Резекции желудка. Резекции желудка
 Скачать 19.17 Kb.
|
|
Резекции желудка Показаниями к резекции (удалении части) желудка являются: осложненная язвенная болезнь, опухоли желудка, его ранения, несовместимые с сохранением. В качестве оперативного доступа при резекции желудка чаще всего используют верхнюю срединную лапаротомию (см. подраздел 5.1), так как она позволяет обеспечить доступ не только к желудку, но и к двенадцатиперстной кишке. В зависимости от того, какую часть желудка удаляет хирург, выделяют физиологическую резекцию (с удалением ½ части органа), резекцию 2/3 и субтотальную резекцию (при которой удаляют ¾ органа). Эти резекции в основном отличаются друг от друга уровнем перевязки левой желудочно-сальниковой артерии. По возможности стараются сохранять привратниковый отдел желудка – такие операции называются пилоросохраняющими. Начинают оперативный прием (после проведения ревизии и изоляции) с мобилизации по большой кривизне желудка. Для этого рассекают желудочно-ободочную связку и перевязывают левую и правую желудочно-сальниковые артерии. При субтотальной резекции желудка желудочно-ободочную связку рассекают полностью и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию на наиболее проксимальном уровне. При этом желудочно-селезеночную связку не рассекают, чтобы не повредить короткие желудочные артерии для обеспечения кровоснабжения оставляемой части желудка (!). При физиологической резекции 1/3 часть желудочно-ободочной связки также не рассекают (с ее левой стороны) и левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают на наиболее дистальном уровне. При выполнении резекции 2/3 желудка левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают проксимальнее, чем при физиологической резекции, но дистальнее, чем при субтотальной резекции (для этого оставляют нерассеченными 2-3 см левого края желудочно-ободочной связки). После проведения мобилизации по большой кривизне желудка приступают к мобилизации по малой кривизне, сопровождающейся рассечением печеночно-желудочной связки и перевязкой ветвей левой и правой желудочной артерии. На выбранных уровнях пересекают желудок и отделяют его от двенадцатиперстной кишки. Делать это можно только между наложенными жомами, что не позволяет содержимому полых органов попасть в брюшную полость. Культя желудка частично ушивается с использованием вначале сквозного шва, обеспечивающего гемостатичность, а затем – ряда чистого (асептичного) шва. Использование специальных аппаратов (УКЖ – ушиватель культи желудка) позволяет значительно сократить продолжительность операции. Для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта после удаления части желудка необходимо сформировать анастомоз. В зависимости от того, какой анастомоз формирует хирург при этой операции, выделят резекцию желудка по Бильрот-1 и по Бильрот-2. Резекция по Бильрот-1 предусматривает формирование наиболее физиологичного анастомоза - гастродуоденального, по типу «конец в конец» (А на рис. 5.6.2). К сожалению, этот анастомоз не всегда применим. Наличие натяжения между оставшимися частями желудка и двенадцатиперстной кишки, а также угроза непроходимости анастомоза (из-за малого диаметра двенадцатиперстной кишки) не позволяют использовать гастродуоденостомию. В таких случаях Бильрот предложил формировать передний впередиободочный гастроеюноанастомоз по типу «бок в бок». Эта операция является классическим вариантом Бильрот-2 (Б на рис. 5.6.2). В дальнейшем были предложены различные модификации резекции желудка по Бильрот-2. Объединяет эти модификации (и отличает от модификаций резекций по Бильрот-1) то, что формируется гастроеюнальный анастомоз. Бальфур для снижения продолжительности операции и уменьшения травматизации желудка предложил формировать гастроеюнальный анастомоз не «бок в бок» (как в классическом варианте), а «конец в бок», оставив его впередиободочным (А на рис. 5.6.3). В настоящее время более широко используют резекцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера (Б на рис. 5.6.3). Эта модификация сходна с классическим вариантом Бильрот-2 тем, что формируется гастроеюноанастомоз, но отличается тем, что этот анастомоз накладывается по типу «конец в бок». Такое усовершенствование позволяет сэкономить время, затрачиваемое на полное ушивание культи желудка, и сопровождается меньшей травматизацией желудка, так как не приходится дополнительно