Ревматоидный артрит
Выполнили Зайцева М.И Клименко Д.Н. МФ 401
Ревматоидный артрит - это системное суставное заболевание, точная причина возникновения которого пока не выяснена. Заболевание носит аутоиммунный характер и, по мнению многих практикующих врачей и ревматологов, может приводить к преждевременной смертности.
Исследования о преждевременной смертности при ревматоидном артрите
Было проведено и проводится в настоящее время ряд исследований, в том числе и социологических, по фактам выявления ряда факторов, могущих служить поводом для преждевременной смертности пациентов. Были изучены все составляющие жизни пациентов, их социальное положение, образование, анамнез заболеваний самого больного и его кровных родственников. По фактам проведенных исследований уже сейчас имеются твердые выводы о том, что: ▪ Ревматоидный артрит является причиной преждевременной смертности; ▪ Правильное лечение и установление диагноза на ранних стадиях практически полностью исключают возможность преждевременной смертности у больных ревматоидным артритом. Таким образом, основными путями снижения преждевременной смертности при заболевании Ревматоидный артрит являются точные терапевтические назначения и своевременное обнаружение заболевания. Немаловажную роль играет и ведение пациентом здорового образа жизни, а так же исполнения всех медикаментозных предписаний.
Экономическая составляющая В структуре экономических затрат на заболевание принято выделять прямую, косвенную и нематериальную стоимость. Прямая стоимость включает в себя затраты на госпитализацию, диагностику, лечение; косвенная стоимость связана с экономическим ущербом от снижения занятости больного, его преждевременной смерти. Нематериальная стоимость болезни характеризует психосоциальную на грузку заболевания и снижение качества жизни больного, тем самым она с трудом поддается количественной оценке. Показано, что стоимость лечения РА приближается к таковой при ишемической болезни сердца. В некоторых исследованиях приводятся данные, что прямые затраты на больных РА в два раза выше, чем в сходной возрастной популяции без артрита. Кроме того, стоимость лечения сопутствующих заболеваний выше у больных РА, чем у пациентов без РА.
АНАЛИЗ СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ - Данное исследование выполнено на базе ГОБУЗ Великого Новгорода.
- Оценка рациональности затрат на лекарственную терапию у больных ревматоидным артритом разных стадий осуществлялась методом АВС и VEN- анализа.
- Критерием отбора в группы для VEN- анализа являлась принадлежность препаратов к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС) и наличие их в формуляре для лечения данного заболевания.
- Из сопутствующих заболеваний чаще встречались ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, остеопороз и др. Специалисты это объясняют изменениями гормонального фона пациентов.
- Увеличение среднего возраста пациента в зависимости от стадии может быть связано с несвоевременным обращением к врачу, периодическими ремиссиями заболевания.
Длительность нахождения в стационаре на ранней и развернутой стадии не отличалась и составляла 13 дней, а на поздней — в среднем 17, что связано с проводимой фармакотерапией основного заболевания, сопутствующего и осложнений. Стоимость лечения на поздней стадии выше, чем на ранней и развернутой за счет проводимой фармакотерапии, продолжительности пребывания в стационаре, осложнения течения сопутствующих заболеваний и увеличения стоимости затрат на их лечение. В результате анализа удалось определить, что 17 из 19 препаратов группы А (имеющие наиболее высокую ценовую категорию) являются необходимыми для лечения ревматоидного артрита. К группе В в основном относятся препараты для лечения основного и наиболее распространенных сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на течение основного заболевания - Длительность нахождения в стационаре на ранней и развернутой стадии не отличалась и составляла 13 дней, а на поздней — в среднем 17, что связано с проводимой фармакотерапией основного заболевания, сопутствующего и осложнений. Стоимость лечения на поздней стадии выше, чем на ранней и развернутой за счет проводимой фармакотерапии, продолжительности пребывания в стационаре, осложнения течения сопутствующих заболеваний и увеличения стоимости затрат на их лечение. В результате анализа удалось определить, что 17 из 19 препаратов группы А (имеющие наиболее высокую ценовую категорию) являются необходимыми для лечения ревматоидного артрита. К группе В в основном относятся препараты для лечения основного и наиболее распространенных сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на течение основного заболевания
Ревматоидный артрит. Лечение
- В последние годы принесло положительные результаты у пациентов с тяжелой формой диагностированного заболевания Ревматоидный артрит лечение цитостатическими препаратами, такими как Метотрексат, применяемый в случаях, когда остальная терапия не дает удовлетворительного эффекта. Основное лечение заболевания направлено на купирование болевого синдрома, снятия воспаления и профилактической терапии, направленной на поддержание ремиссии длительное время. При сильных нарушениях суставов проводится хирургическое вмешательство.
