Острая неопухолевая кишечная непроходимость от 2015. Российское общество хирургов национальные клинические рекомендации острая неопухолевая кишечная непроходимость
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Энтерография - динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контраста по тонкой кишке. Исследование показано во всех случаях тонкокишечной непроходимости при отсутствии признаков странгуляции и перитонита. Метод позволяет с высокой точностью подтвердить факт кишечной непроходимости, определить выраженность, уровень препятствия (высокий, низкий), характер кишечной непроходимости (механический, функциональный) и динамику течения заболевания [1,18]. В качестве контрастного вещества целесообразно использовать водорастворимые препараты, которые имеет значительное преимущество перед бариевой взвесью (не замедляет перистальтику, хорошо элиминируется из организма, в случае попадании в брюшную полость легко удаляется) при сравнимой диагностической эффективности [30]. Более того, препарат за счет гипоосмолярности обладает лечебным действием позволяя повысить эффект консервативной терапии до 89,4% [31.32.33.34.35.36] (СР-В). Доставляется контрастное вещество в желудочно-кишечный тракт через назогастральный зонд или непосредственно в тощую кишку через эндоскопически установленный назоинтестинальный зонд. Последний способ введения контрастного вещества является наиболее предпочтительным – это дает возможность миновать задержку контраста в желудке [37.38]. Далее с интервалами в 4 часа производятся рентгенограммы брюшной полсти с оценкой состояния тонкой кишки на конкретном временном этапе исследования. Данные динамической зондовой энтерографии, являются наиболее достоверными и объективными критериями оценки эффективности консервативной терапии, направленной на разрешение острой тонкокишечной непроходимости. К ним относятся: уменьшение количества горизонтальных уровней жидкости и чаш Клойбера, диаметра тонкой кишки, появление пневмотоза толстой кишки, и, самое главное, поступление контрастного вещества в толстую кишку. 16 УЗИ органов брюшной полости. Метод позволяет эффективно дополнить диагностическую программу и констатировать ОКН у 72-94% больных, ее уровень у 66,7-80%, причину у 48-63% больных и оценить функциональное состояние кишки [6,8,18,26,39] (СР-С). Типичными ультразвуковыми признакам кишечной непроходимости являются: 1) расширение диаметра кишки более 25 мм, связанное с депонированием жидкости в ее просвете; 2) утолщение стенки кишки за счет ее отека; 3) визуализация складок слизистой тонкой кишки; 4) наличие свободной жидкости в брюшной полости; 5) маятникообразное движение содержимого кишки (СР–В). Серьезным преимуществом УЗИ является возможность более достоверно определить форму непроходимости (странгуляционная, обтурационная). Признаками нарушения кровоснабжения в стенке кишки являются: наличие расширенной «изолированной петли» тонкой кишки с жидкостью, утолщение, неоднородность стенки в сочетании с ее акинезией, и скопление свободной жидкости в брюшной полости. Эффективность УЗИ в диагностики странгуляции составляет 53,3 - 87% [26,74,75] (СР-С). Для повышения эффективности ультразвуковой диагностики исследование целесообразно дополнить допплерографией сосудов тонкой кишки (в т.ч. внутристеночных) с целью верификации странгуляционного характера непроходимости [40,41,42] (CР - В). Колоноскопия. Метод используется для дифференциальной диагностики при толстокишечной непроходимости (особенно при подозрении на заворот сигмовидной кишки). Для заворота характерен «симптом водоворота» – спирально суженный сегмент толстой кишки [43.44.45]. Дополнительные методы исследования: Диагностическая лапароскопия. 