Штифтовые конструкции. Результаты оценки состояния твёрдых тканей зуба и тканей пародонта

• Название: Результаты оценки состояния твёрдых тканей зуба и тканей пародонта
• Дата: 15.04.2023
• Размер: 322.12 Kb.
• Имя файла: Штифтовые конструкции.docx
• Тип: Документы; #1064213

10.3. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ И КУЛЬТЕВЫХ ВКЛАДОК

При полном разрушении естественных коронок зубов особое значение имеет сохранение их корней, пригодных для протезирования, с целью профилактики дефектов и деформаций зубных рядов, предупреждения атрофии альвеолярных отростков. Критерии возможности сохранения зуба включают:

 —   результаты оценки состояния твёрдых тканей зуба и тканей пародонта;

 —   возможность изготовления протеза после окончания эндодонтического лечения;

 —   оценку значимости данного зуба с точки зрения выполнения общей концепции терапии с учётом последствий его удаления.

Особенно актуально это в случаях, когда удаление корней далеко не всегда обоснованное, приводит к образованию концевого дефекта зубного ряда. Несомненную ценность представляют корни передних зубов в связи с их эстетической значимостью. Использование корня - это последний шанс микропротезирования. В таких случаях рекомендовано использовать корневые штифты или штифтовые культевые конструкции . Первое напечатанное исследование, посвящённое установке металлических штифтов в корневые каналы для укрепления коронки зуба (создания культи), датируют 1728 г. (Fauchard). В период 1830-1870 гг. дерево, как ни странно, стало более популярным материалом для штифтов, затмив собой даже металлические. Однако оно, естественно, набухало, а также часто вызывало переломы корня. В 30-х годах ХХ в. после значительного развития ортопедических и эндодонтических техник стало популярным изготовление литых штифтовых культевых вкладок. Фабрично изготовленные анкерные штифты и композитные материалы для восстановления культи появились почти одновременно в 1960-х годах. За последнее десятилетие фиксация корневых штифтов, особенно при изготовлении постоянных протезов, стала одной из наиболее распространённых операций в области эндодонтии.

Для восстановления значительно или полностью разрушенной естественной коронки зуба применяют штифтовые конструкции:

 —   штифтовые зубы;

 —   культевые штифтовые конструкции (литые культевые вкладки со штифтом с последующим покрытием их искусственной коронкой).

Показания к применению штифтовых конструкций:

 —   восстановление естественной коронки зуба при полном её отсутствии или значительном разрушении (ИРОПЗ >0,8);

 —   аномалии положения передних зубов при отказе от ортодонтического лечения (в таких случаях зуб депульпируют и срезают его коронку до уровня, который требуется для выбранной штифтовой конструкции);

 —   в качестве опорного элемента мостовидного протеза;

 —   в качестве элемента шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

Кроме того, корень зуба, на который планируют изготовить штифтовую конструкцию, должен соответствовать следующим клиническим требованиям:

 —   возвышаться над десневым краем или, по крайней мере, быть на его уровне;

 —   часть корня, выступающая над десневым краем, должна быть твёрдой, без признаков поражения кариесом;

 —   культя корня должна быть свободной от десны (если она прикрыта десной, её иссекают);

 —   иметь достаточно прочные стенки: толщина для нижних резцов - ≥1,0 мм, для остальных зубов - ≥2,0 мм;

 —   быть устойчивым;

 —   не быть искривлённым на протяжении 2/3 своей длины;

 —   канал корня должен быть запломбирован не менее чем на 1/3 длины в апикальной части с полной обтурацией верхушечного отверстия;

 —   пародонт должен быть лишён признаков острого или хронического воспаления (гранулёма, кистогранулёма, киста и др.);

 —   отношение длины корня к длине восстанавливаемой части зуба должно быть не менее 1,5-1,0.

Отсутствие этих условий - противопоказание к применению штифтовых конструкций.

10.3.1. ШТИФТОВЫЕ ЗУБЫ

Штифтовый зуб - несъёмный протез, который восстанавливает полностью разрушенную коронку естественного зуба и укрепляется в канале его корня с помощью штифта. Штифтовый зуб состоит из штифта, входящего в корневой канал зуба, и искусственной коронки.

Классификация

Штифтовые зубы различают:

 —   по назначению:

    ◊   восстановительные - восстанавливают разрушенную естественную коронку зубов;

    ◊   опорные - являются элементами фиксации других конструкций зубных протезов;

 —   по конструкции:

    ◊   монолитные;

    ◊   составные;

 —   по методу изготовления:

    ◊   литые;

    ◊   паяные;

 —   по материалу коронковой части:

    ◊   металлические;

    ◊   неметаллические;

    ◊   комбинированные.

Показания к применению штифтовых зубов ограничены восстановлением разрушенных коронок однокорневых зубов.

Штифтовый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян

Показание для изготовления этой конструкции - устойчивый, с толстыми стенкам корень с расположением гингивальной части на уровне десневого края.

