рк. Рождение доказательной медицины можно отнести к 1830 г., когда французский врач П. Луи на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии
 Скачать 168.64 Kb.
|
1 2 Рождение доказательной медицины можно отнести к 1830 г., когда французский врач П. Луи на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии. Однако предпосылки доказательной медицины возникли намного раньше. В XVII веке врач и философ Жан Баптист ван Хельмонт предложил первое клиническое испытание с участием большого количества участников, с их рандомизацией и статистическим анализом с целью оценить полезность практики кровопускания. Предполагалось вовлечение в исследование 200-500 бедных людей с разделением их на 2 группы путем жребия, где в одной группе флеботомия не проводилась бы, а в другой - кровопускания делали столько, сколько врачи считали нужным. Оценить эффективность кровопускания предполагалось по числу похорон в каждой группе, но, к сожалению, в истории нет данных о реализации этого эксперимента.В середине XIX века в Париже в своих работах Пьер Шарль Александр Луи описал принципы статистического анализа по оценке медицинского лечения и показал, что кровопускание является бесполезным видом лечения. Правда, это не изменило привычки врачей в то время и на протяжении последующих этапов истории человечества. Эта проблема - переноса (трансляции) результатов научных исследований в практику - остается актуальной и сегодня.В 20-е годы XX столетия Рональд Фишер впервые ввел принципы статистического планирования и анализа экспериментальных исследований. После Второй мировой войны, благодаря работам Остина Брэдфорда Хилла и его последователей, британских эпидемиологов Ричарда Долла и Арчибальда Кокрейна, эта область науки начала оказывать существенное влияние на клиническую практику и общественное здоровье.Наконец, под занавес XX столетия, благодаря совместным усилиям более чем полусотни специалистов, прежде всего, из Канадского университета МакМастер, а также из других университетов и учреждений разных стран, были обоснованы основные принципы доказательной медицины.Поскольку в реальной медицинской практике при решении задач, касающихся лечения конкретного пациента, врач часто не может исключить сомнений в верности своих суждений, то в результате далеко не все его действия оказываются правильными . В тоже время при разной тактике оказания медицинской помощи клинические исходы могут быть одинаковыми. Из совокупного опыта клинической медицины и развития клинической Эпидемиологии пришло понимание того, что оценивать лечение следует по конечным исходам. Это ключевые моменты концепции доказательной медицины.ДМ из образа мышления группы передовых врачей и эпидемиологов трансформировалась в вариант общепринятой медицинской практики. Более того, принцип доказательности занял ключевое место в оценке всех медицинских технологий, причем, не только применительно к ведению больных, но и к управленческим решениям, финансированию. Теперь очевидно, что подобная трансформация распространяется значительно шире медицины, охватывая все области человеческой деятельности.Знание основ доказательной медицины, которая за последние 10-15 лет развивалась очень интенсивно, стало абсолютно необходимым для исследователей и врачей, т.к. облегчает принятие клинических решений. 2. Клиническая эпидемиология клинических исследований. Эпидемиологический метод - это совокупность приёмов, предназначенная для изучения причин, условий возникновения и распространения болезней и иных состояний в популяции людей. В процессе эволюции эпидемиологического метода выделились 3 основные группы эпидемиологических приёмов:описательные (дескриптивные),аналитические,экспериментальные. Основными научными категориями в КЭ являются понятия случайной и систематической ошибки, которые пришли в медицину из статистики. Основная задача КЭ заключается в применении принципов проведения клинических исследований для получения достоверного знания и критической оценки результатов исследований в целях совершенствования медицинской практики. Клиническое испытание — любое проспективное исследование, в котором больные включаются в группу вмешательства или сравнения для определения причинно-следственных связей между медицинским вмешательством и клиническим исходом. Это конечный этап клинического исследования, в котором проверяется истинность нового теоретического знания. • Дизайн КИ — способ проведения научного исследования в клинике, т. е. ЕГО ОРГАНИЗАЦИЯ ИЛИ АРХИТЕКТУРА. Классификация исследований по дизайну • Обсервационные исследования (наблюдение)- это исследование, в котором одна