Рональд Комер Основы патопсихологии
 Скачать 7 Mb.
|
Расстройства детского и подросткового возраста.Взрослые люди часто считают детство беззаботным и счастливым временем, а между тем этому периоду жизни тоже свойственны страхи и огорчения. На самом деле большинство детей, встречаясь с новыми людьми и ситуациями, проявляют, по крайней мере, некоторые эмоциональные и поведенческие нарушения. Например, они обычно испытывают беспокойство. Статистические исследования показывают, что почти половина всех детей страдает от многочисленных страхов (Silverman, La Greca & Wasserstein, 1995). Школа, здоровье и личная безопасность — это наиболее волнующие темы. Ночное недержание мочи, кошмары, внезапные вспышки раздражения и беспокойное поведение характерны для очень многих детей (King, 1993). <Психологические заметки. Сегодняшние дети и молодые люди от 9 до 17 лет беспокоятся о том, будет ли у них достаточно денег (49%), не заразятся ли они СПИДом (42%), не попадут ли в автомобильную аварию (32%), не подвергнутся ли избиению или нападению (28%), не случится ли так, что их родители потеряют работу (23%) (Yankelovich Youth Monitor, 1994).> Отрочество тоже может быть довольно трудным периодом. Физиологические изменения и сексуальное развитие, давление социальных и академических требований, сомнения и искушения приводят многих подростков в замешательство, делают их тревожными и подавленными (Peterson et al., 1993; Takanishi, 1993). Сегодняшние подростки и молодые люди, хотя они в основном довольны жизнью, очевидно, меньше уверены в себе и меньше доверяют окружающим, более чувствительны и не настолько привязаны к своим семьям, чем их сверстники несколько десятилетий назад (Offer et al., 1981). <Детская тревога может быть вызвана повторяющимися предупреждениями со стороны общества о возможных катастрофах. На этой фотографии японские школьники прячутся под партами во время урока, посвященного тому, как вести себя при землетрясении.> Кроме этих общераспространенных психологических трудностей, около одной пятой всех детей и подростков в Соединенных Штатах испытывают диагностируемые психологические нарушения (Kazdin, 1994; Zill & Schoenborn, 1990). Мальчики страдают от таких расстройств чаще, чем девочки, хотя среди взрослых психологическими расстройствами чаще страдают женщины. Детские тревожные расстройства.Тревожные расстройства, встречающиеся у детей и подростков, как и у взрослых, включают в себя специфические фобии, социальные фобии, генерализованное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство (Murray, 1996; Douglass et al., 1995). Однако одна из форм тревожного расстройства у детей, тревожное расстройство в связи с разлукой (separation anxiety disorder), отличается от расстройств взрослых и выделена в справочнике DSM-IV в особую категорию. Дети, страдающие этим расстройством, ощущают сильную тревогу, часто даже панику, когда им приходится расставаться с родителями или уходить из дома (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Тревожное расстройство в связи с разлукой — детское расстройство, при котором дети испытывают сильную тревогу, часто даже панику, когда им приходится расставаться с родителями или уходить из дома. Девятилетняя девочка Кэри была направлена в районный центр психического здоровья ее школьным консультантом, когда, находясь в школе, стала без всякой видимой причины проявлять сильную тревогу. Сначала она пожаловалась на боль в желудке, потом стала беспокоиться, что начнет задыхаться. Кэри говорила, что слишком нервничает и не может оставаться в школе, нужно, чтобы мать пришла за ней и забрала ее домой... По наблюдениям консультанта, такой же инцидент произошел и на следующий день, и опять закончился тем, что Кэри отправилась домой. С тех пор в школу она не вернулась... Во время первого приема мать девочки указала, что, по ее впечатлениям, Кэри — просто слишком нервный ребенок для того, чтобы ходить в школу Она утверждала, что много раз пыталась убедить дочь пойти в школу, но Кэри, казалось, боялась туда идти и выглядела так, как будто чувствует себя плохо, поэтому мать не стала настаивать... Когда ее спросили, ходит ли Кэри куда-нибудь одна, мать ответила, что Кэри это не нравится, и они с дочерью всегда все делают вместе. Затем мать отметила, что, по ее мнению, Кэри хочет всегда видеть ее рядом с собой и расстраивается, когда им приходится расставаться (Schwartz & Johnson, 1985, p. 188). Таким детям, как Кэри, сложно расстаться со своей семьей, и они часто отказываются идти в гости к друзьям или уходить из дома по каким-нибудь поручениям, ехать в детский летний лагерь или ходить в школу. Многие не могут даже оставаться в комнате в одиночестве и «ходят хвостом» за своими родителями по всему дому. Некоторые, кроме того, проявляют внезапные припадки раздражения, беспричинно плачут или умоляют родителей не покидать их. Дети могут бояться, что они потеряются, если останутся одни, или что с их родителями случится несчастье (АРА, 1994). По оценкам специалистов, около 4% детей и подростков младшего возраста страдают тревожным расстройством, связанным с разлукой, девочек среди них немного больше, чем мальчиков (АРА, 1994). Во многих случаях расстройство начинается после какого-нибудь стрессового события, например, смерти одного из родителей или любимого домашнего животного, переезда или перехода в другую школу. <Как ты могла? Детские тревоги могут быть результатом огорчений, связанных с переменами в жизни семьи, например, с такой распространенной ситуацией, когда ребенку приходится делить внимание и привязанность родителя с другим человеком. Выражение лица этого мальчика, мама которого решила снова выйти замуж, говорит само за себя.