Особенность данной конструкции - литая корневая вкладка с литой надкорневой защиткой. Вкладка и надкорневая защитка штифтового зуба обеспечивают дополнительную фиксацию штифта в канале корня, передают жевательное давление через всю поверхность корня, амортизируют боковые и осевые нагрузки при жевании. Кроме того, вкладка предупреждает ротацию штифта в корневом канале; а корневая защитка снижает возможность попадания ротовой жидкости к тканям корня, что предупреждает расцементировку протеза (рис. 10.3).

Недостаток штифтового зуба по Л.В. Ильиной-Маркосян: сформированная в устье канала корня полость (особенно кубической формы) ослабляет стенки корня, что может привести к его раскалыванию, поэтому данный протез используют лишь в центральных резцах и клыках верхней челюсти.



Рис. 10.3. Штифтовый зуб с вкладкой по Л.В. Ильиной-Маркосян

В учебниках ранних выпусков описаны штифтовые конструкции по Белкину, Ахмедову, Логану и др. В современной ортопедической стоматологии штифтовые зубы практически не применяют из-за их существенных недостатков:

 —   припасованный металлический проволочный штифт в большинстве случаев не обеспечивает полной обтурации корневого канала, в связи с чем возникает вероятность расцементирования штифтового зуба;

 —   подвижность штифтового зуба при определённых условиях может обусловить перелом штифта в канале корня или самого корня;

 —   при необходимости замены штифтового зуба возникают сложности, связанные с извлечением штифта из корневого канала;

 —   штифтовые зубы невозможно использовать в многокорневых зубах, зубах с поддесневым разрушением корня (до 1/4 его длины), в аномалийно расположенных зубах.

Перечисленных недостатков штифтовых зубов в значительной степени лишены штифтовые культевые вкладки.

10.3.2. ШТИФТОВЫЕ КУЛЬТЕВЫЕ КОНСТРУКЦИИ

Штифтовые культевые конструкции состоят из трёх основных элементов, которые предназначены для выполнения различных задач (рис. 10.4):

 —   корневой штифт предназначен для обеспечения фиксации всей конструкции в корне зуба;

 —   корневая вкладка выполняет амортизирующую функцию, препятствует ротации конструкции и обеспечивает её точное позиционирование;

 —   культя предназначена для восполнения утраченных твёрдых тканей зуба, впоследствии на неё фиксируют искусственную коронку.

Преимущества перед всеми видами штифтовых зубов:

 —   индивидуальное изготовление штифтовой части конструкции позволяет максимально точно адаптировать её форму к особенностям анатомического строения корневого канала, что обеспечивает полную обтурацию корневого канала, исключает ротацию штифта в канале и обеспечивает хорошую фиксацию;

 —   монолитность штифтовой культевой вкладки исключает вероятность перелома штифтовой части в канале корня;

 —   возможность изготовления на многокорневые зубы (в том числе с непараллельными каналами);

 —   возможность использования корней с поддесневым разрушением (но не более чем на 1/4 его длины);

 —   возможность изменения угла наклона коронки аномалийно расположенного зуба (но не более 15°);

 —   возможность увеличения высоты низких клинических коронок естественных зубов (например, при повышенном стирании);

 —   искусственная коронка, покрывающая культю, в случае необходимости легко снимается и заменяется без нарушения фиксации и целостности штифтовой культевой вкладки.

Материалы для изготовления штифтовой культевой конструкции должны обладать следующим набором основных характеристик:

 —   электрохимическая инертность;

 —   высокий предел прочности на растяжение;

 —   удобство и простота их обработки.

Этим высоким требованиям удовлетворяют некоторые виды металлов или сплавов: титан, серебряно-палладиевый, золото-платиновый, кобальто-хромовый, никель-хромовый; а также современные неметаллические материалы. В последнее время при протезировании корней передних зубов применяют монолитные керамические штифтовые культевые вкладки из алюмооксидной, оксидциркониевой или силикат-литиевой керамики. Оптические и механические свойства этих основных материалов сильно отличаются друг от друга, что и определяет различие показаний к их применению для изготовления штифтов культевых вкладок.



Рис. 10.4. Штифтовая культевая конструкция

Последующие клинико-лабораторные этапы проводят в соответствии с этапами изготовления запланированной ортопедической конструкции.

10.4. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОДИНОЧНЫХ КОРОНОК

Искусственная коронка - это протез, покрывающий коронку естественного зуба и восстанавливающий её анатомическую форму и функцию.

Искусственные коронки применяют с целью предупреждения дальнейшего разрушения тканей зуба, восстановления анатомической формы, размера, функции, а также для расположения фиксирующих и опорных элементов мостовидных протезов, съёмных протезов, ортодонтических, челюстно-лицевых аппаратов и других конструкций.

Показания к применению коронок

 —   Значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его осложнений или других причин; для боковых зубов - при ИРОПЗ в пределах 0,6-0,8.

 —   Фиксация при лечении мостовидными протезами (в качестве опорных коронок).