рассекать его переднюю стенку. Таким образом, характерной особенностью резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера является формирование позадиободочного гастроеюноанастомоза по типу «конец в бок». Одной из особенностей проведения резекции желудка по способу Бильрот-2 (включая модификации этой операции) является необходимость формирования культи двенадцатиперстной кишки. Первый ряд швов при этом должен обеспечивать гемостатичность (этот ряд – сквозной), а второй – асептичность. При формировании любого типа анастомоза вначале формируют его заднюю стенку (первый ряд – асептичный, второй – гемостатичный на внутренние губы анастомоза), а затем – переднюю стенку (первый ряд – гемостатичный, второй – асептичный на наружные губы анастомоза). Перед наложением последнего (асептичного) ряда швов предыдущий ряд обрабатывают антисептиком, меняют перчатки и инструменты для соблюдения принципа асептичности. После формирования анастомоза его проверяют на герметичность и проходимость. При проведении резекции по способу Бильрот-2 формируют «шпору» для предотвращения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Для этого подтягивают приводящий отдел тощей кишки вверх путем подшивания его к культе желудка в направлении малой кривизны. При этой же операции необходимо ушить дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы другая петля тонкой кишки не могла попасть в верхний этаж брюшной полости и ущемиться. После резекции желудка возможны типичные для любой абдоминальной операции осложнения: перитонит, внутреннее кровотечение, спаечная болезнь, развитие послеоперационной грыжи. Возможны также осложнения, характерные для формирования анастомозов: развал анастомоза, его непроходимость. Еще одним типичным после резекции желудка осложнением является демпинг-синдром – слишком быстрое опорожнение желудка. Обычно демпинг-синром проявляется головокружением (вплоть до потери сознания) после приема пищи, что объясняется резким притоком крови к кишечнику и, соответственно, оттоком крови от головного мозга. Если непроходимость анастомоза более характерна для резекции желудка по Бильрот-1, то демпинг-сидром чаще возникает при проведении резекции по Бильрот-2. Только при резекции по Бильрот-2 может возникать «синдом приводящей петли», связанный со скоплением желудочного содержимого в нижней части двенадцатиперстной кишки. Для профилактики этого синдрома можно формировать «шпору» и (или) «разгрузочный» анастомоз. Гастростомию (наложение свища на желудок) применяют в тех случаях, когда пациент не может питаться через рот. Гастростомии делятся на временные и постоянные. Временная гастростомия направлена на формирование трубчатого свища, когда пациент временно не может питаться через естественные пути, например, при рубцовом ожоге пищевода. К временным гастростомиям относятся способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера. Постоянная гастростомия направлена на формирование постоянного (губовидного) свища и применяется при неоперабельных опухолях желудка или пищевода. К постоянным гастростомиям относиться способ Топровера. При выполнении любой гастростомии в качестве оперативного доступа обычно пользуются верхней левосторонней трансректальной лапаротомией (см. 3 на рис. 5.1.2), в результате выполнения которой хирург попадает в преджелудочную сумку. Гастростомия по Витцелю отличается от гастростомии по Штамму-Сенну-Кадеру способом фиксации трубки к передней стенке желудка. По Витцелю с помощью серо-серозных швов для трубки формируется канал, расположенный вдоль оси желудка, конец трубки погружается в полость желудка и фиксируется затягиванием единственного кисетного шва (рис. 5.6.4). Второй конец трубки выводится на переднебоковую стенку живота через контрапертуру, выполняемую по наружному краю левой прямой мышцы живота. Обязательным этапом любой гастростомии является гастропексия (подшивание передней стенки желудка к внутренней поверхности переднебоковой стенки живота). Гастропексия направлена на устранение подвижности желудка в передне-заднем направлении, так как желудок, сместившись кзади, может потянуть за собой трубку, наружная часть которой может занести с собой инфекцию в брюшную полость. Таким образом, гастропексия выполняется для профилактики перитонита При гастростомии по Штамму-Сенну-Кадеру в области дна желудка накладывают нескольких (2 или 3) кисетных