> Иногда, как в случае с Кэри, тревожное расстройство, связанное с разлукой, принимает форму фобии школы (school phobia) или отказа ходить в школу, когда ребенок боится идти в школу и часто остается дома в течение длительного времени. Это достаточно распространенная проблема, однако во многих случаях фобии школы действуют также иные факторы, такие как социальные страхи или страх перед учебой, депрессия или боязнь конкретных объектов и лиц, с которыми ребенок встречается в школе. Фобия школы — схема психологических нарушений у детей, когда ребенок боится идти в школу и часто остается дома на длительный период времени. Также известна под названием отказ от посещения школы. Детские тревожные расстройства объясняются в основном так же, как тревожные расстройства взрослых (рассмотренные в главах 4 и 5). Однако специфические характеристики детства тоже могут играть здесь важную роль. Например, поскольку дети имеют меньше опыта, чем взрослые, мир часто предстает в их глазах незнакомым и страшным. Они могут пугаться обычных вещей, таких как начало школьных занятий или особенных, нарушающих ритм их жизни событий, таких как переезд в новый дом (Tweed, Schoenbach & George, 1989). Некоторые особенности культуры также могут внушать детям страх и закладывать почву для тревожного расстройства. Например, сегодня детей постоянно предупреждают, как дома, так и в школе, об опасностях, связанных с похищениями детей и наркотиками. Телевизионные шоу, фильмы и программы новостей бомбардируют их картинами насилия и жестокости. Даже волшебные сказки и детские стишки содержат в себе пугающие образы, которые расстраивают многих детей. При лечении тревожных расстройств используются психодинамический подход, поведенческая, когнитивная и семейная терапия или комбинация этих методов, что часто приводит к успеху (Kazdin & Weisz, 1998; Barrett, Dadds & Rapee, 1996). В некоторых случаях врачи также прописывают лекарства (Kearney & Silverman 1998; Klein et al., 1992), но этот подход пока не привлек достаточного внимания исследователей. Поскольку детям обычно трудно распознать и понять свои чувства и мотивации, многие психотерапевты, особенно те, кто принадлежит к психодинамическому направлению, в ходе лечения используют игровую терапию. Они наблюдают за тем, как дети опосредованно выражают свои чувства и конфликты, играя с игрушками, рисуя картинки или сочиняя истории. Затем терапевт интерпретирует эту деятельность и, опять используя игру и фантазию, помогает ребенку преодолеть конфликт и изменить свои отношения, эмоции и поведение. Кроме того, так как дети обычно хорошо поддаются гипнозу, некоторые терапевты пробуют использовать гипнотерапию, для того чтобы помочь маленьким пациентам справиться с сильными страхами (Murray, 1996). <Конструктивная игра. Терапевты могут использовать игровые методы для того, чтобы разобраться в процессах, протекающих в психике ребенка, помочь детям выразить свои чувства и мысли и научить их лучше понимать самих себя и других.> Игровая терапия — подход к лечению детских расстройств, при котором детям предоставляется возможность выразить свои чувства и конфликты опосредованно, играя с игрушками, рисуя картинки и сочиняя истории. Крупным планом Жестокое обращение с детьми Что я лучше всего помню о своей матери, так это то, что она все время била меня. Она била меня своими туфлями на высоких каблуках, ремнем моего отца, толкушкой для картошки. Когда мне было восемь лет, она однажды так изуродовала мои ноги, что я сказала ей, что пойду в полицию. «Иди, — сказала она, — они посадят тебя в самую темную тюрьму». Поэтому я осталась. Когда у меня начала расти грудь, мне тогда было 13 лет, она била меня по грудной клетке до тех пор, пока я не теряла сознание. Потом она обнимала меня и просила прощения... Многим детям снятся кошмарные сны о том, что их разлучили с родителями. А я часто, сидя на крыльце нашего дома, тихонько напевала про себя о том, как я уеду далеко-далеко, чтобы найти себе другую маму (Time, September 5, 1983, p. 20). Жестокое обращение с ребенком — это неслучайное применение взрослым физического или психологического насилия по отношению к ребенку, часто с намерением причинить ребенку боль или увечье. Каждый год происходит около 3 миллионов случаев физической жестокости по отношению к детям (Gallup, 1995; McCurdy & Daro, 1993). Статистические данные говорят о том, что каждый десятый ребенок становится жертвой жестоких насильственных действий, таких как пинки, укусы, избиения (часто с использованием предметов), угрозы или нападение с применением холодного или огнестрельного оружия (Gelles & Straus, 1987). Фактически, многие наблюдатели считают, что физическое насилие и пренебрежение являются главными причинами смертности маленьких детей. И девочки, и мальчики приблизительно в равной степени страдают от жестокого обращения. Хотя жестокое обращение с детьми встречается во всех социоэкономических группах, оно, очевидно, более распространено среди бедных слоев населения (Gallup, 1995; Gelles, 1992). Обычно жестокость по отношению к ребенку проявляют родители. Согласно клиническим данным, такие родители часто обладают плохой способностью контролировать свои импульсивные действия и низким самоуважением. Многие сами, будучи детьми, подвергались жестокому обращению и усвоили порочные ролевые модели. В некоторых случаях они испытывают стресс, вызванный, например, плохими отношениями между супругами или отсутствием работы (Whipple, Webster & Stratton, 1991). Исследования, посвященные этой теме, показывают, что дети — жертвы жестокого обращения, могут страдать как от непосредственных, так и от долговременных психологических последствий таких действий. Например, установлено, что дети, которые подвергаются дома жестокому обращению, хуже успевают и хуже ведут себя в школе. Также были отмечены такие долговременные эффекты, как пониженный уровень социального признания, большее количество психологических расстройств, частые случаи злоупотребления алкоголем или другими веществами, больше попаданий в полицию в подростковом возрасте, повышенный риск совершения преступлений, связанных с