ревматизм. Ревматические заболевания
 Скачать 32 Kb.
|
|
Ревматические заболевания – системные заболевания соединительной ткани вследствие иммунных нарушений (чаще р-ции ГЧЗТ и ГЧНТ). Этиология – полифакторная: наследственный фактор – HLA (определяют склонность, но не прямое наследование); микробный фактор; химические факторы – лекарственные препараты; физические факторы – инсоляция. Все эти факторы изменяют иммунный статус или антигенные свойства тканей (аутоиммунизация). Для всех РЗ хар-на общность патогенеза: иммунные нарушения, особенно снижение кол-ва Т-Лф-супрессоров, преобладание Т-Лф-хелперов, угнетение Т-звена (клеточного), преобладание В-звена (гуморального), аутоиммунизация (собственные ткани становятся антигенами) → в органах иммуногенеза – гиперплазия, плазматизация. Для всех РЗ хар-на общность морфологии (морфогенеза): 1 ст – мукоидное набухание; 2 ст – фибриноидные изменения; 3 ст – клеточные реакции; 4 ст – склероз. Первые 2 стадии – этапы дезорганизации соединительной ткани. Все стадии вместе составляют 1 обострение РЗ (атаку) с исходом в склероз. Клиническое течение всех РЗ хар-ся чередованием обострений и ремиссий – в рез-те прогрессирующий системный склероз СТ. При всех РЗ наиболее часто поражаются: суставы, сердце, почки. Для всех РЗ хар-ны диспротеинозы, поскольку происходит выработка Ig → белки откладываются в ткани; иногда развивается амилоидоз. К РЗ относятся: ревматизм, системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА), системная склеродермия (ССД), узелковый (нодозный) полиартериит (УП, первичный васкулит), дерматомиозит и др. Изучаем самые частые ревматические заболевания. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Lupus erythematosus Наиболее частое из РЗ, чаще развивается у молодых женщин (NB! эстрогены), встречаемость 450-500 случаев/ 1 млн, смертность – 5.8/ 1 млн, из них – 4.7 – женщины; реже болеют дети и пожилые, очень редко – мужчины. Этиология: наследственная предрасположенность (считают, что связана с генами HLA B 18, DR 2, 3); инфекции, особенно вирусы (повышение титра АТ к ДНК и РНК вирусам); лекарственные препараты; гиперинсоляция УФО; угнетение Т-супрессоров. Патогенез: уменьшение кол-ва Т-супрессоров и вообще Т-Лф, преобладание Т-хелперов, В-системы + аутоиммунные процессы (ДНК, реже РНК становятся аутоантигеном → выработка антиядерных антител → избыток антител, циркулирующих иммунных комплексов → повреждение тканей). Морфологические особенности СКВ: Ядерная патология: кариолизис (ядра бледнеют), кариорексис (распад на глыбки) → появление гематоксилиновых телец (продуктов распада ядер); поврежденные ядра захватывают макрофаги и циркулируют в крови (волчаночные (LE) клетки). Выраженность фибриноидных изменений, фибриноидного некроза, но фибриноид своеобразный: розоватый, с голубоватым оттенком, т.к. в нем обломки ядер, разрушенная ДНК. Выраженность клеточных реакций: резко выражена инфильтрация органов иммунокомпетентными клетками, иногда с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. В органах иммуногенеза: гиперплазия, плазматизация. В селезенке: феномен «луковичной шелухи» – вокруг артериол концентрическими слоями разрастается соединительная ткань. СКВ морфология Диагностическая триада: дерматит, артрит, полисерозит: Дерматит – поражение кожи: высыпания, эритема, васкулиты – иммунное воспаление; на лице – «бабочка»: высыпания на скуловых дугах, соединяющиеся на спинке носа (Рис. 1); атрофия придатков кожи → очаговое облысение (алопеция); Артриты – в 100% случаев – артралгии, артриты серозные без последующей деформации; Полисерозит – поражение всех серозных оболочек в 90% случаев, чаще серозное воспаление. А также висцеральная патология: Сердце: атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса (повреждение эндотелия → мелкие тромбы по всей поверхности створок клапанов (Рис. 2); миокардит (негнойный очаговый); перикардит без массивного выпота Легкие: макро – уплотнены, на разрезе – зеркальный блеск, тяжистость. сетчатость легечной ткани. Микро: диффузное утолщение межальвеолярных перегородок за счет фибриноидных изменений, клеточной инфильтрации, отложения на внутренней поверхности альвеол «гиалиновых мембран» (фибриноидного материала). Возможно поражение ЖКТ: васкулиты, язвенные процессы с развитием картины «острого живота», НО: лечение д.