или более групп пациентов описываются и наблюдаются по определенным характеристикам, а исследователь собирает данные путем простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно; • Экспериментальные исследования — оцениваются результаты вмешательства (препарат, процедура, лечение и др. ), участвуют одна две или более группы. Наблюдается предмет исследования. Обсервационные ↓ Описательные Аналитические ↓ Сообщения о Случай-контроль случаях Когортные 2. Экспериментальные ↓ Клинические испытания 3. Описание отдельных случаев — наиболее старый способ медицинского исследования. Он состоит в описании редкого наблюдения, "классического" случая ("классические" случаи, кстати, никогда не бывают частыми) или нового феномена. Научные гипотезы в таком исследовании не выдвигаются и не проверяются. Однако данный способ исследования также важен в медицине, так как описание редких случаев или явлений нельзя недооценивать. Эти исследования не планируются, а возникают стихийно Они являются богатым источником, для КИ с более высоким уровнем доказательности. При проведении данного исследования возможно изучение течения заболевания, т.к. квалифицированное описание клинического случая позволяет получить целостную картину о функциональном статусе организма.Описание серии случаев — исследование, включающее обычно описательную статистику группы больных, отобранных по какому-либо признаку. Описательные исследования используются, например, в эпидемиологии для изучения влияния неконтролируемых факторов на возникновение заболевания.Существенными недостатками таких исследований являются отсутствие групп сравнения, высокая вероятность систематических и случайных ошибок. Случаи изучаются в разные моменты времени и на разных стадиях течения заболевания. Дизайн исследования представлен Например, сосудистый хирург может описать результаты реваскуляризации сонных артерий у 100 больных с ишемией головного мозга 4. поперечное исследование. Поперечные исследования (исследования распространенности, одномоментные исследования) Цель поперечного (одномоментного) исследования — описание взаимосвязи между болезнью (или другими состояниями здоровья) и факторами, существующими в определенной популяции в конкретное время и оказывающими как благоприятное, так и отрицательное воздействие на людей. Одномоментные исследования часто составляют основу для решения вопросов оперативного управления в здравоохранении. Это обусловлено возможностью постоянного обновления данных о состоянии здоровья отдельных контингентов путем исследования небольших групп населения В рамках поперечного исследования оценивают распространенность (превалентность) случаев болезни и распространенность факторов риска, а также оценивают их сочетание.Этапы проведения поперечного исследования Формирование выборки (когорты) из генеральной совокупности с учетом признаков включения и исключения (рис. 6). Выборка должна быть качественно и количественно репрезентативной.Сбор информации о распространенности фактора риска и болезни. Каждый участник исследования проходит медицинское обследование с использованием физикального осмотра, лабораторных тестов и необходимых методов функциональной диагностики. О воздействии факторов риска специалисты чаще всего узнают от самих пациентов, полагаясь на их память и осведомленность. Проводят сбор производственного анамнеза, информацию о социально-экономическом и бытовом статусе участников, наследственности и т.д. Достоинства исследования Описывает клиническую картину заболеваемости с одновременной регистрацией факта воздействия изучаемой причины. Простой алгоритм проведения. Информативность. Низкие экономические затраты. Недостатки исследования Отсутствие группы сравнения. Невозможно однозначно установить причинно-следственные связи, т. к. при поперечных исследованиях не получают непосредственных данных о последовательности событий. 5. случай контроль. Исследования случай—контроль Цель исследования случай-контроль — определение причин возникновения и распространения болезней. В исследованиях случай—контроль вероятность существования причинно-следственной связи обосновывается не разной частотой заболеваемости, а различной распространенностью (встречаемостью) предполагаемого фактора риска в основной и контрольной группах. В исследовании случай—контроль поиск причинно-следственных связей идет в направлении от следствия к предполагаемой причине. Исследование случай—контроль может быть только ретроспективным, так как проводится на основе архивных данных. Чаще всего источником информации в исследованиях случай—контроль выступают истории болезни, находящиеся в архивах медицинских учреждений, воспоминания пациентов или их родственников в рамках интервью или по результатам анкетирования.