Расстройство личности. Российское общество психиатров
 Скачать 372.5 Kb.
|
|
Российское общество психиатров Клинические рекомендации Диагностика и лечение расстройств личности Москва 2014 СОГЛАСОВАНО Главный специалист психиатр Минздрава России _____________ З.И. Кекелидзе СОГЛАСОВАНО Председатель правления Российского общества психиатров _______________Н.Г. Незнанов Оглавление 1. Методология .............................................................................................................................. 3 2. Определение, принципы диагностики специфического расстройства личности ............... 4 2.1 Диагностика расстройства личности .............................................................................. 5 3. Лечение ..................................................................................................................................... 13 Приложение 1 Информированное согласие не лечение .......................................................... 15 1. Методология Методы, использованные для сбора доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов: доказательной базой для рекомендаций являются базы данных MEDLINE, глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой А) Доказательства убедительны: есть веские аргументы в пользу утверждаемого положения; Б) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение. В) Достаточных доказательств нет:имеющихся доказательств недостаточно, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств. Г) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации. Д) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций. Доказательства разделяются на несколько уровней: 1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора. 2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях. 3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях. 4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе. 5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных 6. Доказательства, полученные на отдельных больных. Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования доказательств: Консенсус экспертов Индикаторы доброкачественной практики – базируются на клиническом опыте членов по разработке рекомендаций. Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации: Внешняя экспертная оценка Внутренняя экспертная оценка Описание метода валидизации: рекомендации были рецензированы экспертами; комментарии экспертов систематизировались и обсуждались. Консультация и экспертная оценка: изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на съездах и конгрессах. Версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте МЗ РФ. Рабочая группа: рекомендации проанализированы членами рабочей группы, замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск ошибок сведён к минимуму. 2. Определение, принципы диагностики специфического расстройства личности Расстройства личности – ряд клинически значимых состояний поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму с детства стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Это дисгармония всех сфер личности с нарушением преимущественно эмоций и воли, своеобразным мышлением. Аномалии личности мало изменяются в течение жизни, в результате этих нарушений может изменяться адаптация индивидуума в социуме. В Международной классификации болезней (10-й пересмотр) под специфическим расстройством личности понимают тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, включающее обычно несколько сфер психики и сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Расстройства, возникшие в детстве или подростковом возрасте, проявляются в периоде зрелости, представляют собой существенные отклонения от образа жизни обычного человека со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, эмоций и интерперсональных отношений. Диагностика: Диагноз расстройства личности является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных пациента и других сведений, характеризующих личность. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза. Классификация. В МКБ-10 выделены следующие типы специфических расстройств личности (F60): Параноидное (параноическое) расстройство личности F60.0 Шизоидное расстройство личности F60.1 Диссоциальное расстройство личности F60.2 Эмоционально неустойчивое расстройство личности F60.3 - импульсивный тип F60.30 - пограничный тип F60.31 Истерическое расстройство личности F60.4 Ананкастное расстройство личности F60.5 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности F60.6 Расстройство типа зависимой личности F60.7 Другие специфические расстройства личности F60.8 Расстройство личности неуточненное F60.9 Смешанное расстройство личности F 61.0 Динамика расстройств личности Общим механизмом динамики расстройств личности являются компенсация и декомпенсация патологического состояния. Они отражают преимущественно количественные степени выраженности нарушений в пределах одного типа расстройства личности. Компенсация – это тип динамики расстройства личности, когда в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных особенностей, обеспечиваются временная адаптация личности к микросреде. Состояние компенсации отличается минимальными проявлениями и удовлетворительными показателями социальной приспособляемости. В эти периоды нет необходимости в медицинской помощи. Декомпенсация – это период, характеризующийся явным заострением основных патологических свойств личности, временным или длительным нарушением социальной адаптации. Клинические проявления декомпенсации могут выходить за рамки собственно личностных расстройств и достигать уровня болезненных состояний (реакции, фазы). 