17 Выполнение исследования ограничено из-за возможности повреждения внутренних органов в условиях спаечного процесса брюшной полости и расширенных петлях тонкой кишки. Показанием к нему является, прежде всего, необходимость дифференциального диагноза с другими хирургическими и гинекологическими заболеваниями. Кроме этого, лапароскопия позволяет оценить состояние брюшной полости, распространенность спаечного процесса и определить возможность проведения лапароскопического рассечения спаек (адгезиолизиса) как малоинвазивного способа разрешения ОКН. Общими противопоказаниями к проведению диагностической лапапроскопии являются: сердечно-легочные заболевания в стадии декомпенсации, ожирение IV степени, нарушения свертывающей системы крови, беременность более 16 недель. Местные противопоказания: перенесенные в анамнезе травматичные или множественные (более 3) операции на брюшной полости, запущенная ОКН, с выраженным расширением петель кишки (более 4 см), которая требует глубокой интубации и декомпрессии тонкой кишки, большие невправимые и гигантские грыжи передней, брюшной стенки, наличие множественных свищей на передней брюшной стенке (18, 46,47,48) (CР-B). Компьютерная томография с двойным (пероральным и внутривенным) контрастированием динамично развивающийся и перспективный метод диагностики ОКН. Метод позволяет определить локализацию и причину обструкции, диаметр и пневмотоз кишки, наличие и количество выпота в брюшной полости, оценить артериальное кровоснабжение органа (чревный ствол, верхнебрыжеечная артерия, нижнебрыжеечная артерия), диагностировать другую патологию брюшной полости. По данным разных авторов точность метода в дифференциальной диагностике механической и динамической непроходимости составляет – 83-94%, причины 18 обструкции у 85-87%, уровня непроходимости у 93%, а странгуляции 43- 85%. [49,50,51,52,53] (CР-C). Магнитно-резонансная томография. Метод пока не нашел определенного места в диагностическом алгоритме при ОКН. По мнению некоторых исследователей сравним по эффективности с компьютерной томографией и УЗИ - чувствительность в констатации ОКН составляет - 86-100%, а специфичность - 90-100% [54,55,56,57]. Несколько ниже эффективность исследования в выявлении причины - 60-73% [55,57] и уровня непроходимости - 63% [57] (СР-D). Главным достоинством метода является его высокая разрешающая способность, возможность улавливать морфологические изменения в стенке тонкой кишки, характерные для опухоли, воспаления, ишемии и некроза, а также определять моторную активность тонкой кишки [54,58,59]. Однако МРТ, несмотря на свою малую инвазивность и потенциально высокую эффективность в диагностике ОКН, до сих пор не нашел широкого применения в клинической практике. Это связано не только с высокой стоимостью аппаратуры и самого исследования, сложностью его проведения в ургентной ситуации, но и, самое главное, отсутствием достаточного клинического материала и опыта, которые позволили бы определить место этих исследований в диагностическом алгоритме при кишечной непроходимости. 3. Хирургическая тактика и лечебная программа Хирургическая тактика при неопухолевой непроходимости зависит, прежде всего, от причины, формы непроходимости и ее выраженности. Экстренные операции показаны при: 1. Странгуляционной форме острой кишечной непроходимости (инвагинация, спаечный процесс, заворот, узлообразование). Задержка операции в такой ситуации недопустима. Вмешательство 19 проводится в течение 2-х часов от поступления из-за опасности развития некроза органа и перитонита [18,55,60,61] (СР- B). При завороте толстой кишки, небольшом сроке заболевания и отсутствии признаков некроза кишки возможно проведение консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости (сифонная клизма, лечебная колоноскопия) [45,62]. 2. Запущенной стадии ОКН с тяжелымивводно-электролитными нарушениями, выраженными зондовыми потерями (более 1000 мл), значительной дилятацией тонкой кишки (более 5 см) и большими сроками (более 36 часов) от начала заболевания. В этой группе больных наиболее целесообразно экстренное оперативное вмешательство, после полноценной предоперационной подготовки в течение 4–6 часов, направленной на коррекцию метаболических нарушений и органной недостаточности. Попытки разрешения непроходимости в такой ситуации малоэффективны. Объем и время предоперационной подготовки определяется в консилиуме хирурга, анестезиолога и терапевта (по показаниям). В качестве подготовки используется инфузионая терапия (кристаллоидные, коллоидные, гликозированные растворы), декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд), симптоматическая терапия. Консервативная терапия, направленная на разрешение ОКН, проводится у больных с обтурационной формой ОКН при отсутствии выраженных