 —   Фиксация при лечении съёмными протезами - пластиночными, бюгельными (в качестве опорных коронок).

 —   Аномалийные форма, цвет, структура зубов - применяют эстетические коронки (фарфоровые, пластмассовые, комбинированные).

 —   Повышенное стирание зубов (для предупреждения развития дальнейшего стирания).

 —   Шинирование зубов при лечении заболеваний пародонта.

 —   Шинирование костных отломков при переломах челюстей.

 —   Крепление различных ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов.

Применение искусственных коронок противопоказано:

 —   при наличии зубов с поражённой пульпой или с некачественно запломбированными корневыми каналами;

 —   при выявлении хронических патологических процессов в периодонте (гранулёматозный, или гранулирующий, периодонтит, радикулярная киста и др.);

 —   при подвижности зубов III степени;

 —   временно противопоказано изготовление коронок при плохом общем состоянии здоровья (ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт, острая форма гипертонической болезни и др.).


 Штифтовый зуб по Ахмедову / — корень 2 — штифт 3 — пришеечныи ободок на губной стороне каркаса комбинированно!! коронки 4 — культя разрушенною syt 5 — штифт, спаянный с коронкой н» шбнои поверхности, 6 — нарезки по краю окна для ретенции облицовочной части комбинированно коронки, 7 — каркас окончатои комбинированной коронки

При достаточно выраженной культе, когда оставшаяся часть разрушенной коронки составляет не менее одной трети ее пер­воначальной высоты, удобно применять комбинированную ис­кусственную коронку с облицовкой из пластмассы и штифтом (рис 103) Для этого оставшуюся , ,, , часть коронки зуба препарируют в соответствии с известными требова­ниями, снимают нависающие над шейкой твердые ткани в виде при-десневых валиков, а с губной сторо­ны создают место для облицовочно­го материала. Таким образом, культя корня приобретает конусовидную форму с наибольшим периметром в области клинической шейки зуба. За­тем снимают оттиски для изготовле­ния полной штампованной металли­ческой коронки. При ее моделиров­ке воском восстанавливают пол­ностью анатомическую форму раз­рушенного зуба. Готовую коронку тщательно проверяют на опорном зубе При этом следует соблюдать все требования, предъявляемые к полным металлическим коронкам. Кроме того, необходимо иметь в ви­ду, что при неточной подготовке культи корня правильно установить

штампованную коронку по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам не удается Даже небольшое отклонение за­трудняет создание эстетически приемлемой облицовки и пре­пятствует привычным окклюзионным взаимоотношениям искус­ственной коронки с антагонистами

После проверки коронки подготавливают корневой канал и припасовывают штифт Коронку заполняют воском и наклады-

вают на корень. Через отпечаток устья корневого канала на небной стороне коронки делают отверстие для штифта. Корон­ку вновь заполняют расплавленным воском, накладывают на корень, через отверстие на небной стороне коронки в канал корня вводят подогретый штифт и снимают оттиск. На гипсовой модели коронку спаивают со штифтом и отправляют в клинику для проверки точности паяния и снятия оттиска после повторно­го заполнения коронки воском. На рабочей модели заканчива­ют изготовление штифтового зуба. Вестибулярную поверхность коронки вырезают в виде окна и по краю его делают ретен-ционные насечки. Устанавливают каркас коронки со штифтом на модель и восстанавливают губную поверхность воском. После замены его на пластмассу готовую коронку полируют и переда­ют в клинику для наложения в полости рта.

Штифтовой зуб с кольцом по Ричмонду. Эта конструкция представляет собой искусственный зуб с наружным кольцом и припаянным к нему штифтом. Кольцо (золотое), охватывающее корень, предотвращает раскалывание его при нагрузке (рис. 5). Край кольца продвигают под десну на глубину 0,5 мм, к другой стороне кольца, обращенной к коронковой части зуба, припаивают защитную пластинку для корня. Перфорировав пластинку, через нее пропускают штифт в канал, затем надкорневую пластину и штифт припаивают. К полученной каппе со штифтом изготавливают и припаивают коронковую часть искусственного зуба, после чего на его вестибулярной стороне крепится эстетическая фарфоровая облицовка. Этапы изготовления: 1. Подготовка корня. 2. Получение размеров окружности корня. 3. Припасовка кольца и штифта. 4. Получение оттиска с кольцом и штифтом и изготовление модели. 5. Припасовка каппы со штифтом. 6. Получение оттисков и отливка модели с каппой. 7. Изготовление коронки. 8. Фиксация протеза в полости рта. Зуб препарируется так, чтобы корень выступал над уровнем десны на 1,5 мм. Для измерения окружности корня применяют петлю из проволоки диаметром 0,4 мм (биндрат): сняв с корня, ее разрезают, проволоку выпрямляют и по полученной длине из золотой пластинки (900 пробы) вырезают полоску нужной длины и ширины. При помощи круглогубцев из полоски делают кольцо, края которого устанавливают встык, паяют припоем 750 пробы и припасовывают к корню.