Этапы проведения исследования случай—контроль. Исследование случай—контроль (рис. 4), как и когортное исследование, начинают с определения генеральной совокупности, т. е. той части популяции, в отношении которой будут проводить исследование. Учитываются критерии включения и исключения, утвержденные на подготовительном этапе исследования. Здесь можно учитывать такие индивидуальные характеристики потенциальных участников, как пол, возраст, принадлежность к расе, место работы, вредные привычки и т.д. Немаловажна территория проживания изучаемой группы населения и время экспозиции негативных факторов.Затем проводят формирование выборки. В исследованиях случай-контроль набирают участников, имеющих определенное патологическое состояние. Достоинства и недостатки исследований случай—контроль Положительные аспекты исследования случай-контроль — возможность их проведения независимо от распространенности изучаемой болезни. Сравнительно небольшие затраты времени, сил и средств При изучении таких болезней в когортном исследовании пришлось бы подобрать когорту из сотен тысяч людей, наблюдать их длительное время. Это повлекло бы за собой значительные временные, материальные и моральные затраты. Исследования случай—контроль имеют относительно короткую продолжительность. Длительность исследования напрямую зависит от производительности персонала, участвующего в исследовании. Для получения выводов не нужно, как в когортном исследовании, проводить наблюдение в течение периода, превышающего латентный период развития болезни. недостаток данного исследования — невозможность количественно оценить риск возникновения болезни (смерти) от предполагаемой причины. В исследовании количественно определяют лишь показатель «отношение шансов». В результате исследователь получает низкую достоверность выводов из-за высокой подверженности систематическим ошибкам. 6.когортное исследование. Когортные исследования Цель когортных исследований — определение причин возникновения и распространения болезней. Когортное исследование может быть основано на трех видах информации: ретроспективные (архивные) данные (истории болезни, анкеты, результаты опроса участников и т.д.). Такие когортные исследования называют ретроспективными или историческими; проспективные данные, которые предполагается получать в ходе исследования. Такие когортные исследования называют проспективными (параллельными) когортными исследованиями; смешанные данные (проспективные и ретроспективные) — комбинированные когортные исследования. Недостатки когортных исследований. Когортные исследования, как и любое другое исследование, имеет сильные и слабые стороны, определяющие область применения данных исследований. Известны ситуации, при которых когортные исследования не могут быть использованы. Например, при изучении редко встречающихся болезней проводить когортные исследования затруднительно. Возникает необходимость формировать когорту большой численности, чтобы появилась возможность встретить случаи редкого заболевания' Чем реже встречается болезнь, тем больше возрастает физическая невозможность создать необходимую когорту. Особенность когортного исследования такова, что исследователь ожидает исходы в группах, располагая данными по факторам риска. В этой ситуации наиболее целесообразно изучать воздействие на человека редких факторов риска, действие которых специалисты знают наверняка. Другие существенные недостатки когортных исследований — их высокая стоимость и зачастую большая продолжительность, например, Фрамингемское исследование длилось 46 лет. Достоинства когортных исследований. Возможность (и нередко единственная) получения достоверной информации об этиологии болезней, особенно в тех случаях, когда эксперимент невозможен. 7 рандомизированные клинические исследования. Рандомизированное контролируемое испытание. Клиническое испытание (КИ) — это проспективное сравнительное исследование эффективности двух и более вмешательств (лечебных, профилактических или диагностических), в котором сравниваются исходы в группах испытуемых, отличающихся примененным вмешательством. При этом обычно проверяется гипотеза об эффективности испытуемого метода (влиянии вмешательства на исход), возникшая до проведения исследования. При наличии контрольной группы (сравнения) говорят о контролируемом КИ, а при формировании групп методом рандомизации - о рандомизированном контролируемом испытании (РКП, randomized controlled trial по классификации типов исследования