насилием, сравнительно высокий уровень безработицы и самоубийств (Emery & Laumann-Billings, 1998; Stein et al., 1996; Knutson, 1995; Egeland, 1991; Widom, 1991, 1989). И, наконец, более трети страдающих от жестокого обращения детей, вырастая, сами становятся жестокими, невнимательными или несоответствующими своей роли родителями (Oliver, 1993). В последние годы особое внимание привлекают два вида жестокого обращения с детьми: психологическая жестокость и сексуальные злоупотребления. Психологическая жестокость включает в себя такие явления, как грубое невнимание к ребенку, чрезмерно суровая дисциплина, вымещение на ребенке своих отрицательных эмоций и издевательские насмешки, изоляция ребенка или отказ в предоставлении необходимой помощи ребенку с психологическими проблемами (Hart & Brassard, 1991, 1987). Вероятно, проявления психологической жестокости сопровождают физическое жестокое обращение и пренебрежение любого вида, и каждый год в США отмечается еще по крайней мере 200 тысяч эпизодов, когда эти явления не связаны (McCurdy & Daro, 1993; AAPS, 1992). Случаи сексуального злоупотребления детьми, то есть использования детей для удовлетворения сексуальных желаний взрослых, могут происходить как в доме, где живет ребенок, так и вне его (Davidson et al., 1996). В 25% случаев жертвами становятся дети до семи лет (Wurtele & Schmitt, 1992). 20% опрошенных взрослых женщин сообщали, что в детстве их принуждали к сексуальному контакту со взрослым мужчиной, во многих случаях это был отец или отчим (Eisen, 1993; Lloyd, 1992). Хотя известные данные говорят о том, что девочки чаще становятся жертвами сексуального злоупотребления, мальчики также подвергаются сексуальному насилию, и количество таких случаев может быть больше, чем регистрируется во время статистических опросов (Lloyd, 1992). Терапевтические методы, применяемые в случаях жестокого обращения с детьми, разнообразны, иногда родителям помогают понять причины своего поведения, обучают их альтернативным способам взаимодействия с детьми и родительским навыкам в группах, например таких, которые действуют под эгидой национальной организации «Анонимные родители» (Azar & Siegal, 1990; Wolfe et al., 1988). Может также использоваться когнитивная терапия, помогающая родителям изменить свои нереалистические ожидания относительно поведения детей (Azar & Siegal, 1990; Azar et al., 1984). Некоторые подходы сосредоточены на том, чтобы помочь родителям более эффективно справляться с вызывающими стресс обстоятельствами своей жизни, которые часто провоцируют жестокое обращение с детьми, такими как безработица, супружеские конфликты и ощущение депрессии (Campbell et al., 1983). Эффекты этих и других подобных подходов еще ждут тщательного исследования (Emery & Laumann-Billings, 1998; Azar & Wolfe, 1989). Научные исследования данной проблемы подтверждают, что психологические нужды маленьких жертв также должны приниматься во внимание на как можно более ранней стадии (Roesler & McKenzie, 1994). Врачи и специалисты по образованию даже запустили специальную программу раннего распознавания, предназначенную для того, чтобы (1) объяснить детям, что такое жестокое обращение с ребенком; (2) научить их спасаться от жестокого обращения и избегать ситуаций, в которых возможно жестокое обращение; (3) побудить детей говорить другим взрослым о том, что с ними жестоко обращаются; (4) вселить в детей уверенность в том, что жестокое обращение с ними никогда не является их собственной виной (Finkelhor et al., 1995). Эта программа, по-видимому, повышает вероятность того, что дети будут сообщать о жестоком обращении с ними, уменьшает их склонность обвинять во всем себя и увеличивает их чувство самоэффективности (Finkelhor et al., 1995). Депрессия у детей.Как и взрослые, дети могут испытывать депрессию (Kovacs, 1997). Мальчик Билли, о котором мы рассказывали в начале этой главы, страдал именно от нее. То же самое можно сказать и о Бобби. При наблюдении за Бобби в игровой комнате было очевидно, что его активность намного ниже, чем можно было бы ожидать у ребенка 10 лет. Он не проявлял интереса к игрушкам, которые находились вокруг него, и его невозможно было увлечь какой бы то ни было игрой более чем на несколько минут. Когда мальчика попросили рассказать о доме и школе, Билли заявил, что не любит школу, потому что у него нет там друзей и он не умеет играть в футбол и баскетбол так же хорошо, как другие дети, заметив при этом: «Вообще-то я ничего не умею делать хорошо...» Когда его спросили, что бы он пожелал, если бы появился волшебник и пообещал исполнить три его желания, Билли ответил: «Я хотел бы стать таким мальчиком, каким меня хотят видеть мои мама и папа, я хотел бы, чтобы у меня были друзья и чтобы мне не было так грустно». Во время беседы с родителями мать Бобби сообщила, что в последний год состояние сына стало вызывать у них с мужем сильную обеспокоенность. Она сказала, что Бобби всегда выглядит печальным и часто плачет без видимой причины, что он не проявляет интереса к большинству вещей, которые раньше доставляли ему удовольствие. Мать подтвердила заявление Билли о том, что у него нет друзей, отметив, что в течение последних 6 или 9 месяцев он стал значительно более одиноким. По ее мнению, учеба в школе также страдает, поскольку Билли не может сосредоточиться на учебных занятиях и, кажется, «просто потерял к ним интерес». Мать отметила, однако, что наибольшее беспокойство вызывает у нее то, что сын в последнее время стал все чаще говорить о том, чтобы «убить себя», утверждая, что его родителям будет лучше, если его не будет рядом (Schwartz & Johnson, 1985, p. 214). Примерно 2% детей и подростков до 17 лет испытывают выраженные расстройства настроения (Kazdin, 1994), притом что среди подростков старше 10 лет эта доля равна 7% (Peterson et al, 1993, 1991). Юные жертвы депрессии особенно часто демонстрируют такие симптомы, как плохое физическое