Препараты
- Лечение при ревматоидном артрите серьезно изменяет жизнь человека. Необходимо подстраиваться под новые привычки, регулярно выполнять гимнастику, менять свой рацион.
- Однако самые серьезные трудности связаны с подбором лекарственной терапии. При лечении ревматоидного артрита применяют различные группы средств, которые можно разделить на несколько категорий:
- 2. Базисная терапия ревматоидного артрита – включает применение цитостатиков. Раньше для этих целей также использовали препараты золота. Принимается постоянно и помогает избежать обострений и замедлить деструктивный процесс. 3. Биологическое лечение ревматоидного артрита – наиболее новые препараты, представляющие собой моноклональные антитела. Дорогостоящее, но эффективное лечение. Применяется при неэффективности базисных средств.
Симптоматические средства
- Описываемое нами заболевание носит системный характер и включает не только артрит, ревматоидный процесс может поражать и другие органы. В этом случае необходимы лекарства, снимающие воспаление.
- Симптоматические препараты при ревматоидном артрите преследуют сразу несколько целей. Эти препараты позволяют:
• Снизить активность воспалительного процесса. • Эффективно уменьшить боль и скованность в суставах. • Снять другие симптомы воспаления – отечность, покраснение, ограничение подвижности. • Купировать некоторые внесуставные проявления болезни – лихорадку, плеврит, перикардит.
- Симптоматические лекарства от ревматоидного артрита – это почти всегда нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Также для купирования симптомов на высоте воспаления можно применять глюкокортикостероиды, которые раньше относили к базисным препаратам.
- Важно помнить, что симптоматические средства не влияют на прогноз, не уменьшают темпов прогрессирования болезни и не снижают частоту обострений. Именно поэтому такие лекарства назначают только короткими курсами.
Нестероидные противовоспалительные средства
- НПВС – очень большая группа препаратов, которые относятся к различным химическим соединениям. Объединяются средства общим механизмом действия:
• Лекарства попадают в очаг воспаления и связываются с ферментом – циклооксигеназой. • Они блокируют это вещество и препятствуют его работе. • Из-за этого не синтезируются новые медиаторы воспаления. • Активность воспалительного процесса падает, симптомы исчезают.
- Все препараты из этой группы способны вызывать побочные эффекты, поэтому их применяют с большой осторожностью. К нежелательным лекарственным реакциям относятся:
- Поражение слизистой оболочки желудка с формированием язв.
2. Диспепсия, тошнота, рвота, диарея. 3. Угнетение различных ростков кроветворения. 4. Токсическое действие на почки и печень. 5. Поражение сердечно-сосудистой системы.
• Нимесулид • Мелоксикам • Целекоксиб • Эторикоксиб. Эти лекарства вызывают меньше побочных эффектов. Чтобы еще снизить их негативное влияние на желудок, применяют одновременно ингибиторы протонной помпы – омепразол, пантопразол, эзомепразол.
- Применять НПВС нельзя при наличии противопоказаний:
- 1. Гиперчувствительность к компонентам средства. 2. Аспириновая астма и другие формы аллергии на нестероидные препараты. 3. Кровотечение из язв ЖКТ. 4. Воспалительные заболевания кишечника. 5. Нарушение свертываемости крови. 6. Сердечная недостаточность. 7. Тяжелые болезни печени и почек. 8. Беременность и лактация.
Глюкокортикостероиды
- Другая группа противовоспалительных средств, применяемых для купирования симптомов артрита – глюкокортикостероиды. Эти средства являются аналогами наших собственных гормонов, синтезируемых надпочечниками.
- Они эффективно снимают воспаление как при системном применении (уколы и таблетки), так и при местном – гели и мази, внутрисуставные инъекции.
- Препарат преднизолон используется системно. Перечисленных побочных явлений можно избежать, применяя его аналоги в виде внутрисуставных инъекций – Дипроспан, дексаметазон.
- Их используют при выраженном воспалении в крупном сустав, они эффективно купируют симптомы, но обладают деструктивным эффектом.
Базисные препараты
- Независимо от химического строения все базисные препараты обладают следующими характеристиками:
- 1. Курс лечения занимает неопределенно долгий срок. 2. Лекарства применяются постоянно в достаточно небольшой дозе. 3. Длительный прием препаратов эффективно воздействует на прогноз и активность болезни. 4. Симптомы купируются постепенно, спустя несколько месяцев после начал применения. 5. При неэффективности одних лекарств от артрита, врач старается назначить аналоги. 6. На фоне длительного приема базисных средств суставной синдром уменьшается, а системные явления должны полностью исчезнуть.
- На сегодняшний день основу базисной терапии составляют цитостатики (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин). Раньше для этой цели широко использовались препараты золота и описанные выше глюкокортикостероиды.