в MEDLINE). Преимущества - полученные в РКИ результаты лучше отражают важные для пациентов различия в исходах; в наименьшей степени встречаются систематические ошибки; наиболее объективные для оценки эффективности и проверки вмешательств; результаты РКП, выполненных строго по дизайну исследований, являются наиболее достоверными. Недостатки - для проведения РКИ требуется длительное время; они дороги; не подходят в случаях исследования редких заболеваний; эти исследования имеют ограниченную обобщаемость результатов (возможность переноса результатов на популяцию). Последнее ограничение не следует преувеличивать, поскольку другие типы исследований имеют еще худшую обобщаемость. Для исследования отбираются пациенты из большого числа людей с изучаемым состоянием. Затем этих пациентов разделяют случайным образом на две группы, сопоставимые по основным прогностическим признакам. Одна группа, называемая экспериментальной или группой лечения, подвергается вмешательству (например, прием нового лекарственного средства), которая, предполагается, будет эффективным. Другая группа, называемая контрольной, или группой сравнения, находится в таких же условиях, что и первая, за исключением того, что составляющие ее пациенты не подвергаются изучаемому вмешательству. Достоверность клинических испытаний зависит от того, насколько в сравниваемых группах удалось обеспечить одинаковое распределение всех факторов, определяющих прогноз, кроме изучаемого терапевтического вмешательства. 8)Цель, задачи и структура систематических обзоров. Последовательность выполнения, достоинства и недостатки. Систематические обзоры являются формой анализа медицинских исследований, суть которых сводится к тематическому подбору и изучению всех доступных статей на определенную тему, например об эффективности конкретного медицинского препарата. Мета-анализ – является разновидностью систематических обзоров. Он объединяет в себе численный анализ аналогичных исследований, и может проводиться как сам по себе, так и быть частью систематического обзора. Если какие-то из современных научных исследований в принципе способны давать окончательные ответы на медицинские вопросы, то это – систематические обзоры. Резюмируя все, известные на момент проведения обзора, исследования, они дают наиболее достоверное из всех возможных, заключение. Это заключение может касаться конкретного вопроса терапии, профилактики, и тд. Особенно высокую ценность имеют заключения систематических обзоров об эффективности и безопасности какого-либо определенного лекарственного препарата. Обобщая большие объемы доказательств, систематические обзоры помогают практикующим врачам понимать последние события в медицинской литературе. Они предлагают области применения полученных данных (в «выводах» обзора), и выявляют пробелы в знаниях, которые требуют проведения дополнительных исследований. Иногда исследования, включенные в систематический обзор, и, особенно, мета-анализ, берутся только из одной библиотеки, имеют общую системную ошибку и не включают многих других, полезных исследований. Поэтому данные бывают ненадежными. 9)Мета-анализ может проводиться отдельно или быть частью более широкого систематического обзора. Мета-анализ – это предельно надежный из всех возможных способов получения информации об эффективности лечения, особенно если он проводится на рандомизированных контролируемых исследованиях. Мета-анализ использует статистический анализ, чтобы объединить цифры, полученные в отдельных исследованиях, и вычислить общий количественный результат так, словно он был получен из единого исследования.Цель мета-анализа – выявление, изучение и объяснение различий в результатах независимых исследований одной и той же проблемы. К несомненным преимуществам мета-анализа относится возможность увеличения статистической мощности исследования (за счет интеграции данных нескольких исследований), а, следовательно, повышение точности оценки эффекта анализируемого вмешательства. Это позволяет более определенно, чем при анализе каждого отдельно взятого клинического исследования, указать категории больных, для которых применимы полученные результаты.Правильно выполненный мета-анализ предполагает проверку научной гипотезы, подробное и четкое изложение применявшихся статистических методов, достаточно подробное изложение и обсуждение результатов анализа, а также вытекающих из него выводов. Существуют два основных подхода к выполнению мета-анализа. Первый из них заключается в повторном статистическом анализе отдельных исследований путем получения и обработки первичных данных их наблюдений. Очевидно, что проведение данной операции далеко не всегда возможно. Второй (и основной) подход заключается в обобщении опубликованных результатов исследований, посвященных одной проблеме. 