самочувствие (например, боли в желудке или головная боль), раздражительность и попытки избежать социальных взаимодействий (АРА, 1994). В возрасте до 11 лет мальчики и девочки одинаково часто испытывают депрессию, но к 18 годам девушек, страдающих депрессией, становится в два раза больше, чем юношей (Hankin et al., 1998; Angold & Rutter, 1992). Детскую депрессию объясняют в основном так же, как и депрессию взрослых. Клиницисты указывают, например, на такие факторы, как утрата, выученная беспомощность, негативные когнитивные установки и малая активность серотонина или норэпинефрина (Todd et al., 1996; Peterson et al., 1993). Также, подобно депрессии у взрослых, многие случаи детской депрессии кажутся вызванными каким-нибудь негативным жизненным событием, серьезными переменами в жизни, чувством отверженности или продолжительным жестоким обращением с ребенком. Как и депрессия взрослых, детская депрессия часто поддается лечению методами когнитивной терапии или с помощью интерперсональных подходов, таких как обучение социальным навыкам (Kazdin & Weisz, 1998). Кроме того, часто бывает эффективной семейная терапия (Beardslee et al., 1996). Применение антидепрессантов, по наблюдениям клиницистов, не приносит стойких улучшений в случаях детской депрессии (Ambrosini et al., 1993; Geller et al., 1993). Однако они, по-видимому, способны помочь страдающим от депрессии подросткам (Sallee et al., 1997). Расстройства, выражающиеся в разрушительном поведении.Дети часто ведут себя не слишком примерно (рис. 15.1). Однако если ребенок последовательно демонстрирует исключительную враждебность и вызывающее поведение, ему может быть поставлен диагноз «оппозиционно-вызывающее расстройство», или «расстройство поведения». Дети с оппозиционно-вызывающим расстройством (oppositional defiant disorder) постоянно спорят со взрослыми, устраивают скандалы и испытывают сильное чувство гнева и обиды (см. список DSM-IV в Приложении). Они часто игнорируют нормы и требования взрослого мира, стараются вызвать раздражение у окружающих и обвиняют других в собственных ошибках и трудностях. До начала полового созревания это расстройство встречается у мальчиков чаще, чем у девочек, но после начала пубертатного периода одинаково часто наблюдается и у юношей, и у девушек. От 2 до 16% детей и подростков демонстрируют описанное расстройство (АРА, 1994). Оппозиционно-вызывающее расстройство — детское расстройство, характеризующееся тем, что ребенок постоянно спорит со взрослыми, устраивает скандалы и испытывает сильное чувство гнева и обиды. Дети, страдающие расстройством поведения (conduct disorder), проявляют более серьезные нарушения; они не просто ведут себя вызывающе, но и постоянно совершают действия, направленные против основных прав других людей (см. список DSM-IV в Приложении). Они часто бывают агрессивными и могут проявлять физическую жестокость по отношению к людям или животным, намеренно портить чужое имущество, лгать, прогуливать уроки или убегать из дома. Многие из них крадут, угрожают или совершают такие преступления, как мелкое воровство в магазинах, подлог, взлом зданий или автомобилей, хулиганство или вооруженное ограбление. Когда они становятся старше, к списку их насильственных действий добавляется изнасилование или, реже, убийство (АРА, 1994). Расстройство поведения — детское расстройство, при котором ребенок постоянно нарушает основные права других людей, проявляет агрессивность, иногда портит чужое имущество, лжет или убегает из дома. Расстройство, выражающееся в разрушительном поведении (disruptive behavior disorders), обычно, хотя и не всегда, начинается в возрасте до 10 лет. От 6 до 16% мальчиков и от 2 до 9% девочек проявляют признаки этого расстройства. Легкое расстройство поведения со временем может пройти, но более серьезные формы продолжаются и во взрослой жизни и могут вылиться в антисоциальное расстройство личности или другие психологические проблемы (Meyers et al., 1998; Kratzer & Hodgins, 1997). Возникновение расстройства поведения в некоторых случаях связывают с биологическими факторами, злоупотреблением наркотиками и бедностью (Slutske et al., 1997; Needleman, et al., 1996). Однако чаще всего его причины видят в трудных взаимоотношениях между родителями и детьми, семейных конфликтах и враждебных отношениях в семье (Klein et al., 1997; Hoge, Andrews, Leschied, 1996). Дети, родители которых отказываются уделять им внимание, бросают их или не способны организовать необходимую дисциплину и контролировать поведение ребенка, намного чаще демонстрируют расстройство поведения (Rosenstein & Horowitz, 1996; Staub, 1996). Точно так же замечено, что дети, родители которых сами ведут себя антисоциально, злоупотребляют алкоголем и другими психоактивными веществами, страдают расстройствами настроения или шизофренией, по-видимому, более подвержены расстройствам поведения (АРА, 1994). <Психологические заметки. Статистические исследования показывают, что каждый двадцатый ученик старших классов средних школ в Соединенных Штатах носит с собой в школу огнестрельное оружие (Options, 1994).