б. консервативным (увеличение доз цитостатиков, стероидных гормонов). Возможно поражение ЦНС: изменяется эмоциональный фон, психозы, васкулиты в ткани мозга, поражение нейронов – антинейрональные АТ. Прогноз СКВ определяется поражением почек: характерен ГН, классический иммунокомплексный, интра и экстракапиллярный. М.б. банальный и волчаночный. Особенности волчаночного нефрита: фибриноидный некроз капиллярных петель клубочков, в просвете капилляров – розовые гиалиновые тромбы; отложение ИК под эндотелием → резкое утолщение базальной мембраны → капилляры клубочков выглядят как «проволочные петли» (Рис. 3); м.б. экстракапиллярный компонент; выражен тубуло-интерстициальный компонент (дистрофия эпителия канальцев, воспалительные инфильтраты и склероз стромы). Поражение почек → ХПН – причина смерти. Рис. 3. серебрение. СКВ лечится, иногда успешно, НО вследствие тяжелого лечения происходит снижение иммунитета → присоединение ТВС, других инфекций, они же – часто причина смерти. Ревматоидный артрит. Общие сведения страдает 0.7% населения, чаще женщины. Этиология: наследственная предрасположенность (связывают с патологией генов HLA B28, DR4); инфекция (стрептококк группы В, вирусы); токсические воздействия (лекарственные препараты и др.). Патогенез: снижение Т-супрессоров → процессы аутоиммунизации: антигеном становится собственный IgG, против него вырабатываются АТ – IgM. Их соединение ведёт к образованию крупных иммунных комплексов – «ревматоидного фактора», который определяется в крови и суставной жидкости. Т.о., имеет место и антительный (повреждение IgG), и иммунокомплексный механизм повреждения тканей (ИК + С3-компонент комплемента → повреждение тканей). IgM могут вырабатывать и плазматические Кл, входящие в состав клеточных инфильтратов в органах и тканях. Начинается процесс с поражения мелких суставов кистей и стоп, затем коленные и др., иногда – все. Повреждение суставов развивается под действием иммунных механизмов → клеточная инфильтрация, фибриноидный некроз. РА морфология Различают 3 стадии течения РА: 1 стадия – экссудативное воспаление в суставе: серозный экссудат, клеточная инфильтрация синовиальной оболочки, фибриноидный некроз ворсин синовиальной оболочки, м.б. отрыв ворсин, петрификация ворсин; они могут свободно располагаться в полости сустава и видимы невооружённым глазом в виде «рисовых телец». 1 стадия может длиться несколько лет, затем 2 стадия – преобладание пролиферативного компонента воспаления: разрастание грануляционной ткани, которая наползает на суставной хрящ («паннус») и повреждает его; деструкция хряща развивается из-за макрофагов, содержащих коллагеназу, эластазу (эти ферменты м.б. в суставной жидкости). Постепенно грануляционная ткань созревает в рубцовую соединительную ткань: 3 стадия – фиброзно-костного анкилоза (неподвижность суставов): появляются остеобласты. М.б. обострение: альтеративный, экссудативный компоненты, вновь образование грануляционной ткани. Висцеральные (внесуставные) проявления РА: Васкулиты; в околосуставных тканях, во внутренних органах, легких, сердце и др. органах возникают очаги фибриноидного некроза, их окружают клетки (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги) – формируется ревматоидный узел: несколько см в диаметре, который через 3-5 мес. подвергается склерозированию: поражение кишечника (язва → перфорация → перитонит); почки: гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз; Сердце: эндокардиты, даже с недостаточностью клапанов, миокардит, перикардит. Причины смерти: висцеральные поражения, наслоение вторичной инфекции, пневмония, ТВС, ХПН. Главное: инвалидизация из-за обездвиживания суставов. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ частота – 2-9/ 1 млн населения. Этиология: наследственная предрасположенность (гены HLA B8, DR5); контакт с некоторыми химическими веществами (кремний, силикон, поливинил, органическими растворителями); вирусные инфекции (гепатита В, герпес, Эпштейна-Барра); наследственные особенности коллагена и ГАГ (считают, что они м.б. АГ, против которых вырабатываются АТ); описаны антиядерные АТ, как при СКВ. Патогенез: и антительный, и иммунокомплексный механизмы, избыточная выработка Ig – гипергаммаглобулинемия. Как правило, поражается кожа, НО описаны казуистические наблюдения без поражения кожи – только с висцеральными проявлениями В коже – 3 стадии морфологических изменений: 1 – плотного отека: вакуольная дистрофия эпителия, сглаженность сосочков, утолщение дермы, умеренные клеточные инфильтраты вокруг мелких сосудов и придатков кожи, мукоидное набухание, переходящее в фибриноид. 