Клиническая станция на высшую категорию,
для врачей анестезиологов и реаниматологов
Клиническая ситуационная задача № 3
Вызов реаниматолога в приемное отделение районной больницы. Больной В. 50 лет доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи. Из анамнеза, в течениепоследних 10 лет страдает артериальной гипертензией с периодическими кризами. Много курит,назначенные гипотензивные препараты принимает не регулярно. Со слов родственников, 40 минут назад после умеренной физической нагрузки внезапно стал предъявлять жалобы на сердцебиение, шум в ушах, слабость, загрудинныеболи давящего характера, не купируемые приемом нитроглицерина.
Объективно: сознание спутанное, кожные покровы бледные, выраженные нарушения микроциркуляции; конечности холодные, влажные. Пульс 120 ударов в 1 минуту, нитевидный слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст., ЧДД 22 в 1 минуту, аускультативно в легких дыхание с везикулярное ослабленное в нижних отделах. На ЭКГ отмечается подъем ST вIII,AVF отведениях, величина зубца Q 1/5 величины зубца R.(В предварительном диагнозе выставлена патология не Q инфаркт для установки данного диагноза необходимо наличие описания зубца Q)
Задания:
Ваш предварительный диагноз (основной и осложнения, связанные с ним; определить топическую локализацию изменений в миокарде).
Перечислите необходимые диагностические, тактические и лечебные мероприятия на данном этапе.
Укажите дальнейшую тактику ведения больного.
Клиническая станция на высшую категорию,
для врачей анестезиологов и реаниматологов
Клиническая ситуационная задача № 3 «Оказание экстренной медицинской помощипри кардиогенном шоке»
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
(врачи анестезиологи - реаниматологи, претендующие на высшую квалификационную категорию)
|
Шаги
|
Алгоритм действия
|
1
|
Оценка общего состояние пациента и постановка предварительного диагноза
|
1. Оценка состояние сознания (оглушённое состояние, потеря сознания).
2. Оценка состояния кожных покровов (бледные, имеются нарушения микроциркуляции)
3. Оценка пульса (нитевидный), измерение частоты сердечных сокращений (тахикардия), артериального давления (снижение артериального систолического давления до 80мм рт.ст.; и до 90 мм рт ст у больных страдающих артериальной гипертензией– признак кардиогенного шока).
4. Определение патогенетических механизмов (боль, снижение АД, увеличение продукции катехоламинов, генерализованный артериолоспазм, увеличение общего периферического сопротивления, централизация кровообращения, увеличение ОЦК в МКК, развитие острой левожелудочковой недостаточности)
5. Выставлен предварительный диагноз: ИБС. Острый не-Q-волновой инфаркт миокарда, с локализациейнанижней стенке(Острый коронарный синдром).(Рефлекторный)Кардиогенный шок 2 степени.
|
|
Тактические мероприятия
|
2
|
Обеспечить неинвазивный и инвазивный мониторинг
|
АД, PS, ЦВД, SpO2, ЭКГ, почасовой диурез
|
3
|
Придать пациенту горизонтальное положение
|
положение Тренделенбурга (с приподнятым на 15-20 градусов ножным концом)
|
4
|
Обеспечение доступа кислорода
|
Снять стесняющую одежду, обеспечить подачуувлажненного кислорода
|
5
|
Обеспечение доступа к венозному руслу
|
Катетеризация периферической и/или центральной вены
|
|
Лечебные мероприятия
|
6
|
Купирование болевого синдрома и проведение ТЛТ
|
Введение 1 % раствора морфина гидрохлорида (1мл + 19 мл натрия хлорид 0,9% медленно).
При отсутствии противопоказаний незамедлительное введение тромболитических препаратов(актилизе 100 мг по схеме: 15 мг болюсно,затем 50мг(0,75 мг/кг) в течение 30 минут,и 35мг(0,5 мг/кг) в течение следующего часа)
|
7
|
Нормализацияритма сердца в случае его нарушения
|
Антиаритмические препараты
|
|
|
8
|
Усиление инотропной функции миокарда
|
При АД 90 мм рт ст – добутамин 2,5-15 мкг/кг/мин;
При АД 60-90 мм р.ст- допамин 10-15 мкг/кг/мин; При АД ниже 60 мм р.ст – норадреналин 8 -16 мкг/мин и допамин 5 - 15 мкг/кг/мин
|
9
|
Неспецифическая противошоковая терапия
|
Преднизолон 90 - 120 мг; гепарин в течении 8 часов под контролем АЧТВ, коррекция метаболического ацидоза, при необходимости перевод на ИВЛ
|
10
|
Оценил улучшение состояния и определил дальнейший маршрут больного
|
назвал критерии (больной в сознании, дыхание свободное, кожные покровы порозовели) измерил АД и ЧСС; вызов санавиации, транспортировка больного в центр ЧКВ для стентирования инфаркт зависимой артерии
|
|
|
|
Продолжительность прохождения клинической станции не более 10 минут
Максимальное количество мероприятий (манипуляций) – 10
Оценка знаний и навыков засчитывается при выполнении не менее 8 и более мероприятий (манипуляций).
Клиническая станция на высшую категорию,
для врачей анестезиологов и реаниматологов
Клиническая ситуационная задача № 3 «Оказание экстренной медицинской помощи при кардиогенном шоке»
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ (врач, претендующий на высшую квалификационную категорию)
Ф.И.О. претендента ____________________________
№
|
Перечень необходимых мероприятий (манипуляций)
|
Выполнено (+)
|
Не выполнено (-)
|
1
|
Оценил общее состояние пациента и выставил предварительный диагноз(ИБС. Острый не-Q-волновой инфаркт миокарда, с локализацией на нижней стенке. Кардиогенный шок 2 степени).
|
|
|
2
|
Перечислил тактические мероприятия -
Инвазивный и не инвазивный мониторинг (АД, ЦВД, PS, Sp О2, ЭКГ).
|
|
|
3
|
Придать пациенту горизонтальное положение
|
|
|
4
|
Обеспечить доступ кислорода
|
|
|
5
|
Перечислил лечебные мероприятия:
Купирование болевого синдрома (1 % р-р морфина гидрохлорида)
|
|
|
6
|
Проведение тромболизиса (актилизе)
|
7
|
Нормализация сердечного ритма при его нарушении– антиаритмические препараты
|
8
|
Усиление инотропной функции миокарда (дофамин, допамин)
|
9
|
Неспецифическая противошоковая терапия
(введение преднизолона, гепарина (под контролем АЧТВ), коррекция ацидоза)
|
10
|
Оценил улучшение состояния и определил дальнейший маршрут больного
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
Комментарии:_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результат прохождения оценки знаний и навыков (нужное подчеркнуть):
Выполнение от 8 и более мероприятий (манипуляций) - СДАНО
Выполнение от 1 до 8 мероприятий (манипуляций) - НЕ СДАНО
Дата___________
Ф.И.О., подпись экзаменатора______________________________________ |
Скачать 27.76 Kb.