>  Рисунок 15.1. Плохое поведение у маленьких детей. Оценки поведения более чем 700 дошкольников, сделанные воспитателями, показывают, что уровень агрессивности и неуступчивости у маленьких детей снижается, когда дети становятся старше (Crowther, Bond & Rolf, 1981). Терапевтические подходы, применяемые к расстройствам поведения, наиболее эффективны, когда ребенку меньше 13 лет, потому что разрушительная схема поведения с возрастом становится более устойчивой (Burnette & Murray, 1996; Tate et al., 1995). Учитывая значение семейных факторов в развитии данного расстройства, терапевты часто работают со всей семьей. Наибольший успех приносят следующие подходы: (1) родителей обучают более эффективно взаимодействовать со своими детьми (например, последовательно вознаграждать их за соответствующее общественным нормам поведение) и (2) поведенчески-ориентированная семейная терапия, когда психотерапевт работает одновременно с родителями и детьми (Kazdin & Weisz, 1998; Kazdin, 1997). Социокультурные подходы, такие как терапия в реабилитационных центрах по месту жительства, специальные программы в школах и групповая терапия, также в некоторых случаях приносят пользу (Braswell et al., 1997; Tate et al., 1995). Иногда эффективными бывают индивидуальные подходы, особенно те, что учат детей справляться с чувством гнева (Tate et al., 1995). Кроме того, недавно были предприняты попытки использовать лекарственные препараты для того, чтобы сделать более контролируемыми вспышки агрессивности у детей (Donovan et al., 1997). Помещение детей и подростков в специальные учреждения, так называемые центры для несовершеннолетних правонарушителей, не приносит особенного успеха (Tate et al., 1995). На самом деле такие учреждения часто способствуют усилению отклонений в поведении, вместо того чтобы служить возвращению юных правонарушителей в общество (Erickson, 1992) (рис. 15.2). <Психологические заметки. До окончания начальной школы средний американский ребенок успевает увидеть по телевизору 8000 сцен убийства и 100 000 сцен насилия (Adler, 1994).> Возможно, наиболее обнадеживающим средством в случае расстройств поведения являются превентивные (психопрофилактические) программы, которые работают с детьми, начиная с самого раннего возраста. Эти программы нацелены на то, чтобы изменить неблагоприятные социальные условия еще до того, как они выльются в расстройство поведения. Превентивные программы включают организацию возможностей для развития и развлечения детей, мероприятия по охране их здоровья, облегчению жизни детей из бедных семей и обучение родителей. Все подобные подходы являются более действенными, когда терапия и обучение охватывают всю семью (Burnette & Murray, 1996; Zigler et al., 1992). Сцены из современной жизни Силовые игры среди детей Каждые несколько лет дети выбирают себе нового фантастического героя или героиню. Часто их увлечение этим персонажем возбуждает озабоченность и интерес. Рэйнджеры Силы Майти Морфин, персонажи как мужского, так и женского пола, являются предметом споров с того самого момента, когда несколько лет назад стало популярным телевизионное шоу под аналогичным названием (Hellmich, 1995). Многие практические психологи и родители выражают свою обеспокоенность тем, что Рэйнджеры Силы слишком часто прибегают к насилию, и их образ может внушить детям представление, что с помощью насилия можно разрешить проблемы, создавая несоответствие между фантазией и реальностью. <Вопросы для размышления. Могут ли выдуманные герои, прибегающие к насильственным действиям, способствовать развитию у детей оппозиционно-вызывающего расстройства и расстройства поведения? Некоторые эксперты утверждают, что игра в супергероя — это на самом деле один из аспектов нормального развития здорового человека. Почему это может быть так? Не может ли поэтому оказаться, что беспокойство, вызванное поведением телевизионных героев, слишком раздуто?> Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью.Дети, страдающие расстройством, связанным с дефицитом внимания и гиперактивностью (attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)) (по классификации МКБ-10 — гиперкинетическое), практически не способны сосредоточиться на задаче, или ведут себя чересчур активно и импульсивно, или демонстрируют оба этих признака (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Расстройство обычно начинает проявляться в дошкольном возрасте, как в случае со Стивеном, мальчиком, демонстрировавшем недостаток внимания, гиперактивность и импульсивность. Мать Стивена не может вспомнить такого времени, когда ее сын не торопился бы куда-нибудь или не попадал бы в какую-нибудь переделку. В младенческом возрасте он был невероятно активен и так раскачивал свою детскую кроватку, что она едва не разваливалась на части. Болты и гайки, скреплявшие части кроватки, разбалтывались, так что их нужно было периодически подтягивать. Стивен постоянно оказывался в запрещенных местах, его то и дело ловили в кухне под раковиной или около шкафчика с лекарствами. Однажды он выпил моющее средство и его пришлось срочно везти в больницу. Фактически, со Стивеном намного чаще, чем с его старшим братом и младшей сестрой, происходили несчастные случаи, и он был намного более неуклюжим, чем они... Казалось, он все время куда-то бежит с большой скоростью. Мать вспоминает, что Стивен перешел от ползанья к бегу очень быстро, почти без промежуточной стадии ходьбы. Настоящие трудности начались у Стивена, когда он пошел в детский сад. В школе его жизнь превратилась в кошмар, так же как и жизнь его учителя. Стивен казался совершенно неспособным сосредоточиться на задании и следовать учительским указаниям. Он предпочитал разговаривать с соседом по парте или бродить по классу без разрешения учителя. Когда же он сидел и учитель не спускал с него глаз, чтобы быть уверенным, что Стивен занимается своей классной работой, его тело все равно постоянно находилось в движении. Он либо постукивал своим карандашом, либо беспокойно вертелся, либо отворачивался к окну и погружался в мечты. Детский сад Стивен ненавидел и редко дружил с кем-нибудь долго, школьные же требования оказались для него непосильной нагрузкой. Эта несовместимость сегодня очевидно сказывается на школьных успехах Стивена и его отношении к школе. Он отстает в учебе и с трудом усваивает новый материал; он больше не слушается учителя и опять начал болтать во время уроков (Gelfand, Jenson & Drew, 1982, p. 256).