10) Доклинические исследования эффективности лекарственных препаратов — оценка фармакологической активности лекарства-кандидата для лечения, профилактики, диагностики того или иного заболевания, а так же фармакодинамических свойств ЛС. Для изучения специфической фармакологической активности лекарственного средства проводят доклиническое исследование на моделях заболеваний/синдромов у лабораторных животных.Для выбора доз и схем применения лекарственного препарата проводят фармакокинетические доклинические исследования, включающие исследования всасываемости, распределения, метаболизма и выведения препарата из организма. Данные доклинические исследования также являются незаменимым фрагментом оценки биоэквивалентности дженерикового лекарственного препарата. Фармакокинетическое доклиническое исследование важно также и во время испытания нового лекарственного препарата, которое содержит одно действующее вещество или для комплексного препарата, у которого выражено действующее вещество. Выводы фармакокинетического исследования применяют при утверждении схемы дозировки разрабатываемого лекарственного препарата, способа его использования в клинической практике.Клинические исследования лекарственного средства являются необходимым этапом разработки всех новых препаратов, или при расширении показаний для применения лекарственного средств. На начальных этапах разработки лекарственного средства проводятся химические, физические, биологические, микробиологические, фармакологические, токсикологические и другие исследования на тканях (in vitro) или на лабораторных животных. Это доклинические (неклинические) исследования, целью которых является получение научными методами оценки и доказательства эффективности и безопасности лекарственных средств. Однако эти исследования не всегда дают точную информацию, о фармакокинетике и фармакодинамике в организме человека, так как организм лабораторных животных отличается от человеческого по фармакокинетическим характеристикам и по реакции органов и систем на лекарства. Поэтому необходимо проведение клинических испытаний лекарственных средств с участием человека. 11) Самым эффективным инструментом признано широкое применение в клинической практике принципов доказательной медицины Доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Иными словами, ДМ – это поиск, критическая оценка, сравнение, анализ и распространение наилучших доказательств из систематических исследований в медицинскую практику для использования в интересах конкретного пациента. Одним из методом внедрения доказательной медицины в практическое здравоохранение является создание клинического протокола диагностики и лечения (далее – КП) основанные на клинических руководствах (Сlinical practice guidelines). Клинические руководства (далее – КР) – это практические рекомендации основанные на доказательной медицине, где каждая рекомендация детально, точно и недвусмысленно прослеживает связь между научными данными, научными фактами первенствующие над мнением экспертов. 12) Medline (MEDlars[1] onLINE) — крупнейшая библиографическая база статей по медицинским наукам, созданная Национальной медицинской библиотекой США (U.S. National Library of Medicine, NLM). Охватывает около 75 % мировых медицинских изданий. Использует словарь MeSH. MEDLINE является ключевой составляющей PubMed[2].Преимущества базы: Быстрый поиск статей по заданной теме с получением для них абстрактов и библиографических данных; Предоставляется возможность связаться с авторами публикации. Недостатки: Абстракты для старых статей могут быть неполны. Кокрейновская библиотека представляет собой сборник баз данных по медицине и другим специальностям здравоохранения, предоставленных Кокрейном и другими организациями. В его основе находится сборник Cochrane Reviews, базы данных систематических обзоров и метаанализов, в которых обобщаются и интерпретируются результаты медицинских исследований. Кокрейновская библиотека стремится обеспечить доступность результатов хорошо проведённых контролируемых исследований и является ключевым ресурсом в доказательной медицине. Кокрейновская библиотека - это база данных, основанная на подписках, первоначально опубликованная Software Update и теперь опубликованная John Wiley & Sons, Ltd. как часть Wiley Online Library. Во многих странах, включая части Канады, Соединённого Королевства, Ирландии, Скандинавских стран, Новой Зеландии, Австралии, Индии, Южной Африки и Польши, она была предоставлена всем жителям бесплатно «национальным положением» (как правило, правительством или Департамент здравоохранения оплачивает лицензию). Существуют также механизмы бесплатного доступа во многих странах Латинской Америки и в странах с низким доходом, как правило, через HINARI. Все страны имеют свободный доступ к двухстраничным тезисам всех Кокрейновских рецензий и кратким резюме на отдельных языках отдельных статей.