вводно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания. Характер консервативной терапии, ее длительность зависят от причины, тяжести заболевания уровня непроходимости, особенностей клинической картины. При обтурационной тонкокишечной непроходимости вследствие желчных камней, безоара эффективность консервативных 20 мероприятий невелика. Следует помнить, что особенностью течения этих заболеваний является ремитирующий характер непроходимости с эпизодами «мнимого благополучия». Это нередко приводит к задержке операции и усугублению состояния. По мере установки диагноза целесообразно оперировать пациентов в ближайшие 6 часов не надеясь на полноценное восстановление пассажа по тонкой кишке. В случае спаечной тонкокишечной непроходимости, учитывая патогенетические особенности заболевания, надежды на консервативное разрешение значительно выше. Отсюда и правомерность интенсивного лечения, направленного на устранение непроходимости. Наиболее оптимально проведение консервативной терапии в течение 12 часов. [18,37,60,61,63] (СР–B). Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или, при отсутствии таковой, для адекватной подготовки к срочному вмешательству . Комплекс консервативного лечения включает в себя: Декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Назогастральной интубации бывает достаточно для ликвидации перерастяжения петель. Более перспективно в этом плане является ЭНИД, которая повышает эффективность консервативной терапии до 60,5-100%, и уменьшает сроки проведения консервативной терапии, ускоряя принятие тактических решений [64,38,65,66] (СР- B). Инфузионую терапию; Введение спазмолитических препаратов; Сифонную клизму и эндоскопическую деторзию (при завороте сигмовидной кишки); Перспективно внутрикишечное введение водорастворимого контраста, который помимо решения диагностических задач обладает лечебным воздействием, позволяя повысить эффективность консервативных мероприятий до 81,5-91% (31,32,34,35,36). Проведенные Di Saverio S (2008)[33], Burge J (2005) 21 [63]контролируемые рандомизированные исследования, доказали достоверно более быстрое разрешение непроходимости по сравнению с плацебо у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (СР – B). Важен всесторонний и тщательный контроль над течением кишечной непроходимости, который осуществляется на основании комплекса параметров: 1) клинических данных (болевой синдром, вздутие живота, отхождение стула, газов, рвоты, динамика зондового отделяемого); 2) лабораторных показателей, свидетельствующих о водно-электролитном балансе и 3)рентгенологической оценки пассажа контрастного вещества (водорастворимые препараты, сульфат бария) по желудочно-кишечному тракту. Признаками неразрешающейся острой тонкокишечной непроходимости являются: сохранение\рецидив болей в животе, рвоты, появление мышечного напряжения, свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое более 500 мл/сут [76,77,78] (СР-С), отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую кишку [18,76] (СР-B). В этой ситуации принимается решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые консервативные мероприятия расцениваются как элементы предоперационной подготовки. Оперативное вмешательство. Выбор способа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) зависит от причины нарушения пассажа по кишке, выраженности спаечного процесса и непроходимости, состояния кишки. При острой спаечной тонкокишечной непроходимости целесообразно выполнение малоинвазивного вмешательства - лапароскопического адгезиолизиса, которое менее травматично, сопровождается меньшим 22 числом послеоперационных осложнений и летальных исходов, уменьшает риск спайкообразования, позволяет быстрей реабилитировать пациентов [5, 67,68,69] (СР-С). Однако применение лапароскопии при спаечной кишечной непроходимости возможно у ограниченного числа больных. Это связано с высокой вероятностью интраоперационных повреждений кишки, на фоне спаечного процесса в брюшной полости и расширения петель тонкой кишки, которое встречается у 3-17% больных [5,18,47,68,70,71]. В то же время, метод, несмотря на малую инвазивность, имеет ограничения в применении из-за риска повреждения кишки. Противопоказанием к ее выполнению являются: наличие более 