Цитостатики
- Метотрексат сегодня признан препаратом первой линии для лечения ревматоидного артрита. Дозировку лекарства устанавливает врач и увеличивает её постепенно до достижения наиболее приемлемой. Таблетки и уколы метотрексата применяются один раз в неделю, а через 24 часа от приема используется фолиевая кислота во избежание побочных эффектов препарата.
1. Поражение центральной нервной системы, головокружение и слабость. 2. Анемия, подавление образования лейкоцитов и тромбоцитов. Геморрагические явления. 3. Лекарственный пневмонит и фиброз легких 4. Поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта 5. Нефропатия, нарушение функции печени 6. Иммунодефицит и присоединение инфекций. 7. Аллергические реакции 8. Повышение температуры тела. - При появлении перечисленных эффектов врачи стараются заменить метотрексат на аналоги – лефлуномид и сульфасалазин. Однако эти препараты менее эффективно снимают активность ревматоидного процесса.
- Применять метотрексат нельзя при наличии следующих состояний:
Аллергия на препарат Имеющийся иммунодефицит Снижение гемоглобина ниже нормы Лейко- и тромбоцитопения Лейкозы – онкологические заболевания крови. Тяжелые болезни печени и почек.
Препараты золота - Аналогом цитостатической терапии является применение лекарств на основе золота – ауротиомалата и ауротиоглюкозы. Эти лекарства были синтезированы еще в начале 20 века и раньше широко применялись для терапии артрита, но были вытеснены практически полностью с началом лечения метотрексатом.
- На сегодняшний день лекарства могут применяться в редких ситуациях и при отсутствии побочных явлений, которые встречаются у трети пациентов:
- • Сыпь на коже и слизистых. • Язвенное поражение слизистой ротовой полости. • Выпадение волос. • Подавление всех ростков кроветворения. • Нейропатии. • Воспаление плевры. • Поражение почек и печени.
- Лекарства применяются почти исключительно парентерально – в виде внутримышечных инъекций. Ждать быстрого эффекта после начала лечения не стоит. Как и другие базисные средства, препараты золота начинают действовать спустя 2-6 месяцев.
- Препараты золота могут быть назначены только врачом ревматологом. Специалист должен рассмотреть применение других, более эффективных средств, и только после этого применять эти лекарства.
Биологические генно-инженерные препараты
- Биологические агенты в лечении ревматоидного артрита обладают следующими свойствами:
- 1. Применяются парентерально. Чаще в виде подкожных или внутривенных инъекций. 2. Действуют длительно. Инъекции осуществляют короткими курсами, после чего делают длительный перерыв. 3. Эффективно снимают симптомы любых ревматических заболеваний, включая ревматоидный артрит. 4. Очень хорошо переносятся, крайне редко вызывают побочные реакции. 5. Обладают крайне высокой стоимостью. Пациенты редко могут позволить себе эти препараты, поэтому местные органы здравоохранения часто оплачивают такое лечение определенным категориям больных.
- Примеры лекарств из этой группы: адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб. Эти лекарства могут применяться вместе с метотрексатом при необходимости
Эффективность лечения
- Для того чтобы решить вопрос об изменении проводимой терапии, врачи всегда оценивают активность заболевания до и после лечения. Для этого существует специальный показатель DAS-28, улучшение которого является одним из критериев успешной терапии.
- Ремиссию врач устанавливает при следующих ситуациях:
- • Низкий показатель по DAS-28. • Число болезненных и припухших суставов не более одного. • Низкий уровень C-реактивного белка. • Пациент оценивает свое состояние, как удовлетворительное.
- Данные показатели могут говорить об успешности проводимого лечения. Если они не достигаются, необходимо продолжать подбор эффективной терапии болезни.