[1] Кокрейновские рецензии, по-видимому, относительно недоиспользуются в Соединённых Штатах, по-видимому, потому, что доступ общественности ограничен (состояние штата Вайоминг является исключением, заплатив за лицензию, чтобы разрешить свободный доступ к Кокрейновским рецензиям для всех жителей Вайоминга). Кокрейновская библиотека состоит из следующих баз данных: Кокрейновская база данных систематических обзоров (Cochrane Reviews). Содержит все рецензируемые систематически обзоры и протоколы, подготовленные Кокрейновскими группами обзора. База данных тезисов обзоров эффектов (DARE). Содержит рецензии на систематические обзоры с оценкой качества, включая краткое изложение обзора и критическую оценку его общего качества. База данных экономической оценки NHS (NHS EED). Эта база данных систематически идентифицирует экономические оценки со всего мира, оценивает их качество и подчёркивает их относительные сильные и слабые стороны.[4] 13) Целью исследования являлось определение частоты врачебных ошибок при назначении фармакотерапии лицам пожилого возраста. По результатам исследования у 57,9% пациентов выявлены ошибки в назначенной им фармакотерапии. Наиболее распространенные ошибки во врачебных назначениях по частоте встречаемости являются следующие препараты: статины при атеросклеротической болезни (26%), варфарин при хронической фибрилляции предсердий (9,5%), антиагрегантной терапии артериальной болезни (7,3%) и препараты кальция и витамина D в лечении симптоматического остеопороза (6%). Какой дизайн исследования описан поперечное исследование ИССЛЕДОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОЕ (СROSS-SECTIONAL STUDY, cин. disease frequency survey, prevalence study) — исследование соотношений между заболеваниями (или иными признаками, относящимися к здоровью) и другими переменными в определенной популяции в определенный момент времени. Наличие или отсутствие болезни и наличие или отсутствие других признаков (или, если они количественные, степень их выраженности) определяется у каждого члена популяции или в репрезентативной выборке в один момент времени. Соотношение между переменной и заболеванием может быть изучено в терминах распространенности заболевания в различных подгруппах популяции в зависимости от наличия или отсутствия (или уровня) переменных и в терминах наличия или отсутствия (или уровня) переменных у больных и лиц, у которых нет заболевания. Заметьте, что определяется превалентность болезни, но не инцидентность. Временная последовательность событий, позволяющая различить причины и следствия, в поперечном исследовании заболевания определяется не всегда. 14) Целью проведённого иранскими исследователями мета-анализа было оценить, влияет ли использование пробиотиков на течение синдрома раздражённого кишечника. Поиск рандромизированных контролируемых исследований, в которых изучалось применение пробиотиков при синдроме раздражённого кишечника, проводился в электронных медицинских базах данных PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, а также в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials) за период с 1966 г. по сентябрь 2007 г. В качестве ключевого критерия исхода, который в наибольшей степени интересовал исследователей, рассматривалось клиническое улучшение состояния пациентов с данным заболеванием. Было выявлено 8 рандомизированных плацебо контролируемых клинических исследований, соответствующих критериям включения в мета-анализ. При объединении результатов восьми исследований по критерию исхода «клиническое улучшение» оказалось, что отмечается достоверное улучшение течения заболевания на фоне терапии пробиотиками (относительный риск 1,22, р=0,0042). Таким образом, пробиотики улучшают течение синдрома раздражённого кишечника и могут использоваться в качестве дополнительного средства к стандартной терапии данного заболевания. 15. когортное  16.Исследование STONE (1996 г.). Клиническое исследование, проведенное в нескольких клиниках Шанхая, изучалась эффективность лечения АГ у пожилых людей по сравнению с плацебо. Ответ: многоцентровое рандомизированное Слепое плацебо-контролируемое исследование 17.рки 1 2 |