2 – стадия индурации (склероза): макро – чередование депигментации и гиперпигментации, выражен сосудистый рисунок, телеангиоэктазии на лице и на груди. Микро – нарастание дис- и атрофических изменений в эпидермисе, склероз сетчатого слоя дермы, редукция сосудистого русла со склерозом и облитерацией просвета сосудов, вокруг сосудов разрастание соединительной ткани по типу «луковичного склероза». 3 – стадия атрофии: характерное натяжение кожи, блеск её, амимичность лица, заостренность носа, кисетообразные втяжения вокруг рта → рот плохо открывается → нарушение питания. Кожа на пальцах натянута, блестит, не берется в складку – «муляжные пальцы», сгибательные контрактуры. Микро – атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы, атрофия придатков, резко выраженный склероз: Главная опасность – висцеральные проявления: Сердце: крупные тяжи соединительной ткани от фиброзного кольца клапанов врастают в желудочки → выраженный кардиосклероз – «склеродермическое сердце» → снижение сократительной способности миокарда; Легкие: поражаются преимущественно средняя и нижние доли – разрастание соединительной ткани – пневмосклероз; Почки – 2 типа изменений: бессимптомные изменения (поражение мелких сосудов почки, склеротические изменения в клубочках), иногда – типа мембранозного гломерулонефрита; склеротические изменения в строме, атрофия и клубочков, и канальцев – истинно склеродермическая почка. Поражение крупных междольковых артерий: спазм, разрастание интимы, эндартериит → некротический нефроз → почечная недостаточность; ЖКТ: характерно поражение нижней трети пищевода на границе пищевода и желудка – склеротические изменения → нарушение прохождения пищи. М.б. поражение и толстой кишки – симулирует опухолевый процесс. Больные нуждаются в тщательном обследовании, обязательно – ЭКГ. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ Их много, существуют разные классификации: Первичные системные васкулиты: Некротизирующие васкулиты: узелковый периартериит = нодозный полиартериит (современная терминология); Гранулематозные васкулиты: гранулематоз Вегенера (преимущественно дыхательные пути), эозинофильный васкулит; Васкулиты с поражением мелких сосудов: геморрагические васкулиты – пурпура Шенляйн-Геноха; Васкулиты с поражением крупных сосудов: б-нь Такаясу (аорто-артериит), б-нь Нортона – височный васкулит. Вторичные васкулиты: при СКВ, ССД, других ревматических заболеваниях. Нодозный полиартериит частота – 2-3/ 1 млн населения, чаще у мужчин. Этиология: вирусные инфекции (гепатит В, С); непереносимость лекарственных препаратов; введение вакцин, сывороток; возможно – наследственная предрасположенность. Патогенез: иммунокомплесные повреждения, гемореологические нарушения с развитием ДВС-синдрома. Морфология: поражаются преимущественно артерии мышечного типа мелкого и среднего калибра. В сосудах иммунокомплексное повреждение эндотелия, альтеративные изменения стенки (мукоидное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз), резко выраженная клеточная инфильтрация всех слоев стенки и периваскулярной ткани. Мощные инфильтраты вокруг сосудов можно прощупать через кожу как узелки – четкообразные утолщения. Поражаются сосуды различной локализации, разных органов: сердца, легких, головного мозга, почек, кишечника и др. Альтеративные изменения в интиме сочетаются с тромбозом (тромбоваскулит) → инфаркты различных органов, поэтому клиническая картина крайне полиморфна, больные лечатся у разных специалистов, т.к. изменения могут возникать последовательно. Часто развиваются аневризмы сосудов → их разрывы → кровотечения, кровоизлияния, в т.ч. в жизненно важные органы. Дерматомиозит Первичный встречается редко, часто вторичный на фоне злокачественных опухолей, когда опухолевые АГ вызывают нарушения иммунитета, вырабатываются противоопухолевые АТ, образуются ЦИК. Преимущественно болеют женщины. Проявляется симметричной слабостью проксимальных мышц и поражением кожи (лицо, тыл кистей и стоп, особенно над межфаланговыми суставами): появляются нечётко ограниченные шелушащиеся эритематозные бляшки; также гелиотропная эритема на верхних веках и разгибательной поверхности суставов: Морфология: изменения как в коже, так и в мышцах (преимущественно поперечнополосатых) – характерны дистрофические, некротические изменения мышечных волокон, разной степени выраженности клеточная инфильтрация, дезорганизация соединительной ткани: |