швов, один внутри другого (А на рис. 5.6.5). В центре внутреннего кисета делают разрез, соответствующий диаметру трубки (гастротомия), вставляют трубку и затягивают кисеты (вначале – внутренний, затем – наружные). Таким образом, из передней стенки желудка формируется для трубки канал, обращенный в просвет органа. Способ Штамма-Сенна-Кадера обычно используется при выполнении гастростомии у детей, так желудок ребенка имеет меньшие размеры, что затрудняет использование методики Витцеля. Гастростомия по Топроверу схожа с гастростомией по Штамму-Сенну-Кадеру использованием нескольких кисетных швов для вормирования канала из передней стенки желудка (Б на рис. 5.6.5). Однако эти операции отличаются тем, что при гастростомии по Топроверу кисетные швы затягиваются в обратной последовательности (вначале – наружный, затем – внутренние), в результате чего формируемый канал оказывается обращенным к переднебоковой стенке живота, а не в просвет желудка. При гастростомии по Топроверу слизистая желудка подшивается непосредственно к краям кожной раны, сам губовидный свищ представляет из себя незаживающую рану, так как слизистые поверхности при соприкосновении не срастаются. Перед кормлением с этой раны снимается асептическая повязка, в нее вводится трубка, попадающая в просвет желудка, через трубку вводится питательный раствор, затем трубка вынимается, а на рану опять накладывается асептическая повязка. Эластика прямой мышца живота способствует тому, что края такой раны находятся в сведенном состоянии, - это препятствует истечению содержимого желудка наружу. Ушивание перфоративных (прободных) отверстий желудка (гастрорафия) при язвенной болезни схоже с ушиванием ран тонкой кишки. В качестве оперативного доступа обычно используют верхнюю срединную лапаротомию. Отыскивают перфоративное отверстие, если оно располагается на задней стенке желудка, то выполняют мобилизацию желудка по большой кривизне для попадания в сальниковую сумку. Края отверстия иссекают и накладывают двухрядный шов. Для дополнительной перитонизации часто используют оментопексию (подшивают лоскут большого сальника к ушитому отверстию). Другим возможным осложнением язвенной болезни желудка является язвенное кровотечение. Зачастую фактором, способствующим развитию язвенной болезни желудка и ее осложнений, является повышенная секреция желудочного сока, что является показанием к ваготомии (пересечению блуждающих стволов или их ветвей). Выделяют следующие разновидности ваготомий: - стволовая (тотальная) – пересекают блуждающие стволы; - селективная гастральная (иссекают длинные и короткие желудочные ветви блуждающих стволов); - селективная проксимальная (иссекают только короткие желудочные ветви блуждающих стволов). В качестве оперативного доступа при ваготомиях обычно используют верхнюю левостороннюю парамедианную лапаротомию. Стволовая ваготомия сопровождается более эффективным снижением секреции желудочного сока, но при этом в наибольшей степени ухудшается моторная функция желудка и страдает парасимпатическая иннервация других органов брюшной полости. Достоинством селективной гастральной ваготомии является то, что не нарушается иннервация соседних органов, недостаток – нарушение моторной функции желудка. При селективной проксимальной ваготомии моторная функция желудка нарушается в меньшей степени. Тем не менее, вместе с ваготомией обычно выполняют дренажную операцию на желудке, направленную на недопущение застоя содержимого в этом органе. Выделяют следующие дренажные операции на желудке: - пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле и др.); - гастродуоденостомия (формирование соустья между желудком и двенадцатиперстной кишкой); - гастроеюностомия (формирование соустья между желудком и тощей кишкой). При пилоропластике (изменении формы привратника) по Гейнеке-Микуличу часть привратника желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают одним разрезом вдоль их оси (без рассечения слизистой), а затем эту рану ушивают в поперечном направлении, что ведет к расширению привратника. Пилоропластика по Финнею сочетает собственно пилоропластику с гастродуоденостомией (после П-образного разреза). При пилоропластике по Жабуле также выполняют гастродуоденостомию (губы анастомоза формируются после поперечного рассечения желудка и двенадцатиперстной кишки). Возможное осложнение после дренажных операций – демпинг-синдром. |