3-х и более операций в анамнезе, расширение тонкой кишки более 4 см, некроза кишки или перитонита [18, 46,47,48,72](СР-С). В некоторых «неосложненных» ситуациях, когда жизнеспособность кишки сомнительна, допустимо наблюдение за пациентами с выполнением операций «повторного взгляда» через 12 часов. Опасность лапароскопического доступа при спаечном процессе в брюшной полости и непроходимости высока. Поэтому этот этап необходимо выполнять в наиболее удаленных точках от послеоперационных рубцов с учетом конституциональных особенностей пациента и с учетом выявления «акустических окон» по данным дооперационного ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений брюшной полости. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта после лапароскопических вмешательств по поводу ОКН чаще всего осуществляется с помощью назогастрального зонда. Однако в ситуациях, когда кишечная непроходимость выражена, сопровождается расширением тонкой кишки более 40 мм, большим количеством зондового отделяемого, необходимо выполнять интраоперационную интубацию тонкой кишки с помощью эндоскопа на протяжении 30-50 см ниже связки Трейца. 23 Полнота адгезиолизиса и адекватность лапароскопического разрешения кишечной непроходимости в обязательном порядке должна подтверждаться послеоперационной контрастной энтерографией. Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку более 20 часов свидетельствует о сохраняющемся нарушении пассажа по тонкой кишке. В остальных ситуациях (многократные лапаротомии, непроходимость несвязанная со спаечным процессом, выраженные водно-электролитные нарушения, странгуляционная форма ОСТКН с некрозом кишки) показано хирургическое вмешательство – лапаротомия. Этапы операции : 1. Ревизия брюшной полости, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной полости на бактериологическое исследование. 2. Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки раствора местного анестетика и «согревания» кишки теплыми салфетками, смоченными физраствором (1,2) (СР-D). Для объективной оценки кровоснабжения возможно также использование лазерной допплеровской флоуметрии, регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии внутристеночных сосудов тонкой кишки [67](СР-В). В некоторых ситуациях при сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, 24 используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов. 3. При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем на 15-20 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом, обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. 4. Учитывая наличие перепада диаметров тонкой кишки, предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок». При резекции толстой кишки операцию заканчивают наложением колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илео- трансверзоанастомоза. 5. Проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки обязательно, за исключением случаев ОКН без выраженного расширения петель кишки (до 30 мм), небольшого количества зондового отделяемого (до 500 мл), отсутствие выраженного спаечного процесса и необходимости резекции кишки. В таких ситуациях допустимо назогастральная декомпрессия. 6. В большинстве случаев дренирование тонкой кишки необходимо выполнять на протяжении 50-100 см от связки Трейца двухпросветным зондам для проведения в послеоперационном периоде декомпрессии и энетротерапии [18, 67, 73]. Тотальная интубация тонкой кишки ввиду большой травматичности рекомендуется только при выраженном 25 спаечном процессе, для обеспечения каркасной функции и более адекватной ее декомпресссии. При невозможности провести зонд в тонкую кишку, из-за выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, используют интраоперационное эндоскопическое пособие для установки назоеюнального зонда. От проведения открытой декомпрессии тонкой кишки (путем энтеро-, цеко-, аппендикостомии и др.) следует воздержаться из-за недостаточной надежности и опасности инфицирования брюшной полости. 7. В случаях, когда ОКН осложнена распространённым перитонитом и высоким внутрибрюшным давлением вследствие выраженного расширения тонкой кишки, для профилактики развития компартмент-синдрома следует ушить лапаротомную рану одним из декомпрессионных способов. |