Рисунок 15.2. Подростковая преступность. Доля преступлений, совершаемых в Соединенных Штатах тинэйджерами, по сравнению с общим относительным числом подростков и молодых людей этого возраста непропорционально велика. Хотя их доля среди всего населения составляет только 14%, они совершают около 30% всех преступлений, связанных с насилием, и 34% всех убийств. Жертвами 33% преступлений, связанных с насилием, также являются тинэйджеры. (Benson, 1996; FBI Uniform Crime Reports, 1996; National Crime Victimization Survey, 1996, 1993.) Симптомы данного расстройства часто усиливают друг друга. Ребенок, которому трудно сфокусировать свое внимание, может хвататься за несколько разных дел одновременно. С другой стороны, для ребенка, который постоянно находится в движении, может быть сложно уделять много внимания одной задаче или проявлять рассудительность. Часто бывает, что одна из сторон расстройства выражена сильнее, чем другая (Gaub & Carlson, 1997). Около половины детей, страдающих данным расстройством, имеют проблемы в учебе и в общении, часть испытывает трудности в отношениях с другими детьми, и около 80% отличаются плохим поведением, порой совершая довольно серьезные проступки (Mariani & Barkley, 1997; Greene et al., 1996). Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью — расстройство, при котором человек не может сконцентрировать свое внимание, либо ведет себя чересчур активно и импульсивно, либо проявляет оба этих признака. Признаки расстройства, связанного с гиперактивностью и дефицитом внимания, проявляются у 5% школьников, и 80% из них мальчики. Расстройство, как правило, длится в течение всего детства (АРА, 1994; Ross & Ross, 1982). У многих детей к тому времени, когда они достигают возраста старших классов школы, симптомы ослабевают, но в некоторых случаях проблемы остаются и потом (Wilson & Marcotte, 1996; АРА, 1994). Треть детей, страдающих этим расстройством, продолжают демонстрировать его симптомы и после того, как становятся взрослыми, и примерно у одной десятой оно переходит в антисоциальное расстройство личности или в расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами (Mannuza et al., 1998; Weiss et al., 1995). Сегодняшние клиницисты в основном рассматривают данное расстройство как имеющее несколько совместно действующих причин, включая биологические факторы. На самом деле одно время это расстройство считали вызванным минимальными повреждениями головного мозга (минимальной мозговой дисфункцией — ММД), чему способствовал высокий стресс и отношения в семье (Sherman, McGue, & Iacono, 1997; Needleman et al., 1996). Однако не существует четких и последовательных доказательств того, что каждая из этих предполагаемых причин, взятая отдельно, может вызвать расстройство (Anastopoulos & Barkley, 1992). Социокультурные теоретики также указывают на то, что расстройство, связанное с гиперактивностью и дефицитом внимания, может создавать у детей дополнительные проблемы в общении и приводить к появлению дополнительных симптомов. Подразумевается, что гиперактивные дети расцениваются более негативно, чем другие, как их сверстниками, так и родителями и самими детьми (King & Young, 1981; Arnold, 1973). Относительно наиболее эффективных методов лечения данного расстройства согласия нет. Самым распространенным подходом до сих пор было применение стимуляторов, таких как метилфенидат (Риталин) (рис. 15.3). Эти лекарства иногда оказывают успокаивающее воздействие на гиперактивных детей и повышают их способность решать проблемы, учиться и контролировать свои агрессивные импульсы (Hinshaw, 1991; Douglas et al., 1988). Однако некоторые клиницисты опасаются, что эти лекарства могут иметь нежелательные долговременные эффекты (Greenhill, 1992). Метилфенидат — стимулирующий лекарственный препарат, более известный под своим рыночным названием «Риталин», широко использующийся для лечения гиперкинетического расстройства. Бихевиористы обучают педагогов и родителей способам, какими можно подкрепить усилия ребенка, направленные на концентрацию внимания или хорошее поведение дома и в школе. Такая техника оперантного обусловливания также может приносить пользу, особенно в сочетании с лекарственными средствами (Du Paul & Barkley, 1993). Сцены из современной жизни Риталин: химическая смирительная рубашка или чудесное лекарство? Когда Том только появился на свет, он, по словам его матери Анны, вел себя как «сумасшедший ребенок». «На малейшее прикосновение он реагировал очень бурно и почти никогда не спал». Вскоре после того как Тому исполнилось два года, администрация детского сада, куда он ходил, обратилась к Анне с просьбой забрать сына. Они считали, что его поведение «слишком сильно отклоняется от нормы», — вспоминает она. Врачи, которым она показывала Тома, много раз проверяли его на наличие органических повреждений мозга, но не смогли обнаружить никаких физиологических объяснений явно выраженному у него отсутствию самоконтроля. Коэффициент интеллекта у него всегда был высоким, хотя в школе он успевал плохо. В конце концов Тому был поставлен диагноз «расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD)»... Относительно серьезности его симптомов психотерапевт сказал Анне, что Том может набрать 15 баллов по десятибалльной шкале. В качестве лечения доктор прописал метилфенидат (methylphenidate), больше известный под его рыночным названием «Риталин» (Lewtwyler, 1996; р. 13). Подобно Тому, миллионы детей и взрослых, страдающих гиперкинетическим расстройством, принимают метилфенидат, или «Риталин», стимулятор, который наряду с другими подобными лекарствами используется уже несколько десятилетий. Хотя сегодня метилфенидат производят много разных фирм, препарат по-прежнему известен под именем «Риталин», представляющим самую знаменитую торговую марку. С тех пор как ученые выяснили, что «Риталин» оказывает успокаивающее воздействие на детей и взрослых, страдающих гиперкинетическим расстройством, и способен помочь им фокусировать внимание и решать сложные задачи, употребление этого препарата очень сильно возросло, — по некоторым оценкам, только с 1990 года оно выросло на 250% (Hancock, 1996). От 10 до 12% американских мальчиков, вероятно, принимают «Риталин» как