповине остается 2 артерии и 1 вена, сосуды извилистые Структуры ФПК, происходящие из эмбриобласта. Пуповина • По вене течет артериальная кровь от плаценты к плоду • По артериям – венозная кровь от плода к плаценте • Пуповина имеет спиралевидную форму • Сосуды окружены студенистой массой – вартоновым студнем, обеспечивающим защитную и трофическую функцию для сосудов • Вдоль сосудов проходят нервные окончания Структуры ФПК, происходящие из эмбриобласта. Пуповина • Прикрепление пуповины чаще центральное, реже –эксцентричное, еще реже – оболочечное • Длина 50 см, толщина 1 см • Плацента с оболочками и пуповиной - послед Материнская часть плаценты Плодовая часть плаценты Пуповина Физиология плаценты: барьерная/транспортная функция • Механизмы транспорта через плаценту: ультрафильтрация, • простая и облегченная диффузия, • активный транспорт, • пиноцитоз, • трансформация веществ в ворсинах хориона Регулирует двухсторонний транспорт веществ «мать – плод» Проницаемость увеличивается до 32-35 недели, затем снижается Физиология плаценты: дыхательная функция • Морфологический субстрат: синцитио- и цитотрофобласт, слой мезенхимальных клеток (строма ворсин), эндотелий сосудов • Механизм газообмена: простая диффузия • В утилизации двуокиси углерода особая роль принадлежит АЖ Физиология плаценты: трофическая функция Белковый обмен • Транспорт через плаценту • Дезаминирование и переаминирование аминокислот • Синтез белков из других предшественников Липидный обмен • Ферментативное расщепление в плаценте • Поступление плоду в виде триглицеридов и жирных кислот Физиология плаценты: трофическая функция Углеводный обмен • Транспорт через плаценту путем облегченной диффузии • Концентрация в крови плода выше, чем у матери Водно-электролитный обмен • Вода – путем простой диффузии • Электролиты – диффузия через плаценту и параплацентарно через АЖ • Калий, натрий, хлориды: мать-плод, плод- мать • Кальций, фосфор, железо могут накапливаться в плаценте Физиология плаценты: трофическая функция Ферментативный обмен • В плаценте содержатся дыхательные ферменты (оксидаза, каталаза, дегидрогеназ и др.) • Ферменты, регулирующие углеводный обмен (амилаза, лактаза, карбоксилаза и др.) • Ферменты, регулирующие белковый обмен • Специфические ферменты: термостабильная щелочная фосфатаза,окситоциназа Физиология плаценты: эндокринная функция Материнские гормоны – избирательная проницаемость • Сложные белковые (СТГ, АКТГ) не проходят • Инсулин не проходит из-за большой молекулярной массы • Стероидные гормоны (Эстрогены, андрогены, глюкокортикоиды и др.) проникают через плаценту Физиология плаценты: эндокринная функция Синтез плацентарных гормонов • Плацентарный лактоген поступает в кровоток матери, участвует в липидном и углеводном обмене, к плоду практически не поступает. Продукция увеличивается по мере роста плаценты • Хорионический гонадотропин обнаруживается в ранних сроках, максимум – в 8-9 недель. Регулирует функцию желтого тела в ранние сроки гестации, во 2-й половине – синтез Э в плаценте • Пролактин – регулирует образование сурфактанта в легких плода Физиология плаценты: эндокринная функция Синтез плацентарных гормонов • Эстрогены – увеличиваются по мере роста беременности. Важны для инициации родовой деятельности. Эстриол (90% всех Э) – показатель функции плаценты и состояния плода • Прогестерон (вместо желтого тела) нарастает по мере роста беременности, поступает, в основном, в кровоток матери • Кортизол – показатель функции плаценты и состояния плода • Тестостерон, тироксин, трийодтиронинн, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин Физиология плаценты: иммунная функция • Создает барьер между генетически чужеродными организмами матери и плода • Проницаема для иммуноглобулинов G, • Иммуноглобулины М не проходят ввиду высокой молекулярной массы Диагностика функции плаценты На этапе беременности и в родах: • Исследование уровня гормонов (эстриол, прогестерон, плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин) • Исследование трофобластического глобулина (ТБГ) • Исследование термостабильной ЩФ • УЗИ плаценты • Допплерометрия плацентарного кровотока • МРТ плаценты • Косвенная оценка по состоянию плода ВОПРОСЫ? |