В марте 2016 года были опубликованы результаты исследования III фазы RA-BEACON (NCT01721044), спонсированного компанией Eli Lilly and Company. Это исследование изучило эффективность и безопасность нового ингибитора JANUS-киназы, препарата Baracitinib у пациентов со средне-тяжелым ревматоидным артритом. С тех пор, как в медицинскую практику вошли высокоэффективные биологические лекарства с противовоспалительными эффектами, состояние и прогноз пациентов со многими аутоиммунными заболеваниями (включая ревматоидный артрит, псориаз, воспалительные заболевания кишечника и другие) значительно улучшились. Однако, из-за сложности иммунопатогенеза исцеления от этих состояний нет, и в ближайшее время не предвидится. Кроме того, биологические препараты помогают лишь части пациентов, а у остальных либо не работают, либо перестают работать, либо вызывают неприемлемую токсичность. Врачам нужны альтернативные варианты, чтобы можно было у одного пациента перебрать несколько линий лечения, пока не найдется наиболее эффективная и безопасная. Есть спрос – есть и предложение, и разработка новых препаратов против аутоиммунных заболеваний пока только набирает обороты. - В марте 2016 года были опубликованы результаты исследования III фазы RA-BEACON (NCT01721044), спонсированного компанией Eli Lilly and Company. Это исследование изучило эффективность и безопасность нового ингибитора JANUS-киназы, препарата Baracitinib у пациентов со средне-тяжелым ревматоидным артритом. С тех пор, как в медицинскую практику вошли высокоэффективные биологические лекарства с противовоспалительными эффектами, состояние и прогноз пациентов со многими аутоиммунными заболеваниями (включая ревматоидный артрит, псориаз, воспалительные заболевания кишечника и другие) значительно улучшились. Однако, из-за сложности иммунопатогенеза исцеления от этих состояний нет, и в ближайшее время не предвидится. Кроме того, биологические препараты помогают лишь части пациентов, а у остальных либо не работают, либо перестают работать, либо вызывают неприемлемую токсичность. Врачам нужны альтернативные варианты, чтобы можно было у одного пациента перебрать несколько линий лечения, пока не найдется наиболее эффективная и безопасная. Есть спрос – есть и предложение, и разработка новых препаратов против аутоиммунных заболеваний пока только набирает обороты.
- Один из относительно новых классов, уже входящих в медицинскую практику – ингибиторы JANUS-киназы, фермента, обеспечивающего работу тирозинкиназного домена цитокинового рецептора, передающего сигналы от провоспалительных факторов в ядро клетки.
- Baricitinib – селективный ингибитор JAK1 и JAK2 подтипов JANUS-киназ. Исследование RA-BEACON сравнило его эффективность и безопасность с плацебо у пациентов со средне-тяжелым РА, которым не помогло (или оказалось слишком токсичным) предыдущее лечение стандартными противоревматоидными биологическими препаратами.
Основные критерии включения в исследование были такие: • Взрослые пациенты • Средне-тяжелый РА (≥ 6 болезненных суставов и ≥ 8 отечных суставов) • С-реактивный белок ≥ 3 мг/л • Ранее получали ≥ 1 анти- TNFα препарата, без эффекта после 3-месячного курса • На момент начала исследования пациент не менее 12 недель получает ≥ 1 обычных (не био) лекарства против РА; последние 8 недель – в стабильных дозах Дизайн исследования: Пациентов рандомизировали в соотношении 1:1:1 в три группы: • Барацитиниб, 2 мг в день, перорально • Барацитиниб, 4 мг в день, перорально • Плацебо Эти препараты комбинировали с тем стандартным лечением, которое пациенты уже получали на момент начала участия в исследовании. В качестве такового исследователи могли использовать синтетические антиревматические препараты, НПВС, анальгетики, глюкокортикостероиды или их комбинации
Главная цель исследования Eli Lilly хотели сравнить процент пациентов, которые достигнут эффекта ACR20 (улучшение всех показателей как минимум на 20% по сравнению с началом лечения) в группах препарата против группы плацебо.
Эффективность - Через 12 недель лечения ответ ACR20 был достигнут у:
- • 55% пациентов, получавших барицитиниб в дозе 4 мг в день • 27% пациентов из группы плацебо Разница по этому критерию между 4 мг и плацебо была статистически значимой (p < 0.001).
По дополнительным шкалам (DAS28-CRP и HAQ-DI) группа 4 мг тоже значимо опережала плацебо —
Безопасность
- За 24 недели лечения 4% пациентов из группы плацебо, 4% пациентов из группы барицитиниб 2 мг и 6% из группы 4 мг покинули исследование из-за побочных эффектов. Риск серьезных побочных эффектов составил 7%, 4% и 10%, соответственно.
Наиболее заметные изменения в группах барицитиниба – это снижение количества нейтрофилов и увеличение количество тромбоцитов. Однако, эти изменения носили умеренный и транзиторный характер.
Выводы исследования
- RA-BEACON включило только тех пациентов, которым не помогало предыдущее лечение биологическими препаратами, причем более, чем у половины участников в анамнезе было больше двух таких лекарств.
- И, тем не менее, у барицитиниб показал у них эффективность. Сейчас идет несколько исследований, которые должны изучить эффекты этого препарата на радиографическую картину повреждения суставов, а также безопасность на длительных отрезках времени.
- Что дальше? 19 января 2016 года Eli Lilly подала в FDA заявление на регистрацию нового лекарства (new drug application; NDA). Производство препарата идет при участии компании Incyte, которая в случае успешной регистрации получит от Lilly первые 100 миллионов долларов за свой вклад.
 |
Скачать 0.99 Mb.