лекарство от гиперкинетического расстройства; увеличивается также и число девочек, принимающих этот препарат. Каждый год производится около 8,5 тонн «Риталина», и 90% его потребляется в Соединенных Штатах (Leutwyler, 1996; UNINCB, 1996). Однако многие врачи и родители задают вопросы о степени необходимости применения данного лекарства и его безопасности (Breggin, 1998). В конце 80-х годов было предъявлено несколько судебных исков врачам, школам и даже Американской психиатрической ассоциации с обвинением в неправильном применении «Риталина» (Safer, 1994). Большинство исков было отклонено, но бурное обсуждение темы в средствах массовой информации серьезно повлияло на отношение людей к этому лекарству (Safer & Krager, 1992). К тому же в последние годы «Риталин» стал популярным среди американских подростков. Некоторые подростки принимают его в качестве наркотика, и уже есть случаи возникновения наркотической зависимости (UNINCB, 1996), что еще больше увеличивает обеспокоенность общества по поводу этого препарата. В 1996 году, после проведения обширного и тщательного исследования, Международный совет по контролю над наркотиками Организации Объединенных Наций сделал заключение, что диагноз «расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью», в Соединенных Штатах, скорее всего, ставится чаще, чем нужно, и диагноз многих из тех детей, которые принимают «Риталин», может быть ошибочным. Данное расстройство можно надежно диагностировать только после серии наблюдений, бесед, психологических тестов и медицинских обследований. При этом одно из статистических исследований выявляет, что только 50% детей, которым педиатрами был поставлен такой диагноз, проходили какое-либо психологическое или педагогическое тестирование для подтверждения заключения врача (Leutwyler, 1996). С другой стороны, «Риталин» имеет и несомненные достоинства и, очевидно, очень помогает детям и взрослым, действительно страдающим от гиперкинетического расстройства. Обучение родителей и поведенческие программы также приносят пользу в некоторых случаях, но не во всех. Более того, бихевиористские методы часто оказываются более эффективными в сочетании с применением «Риталина» (Vinson, 1994; Du Paul & Barkley, 1993). Когда дети с гиперкинетическим расстройством перестают принимать лекарство, часто из-за негативных отзывов о нем в средствах массовой информации, многие из них демонстрируют явные ухудшения своего состояния (Safer & Krager, 1992). Известно также, что «Риталин» относительно безопасен для людей, страдающих гиперкинетическим расстройством (Leutwyler, 1996; Safer & Krager, 1993). В большинстве случаев нежелательные последствия его применения не являются чем-то более серьезным, чем бессонница, легкая головная боль или боль в желудке или потеря аппетита. Однако в некоторых редких случаях препарат может вызвать лицевой тик. Кроме того, он может воздействовать на функцию роста у некоторых детей, так что для предотвращения этого эффекта им нужно организовывать «лекарственные каникулы» в летнее время. В настоящее время нет доказательств того, что употребление «Риталина» может иметь долговременные последствия (Vinson, 1994), но дополнительные исследования в этой области, очевидно, необходимы. Таким образом, вопрос заключается в том, как быть с лекарством, которое помогает многим людям, но которое часто используют не по назначению и в некоторых случаях даже во вред. Ответ, к которому постепенно приходят клиницисты, — это улучшение контроля над его применением. Ученые должны продолжать исследование воздействия этого препарата. Педиатры и другие люди, которые работают с детьми, должны получать лучшую подготовку в том, что касается диагностирования гиперкинетического расстройства. Также нужно требовать, чтобы они проводили более полное обследование, прежде чем поставить такой диагноз. И они должны иметь представление о других эффективных терапевтических методах, кроме применения «Риталина». Только тогда «Риталин» станет тем, чем он может быть, — действительно полезным лекарством в случае серьезных расстройств. <Заголовок на журнальной странице Newsweek: «Риталин». Не слишком ли мы пичкаем лекарствами наших детей?> Расстройства выделительных функций.Дети с расстройствами выделительных функций (elimination disorders) постоянно мочатся или выделяют кал в свою одежду, в постель или на пол. При этом они находятся уже в таком возрасте, что должны уметь контролировать такие функции своего тела, и эти симптомы не вызваны физическим заболеванием. Энурез Энурез — это постоянное ненамеренное (а в некоторых случаях и намеренное) выделение мочи в постель или в одежду. Такое обычно происходит ночью, во время сна, но может случаться и днем. Для того чтобы ребенку можно было поставить диагноз энурез, ему должно быть не меньше 5 лет (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Данная проблема часто возникает в связи с каким-нибудь вызывающим стресс событием, таким как госпитализация или поступление в школу. Случаи энуреза встречаются тем реже, чем старше дети. Это расстройство диагностируется у 7% мальчиков и 3% девочек в возрасте 5 лет, а в возрасте 10 лет оно наблюдается только у 3% мальчиков и 2% девочек. В возрасте 18 лет этим расстройством страдают не более 1% молодых людей (АРА, 1994).  Рисунок 15.3. Рост популярности «Риталина». Употребление «Риталина» стало расти с начала 80-х годов, когда ученые обнаружили, что он может помогать людям, страдающим гиперкинетическим расстройством. Только за 90-е годы продажа этого препарата увеличилась почти что втрое. (Drug Enforcement Administration, 1996.) Энурез — детское расстройство, при котором ребенок постоянно мочится в постель или в одежду. Ни одно из существующих объяснений энуреза не получило очевидных подтверждений. Теоретики психодинамического направления рассматривают это расстройство как симптом обширной тревоги и наличия скрытых конфликтов (Olmos de Paz, 1990). Теоретики семейной терапии указывают на нарушенные взаимоотношения в семье. Бихевиористы считают данное расстройство результатом неправильного приучения к пользованию туалетом. А теоретики биологического направления высказывают предположение, что у детей с такими проблемами медленно развивается мочеиспускательная система (Erickson, 1992). В большинстве случаев энурез со временем проходит без всякого лечения. Однако терапевтическое вмешательство, особенно поведенческая терапия, может помочь ускорить этот процесс (Friman & Warzak, 1990; Whelan & Houts, 1990). Широко используется подход классического обусловливания, при котором под спящего ребенка подкладывается подушечка, содержащая две пластинки из металлической фольги, к которым подсоединяются звонок и батарейка (Howe & Walker, 1992; Mowrer & Mowrer, 1938). Единственная капля мочи, попадающая на пластинку, включает звонок, и ребенок просыпается сразу же, как только начинает мочиться. Таким образом, звонок (безусловный стимул), привязанный к ощущению полного мочевого пузыря (обусловленный стимул), вызывает реакцию пробуждения. В конце концов ощущение полного мочевого пузыря само по себе начинает вызывать пробуждение. <«Представление о юности как о счастливом времени — это заблуждение, свойственное тем, кто уже расстался с ней». — У. Сомерсет Моэм, «О подневольности человека», 1915> Энкопрез Энкопрез (encopresis), расстройство, характеризующееся повторяющимся выделением кала в одежду, встречается реже, чем энурез, и менее изучено (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Неприятные эпизоды изредка происходят ночью, во время сна (Levine, 1975). Обычно это случается непроизвольно, начиная с 4-х лет, и около 1% пятилетних детей страдают этим расстройством (табл. 15.1). К подростковому возрасту их число уменьшается почти до нуля. Данное расстройство чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек (АРА, 1994). Энкопрез — детское расстройство, характеризующееся повторяющимся выделением кала в неподходящие для этого места, например, в одежду. Энкопрез, как правило, вызывает значительные социальные трудности, стыд и смущение. Дети, страдающие этим расстройством, часто пытаются скрыть свои проблемы и стараются избегать ситуаций, в которых они могут попасть в неловкое положение, таких как пребывание в летнем лагере или школе (АРА, 1994; Ross, 1981). Расстройство может возникать в результате стресса, запора или неправильного обучения туалету. Наиболее распространенные и эффективные методы лечения — поведенческий и биологический подходы или их сочетание (Rosen, 1993; Thaper et al., 1992). Семейная терапия также приносит пользу (Wells & Hinkle, 1990). Резюме Проблемы, связанные с эмоциональным состоянием и поведением, — обычное явление в детском и подростковом возрасте. Одна пятая всех детей и подростков в Соединенных Штатах страдают психологическими расстройствами. Таблица 15.1. Сравнительная характеристика детских расстройств
Тревожные расстройства и депрессия. Детские тревожные расстройства включают расстройства, подобные аналогичным проблемам взрослых, такие как специфические фобии, социальная фобия и генерализованное тревожное расстройство, а также уникальную детскую схему нарушений — расстройство в связи с разлукой, которое характеризуется исключительной тревогой, часто даже паникой, испытываемой ребенком, когда он разлучается с родителями. Депрессию испытывают 2% всех детей и молодых людей до 17 лет и 7% тинэйджеров (старше 10 лет). Расстройства, выражающиеся в разрушительном поведении. Дети, страдающие расстройствами, выражающимися в разрушительном поведении, намного серьезнее, чем это обычно бывает у детей, нарушают общепринятые нормы и ведут себя очень агрессивно. Оппозиционно-вызывающее расстройство выражается в том, что ребенок постоянно спорит со взрослыми, устраивает скандалы и испытывает сильное чувство обиды и гнева. Дети с расстройством поведения демонстрируют более серьезную разрушительную схему, нарушая основные права других людей. Они часто совершают насильственные и жестокие поступки, могут лгать, воровать и убегать из дома. Расстройство поведения часто связывают с неблагоприятными условиями в семье, поэтому при лечении широко применяются подходы, имеющие дело со всей семьей. Кроме того, используются превентивные программы, начинающие работу с детьми в самом раннем детстве. Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD, гиперкинетическое расстройство). Этим расстройством страдают 5% школьников, по большей части мальчики. Они с трудом могут концентрировать внимание на задаче или проявляют гиперактивность, или демонстрируют оба эти признака. В настоящее время данное расстройство рассматривается как вызываемое несколькими совместно действующими причинами. Стимулирующие препараты, такие как «Риталин», и поведенческие методы часто приносят успех при лечении. Расстройства выделительных функций. Дети, страдающие расстройствами функций выделения: энурезом и энкопрезом, — неоднократно мочатся или выделяют кал в неподходящие места. Склонность к этим расстройствам значительно уменьшается, когда дети становятся старше. В возникновение расстройств могут вносить вклад разнообразные факторы, от стресса до биологических причин. Поведенческая техника, при которой используется устройство со звонком, является эффективным методом лечения энуреза. Энкопрез иногда поддается лечению с помощью поведенческого, биологического и семейного подходов. <Вопросы для размышления. Хотя в детском возрасте мальчики чаще страдают психологическими расстройствами, чем девочки, среди взрослых такими расстройствами чаще страдают женщины, чем мужчины. Некоторые ученые считают, что это смещение предрасположенностей в зависимости от возраста отражает особые виды напряжений, которые испытывают женщины в западном обществе. Какие факторы могут здесь играть роль? Могут ли быть другие объяснения такого сдвига?> |