2.1 Диагностика расстройства личности Клинические рекомендации по диагностике и лечению расстройств личности. Целевая группа: больные с расстройствами личности Диагностика у взрослых. Основные положения. Диагноз расстройства личности является клиническим. Он основан на наблюдении за больным и оценке симптомов, при исключении других причин расстройства личности. Алгоритм постановки диагноза специфического расстройства личности. Для установления специфического расстройства личности важно наличие совокупности 3 признаков: 1) тотальность патологических свойств личности (проявляются в любой жизненной ситуации); 2) стойкость (малая обратимость) качеств; 3) выраженность. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения психиатрического обследования в амбулаторно-поликлинических условиях. В условиях амбулаторного наблюдения возможно осуществление полного комплекса исследований: психиатрического, экспериментально-психологического, дополнительных функциональных методов исследования и привлечение врачей-консультантов (невролога, терапевта и т.д.). Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – психодиагностическое интервью. Его принципы: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, что является важным как для дифференциальной диагностики, так и установления сопутствующих патологических состояний. Сбор жалоб и анамнеза, визуальное обследование, психопатологическое исследование, наблюдение за больным позволяют выявить в психическом статусе пациента признаки преходящих реакций, которые возникают в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Они характеризуются усугублением основных патохарактерологических проявлений, нарушением поведения, появлением аффективных (депрессивные, гипоманиакальные, сдвоенные-биполярные) расстройств, а также астенических, истерических, обсессивных и соматоформных симптомокомплексов. При диагностике необходимо учитывать, что для параноидного расстройства личности характерны враждебность, подозрительность, раздражительность, односторонность и стойкость аффекта. Могут отмечаться патологическая ревность, критическая настроенность к другим людям, неспособность сотрудничать, сутяжная деятельность. Такие личности могут развивать нереалистичные фантастические идеи. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума. Выявляются аффективные колебания (психогенные и спонтанные). В ответ на стресс, индивидуумы могут испытывать кратковременные психотические эпизоды (от нескольких минут до нескольких часов). У них часто возникает зависимость от психоактивных веществ. При шизоидном расстройстве личности с ранних лет постепенно формируется замкнутость (аутизм), дискомфорт в области человеческих общений, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими. Основой шизоидного темперамента является сочетание чрезмерной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия). Обращает на себя внимание дисгармоничность, парадоксальность внешнего облика и поведения. Мимика лишена живости, голос маломодулирован. Увлечения нередко своеобразные, оригинальные. Для диссоциального расстройства личности характерны грубое несоответствие между поведением и социальными нормами, поведение, при котором социальные нормы и законы нарушаются. Это люди импульсивные, лишенные чувства ответственности, они не способны извлечь уроки из негативного опыта. В детстве часто отмечаются синдром дефицита внимания и гиперактивности, поведенческие нарушения, оппозиционное отношение и враждебность к окружающим. Рано обнаруживаются склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, патологическое влечение к азартным играм. При эмоционально неустойчивом расстройстве личности отмечается импульсивность с тенденцией действовать без учета последствий и самоконтроля, неустойчивость настроения с аффективными вспышками. Личностям с импульсивным типом свойственна выраженная возбудимость, ограничения и запреты вызывают бурные реакции протеста с агрессией, двигательным возбуждением. Дисфории перемежаются периодами страха, паники или отчаяния. Длительные периоды повышенного настроения могут смениться дистимическими фазами, спровоцированными психогенными или соматическими нарушениями. При истерическом расстройстве личности отмечаются чрезмерная эмоциональность и особенности поведения, которые направлены исключительно для привлечения внимания к себе. Внешний вид и поведение эксцентричны, они склонны преувеличивать свои возможности и способности, фантазируют на эту тему. Особенность психики - отсутствие четких границ между воображаемым и действительным. Лица с этим расстройством могут совершить попытку самоубийства с целью привлечения внимания к себе. При ананкастном расстройстве личности выявляются чрезмерная озабоченность порядком, перфекционизм, упрямство, ригидность сочетающиеся с неуверенностью и чрезвычайной осторожностью. Обнаруживаются впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям. Внимание к правилам выражено столь значительно, что теряется цель деятельности. Патологическая динамика наблюдается в инволюционном возрасте, нарастают тревожность, ограничение личных потребностей, патологическая скупость. Обсессивно-фобическая симптоматика носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов. Навязчивости являются эгосинтонными. При тревожном расстройстве личности можно выявить гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношений, ограничение контактов, нерешительность. Эти лица с детства робки, боязливы, не могут оставаться в одиночестве. В коллективе они чувствуют себя неуютно, в референтной группе выбирают тех, с кем чувствуют себя уверенно. Низкая самооценка и гиперчувствительность к отвержению сочетаются с ограничением межличностных контактов. Основные проблемы проявляются в социальной и профессиональной сферах функционирования. При зависимом расстройстве личности выявляются пассивность, подчиняемость, внушаемость, постоянная потребность в заботе. В повседневной жизни они малоактивны, утомляемы, им недостает инициативы, способности противостоять чужим желаниям, у них отсутствует уверенность в своих силах. Потребность поддерживать значимую связь часто приводит к искаженным взаимоотношениям. В семье они находятся на положении «взрослых детей». Диагностические критерии параноидного (параноического) расстройства личности (F60.0): А. Должны выполняться общие критерии специфического расстройства личности F60 (п.VI). Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: 1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; 2) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; 3) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных; 4) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации; 5) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера; 6) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет; 7) охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире. Диагностические критерии шизоидного расстройства личности (F60.1): А. Должны выполняться общие критерии специфического расстройства личности F60 (п.VI). Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: 1) мало, что доставляет удовольствие или вообще ничто; 2) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность; 3) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев; 4) слабая ответная реакция, как на похвалу, так и на критику; 5) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст); 6) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией; 7) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности; 8) непреднамеренное заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей; 9) отсутствие близких друзей и доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи. Диагностические критерии диссоциального расстройства личности (F60.2): А. Должны выполняться общие критерии специфического расстройства личности F60 (п.VI). Б. Должны присутствовать, по меньшей мере, три признака из числа следующих: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других людей; 2) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями; 3) неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без затруднений в установлении их; 4) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие; 5) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обществом. Диагностические критерии эмоционально неустойчивого расстройства личности ( F60.3): F60.30 Импульсивный тип. А. Должны выполняться общие критерии специфического расстройства личности F60 (п.VI). Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих: 1) выраженная тенденция действовать неожиданно, не принимая в расчет последствия; 2) выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них; 3) склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать "поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций; 4) трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения; 5) нестабильное и капризное настроение. F60.31 Пограничный тип. А. Должны выполняться общие критерии специфического расстройства личности F60 (п.VI). Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих: 1) расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные); 2) склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам; 3) чрезмерные усилия избегать уединения; 4) периодические угрозы и акты самоповреждения; 5) хроническое чувство пустоты. Диагностические критерии истерического расстройства личности (F60.4): А. Должны выполняться общие критерии специфического расстройства личности F60 (п.VI). Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: 1) самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций; 2) внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств); 3) неглубокая и лабильная эмоциональность; 4) постоянное стремление к деятельности, при которой индивидуум находится в центре внимания; 5) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении; 6) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью. Диагностические критерии ананкастного расстройства личности (F60.5): А. Должны выполняться общие критерии специфического расстройства личности F60 (п.VI). Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: 1) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности; 2) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками; 3) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач; 4) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; 5) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям; 6) ригидность и упрямство; 7) необоснованные настойчивые требования индивидуума, чтобы окружающие поступали таким же образом, как и он или необоснованное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям; 8) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений. Диагностические критерии тревожного (уклоняющегося, избегающего) расстройства личности (F60.6): А. Должны выполняться общие критерии специфического расстройства личности F60 (п.VI). Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: 1) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия; 2) представления о собственной социальной неспособности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим; 3) излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергаемым в социальных ситуациях; 4) нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенным в своей привлекательности для них; 5) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности; 6) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межперсональными контактами, из-за страха критики, неодобрения или отвержения. Диагностические критерии зависимого расстройства личности (F60.7): А. Должны выполняться общие критерии специфического расстройства личности F60 (п.VI). Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: 1) стремление переложить на других ответственности в важнейших решениях своей жизни; 2) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям; 3) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости; 4) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха оказаться неспособным позаботиться о себе; 5) страх остаться покинутым и предоставленным самому себе; 6) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих. Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы, визуальный осмотр и пальпация общетерапевтические, аускультация, перкуссия, измерение частоты дыхания, пульса, артериального давления проводятся в рамках физикального исследования. В случае выявления признаков поражения центральной или периферической нервной системы к исследованию привлекается невролог (консультация невролога). Возможно проведение электрофизиологического, реоэнцефалографического исследований и других исследований, направленных на уточнение диагноза. Экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование является методикой для диагностики специфического расстройства личности. Используются экспериментально-психологические методики-тесты, с помощью которых возможна оценка типа темперамента, особенностей характера, личностных качеств. Психопатологическое исследование пациентов со специфическим расстройством личности. ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ. Объективный анамнез - важнейший этап диагностики личностного расстройства. С целью получения объективных сведений производят расспрос лиц его ближайшего окружения – родственников, знакомых, сослуживцев. Важные сведения могут быть получены также из характеристик с места учебы или работы, проживания. Объективный анамнез включает: А) данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами; личностных особенностях ближайшего окружения; Б) данные о личности пациента, характерологических особенностях, особенностях его развития, поведения в детстве, изменения склада личности в течение жизни под влиянием возрастных кризов; данные о семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на патогенные воздействия внешней среды. Сведения о психических расстройствах, особенностях их проявлений, динамике развития, терапевтический анамнез собираются при изучении и анализе медицинской документации. СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ (методология). Основной метод исследования - расспрос (клиническое интервью). Позволяет собрать субъективный анамнез и выявить клинические факты, определяющее психическое состояние. Приступая к расспросу, следует учитывать отношение пациента к собеседованию. Часто по отношению к психиатру существует настороженность, нередко нежелание подвергаться обследованию. Расспрос должен проводиться врачом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей факторы, способные создать ощущение торопливости. Врач должен исключить демонстрацию собственной личностной позиции и не допускать оценивающих, комментирующих и назидательных высказываний. Предпочтительными считаются вопросы, стимулирующие опрашиваемого к самостоятельному рассказу, который следует деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью). Рекомендуется начинать беседу с получения фактических сведений, переходя от нейтральных тем – к эмоционально значимым. Вопросы должны быть по возможности простыми и понятными пациенту. Их доступность определяется совпадением их лексики с речевой практикой пациента, что зависит от образовательного, культурного уровня, национальных и этнических факторов. Анамнестические сведения собирают от прошлого больного к настоящему. При расстройствах личности удается установить, что уже в детском возрасте у пациента проявляются черты характера, которые достигают крайности и влияют на его адаптацию в обществе. Схема опроса – хронологическая последовательность, она включает школьный, семейный, трудовой, сексуальный, социальный анамнез и анамнез болезни. Расспрос должен выявлять: А) психические расстройства с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни пациента; Б) личностные особенности и характерологические изменения; В) особенности реагирования на психические травмы; Г) влияние перенесенных экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ) на психическое состояние пациента; Д) особенности протекания критических возрастных периодов; Е) эффективность лечения. КЛИНИЧЕСКОЕ (ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ. Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида пациента, его мимику, движения, речь. Во время беседы с пациентом выявляются: А) степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности; Б) особенности мышления, памяти, интеллекта, внимания и их нарушения; В) особенности эмоционально-волевой сферы, настроения; Г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования. При изложении психического состояния применяется описательный метод. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его переживания, их следует приводить как прямую речь. Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, нозологической диагностики и выбора терапии. При интерпретации полученных данных психиатр должен руководствоваться клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Соматическое и неврологическое обследование. Общий осмотр включает: А) выявление следов повреждений, в том числе самоповреждений, расположение и особенности татуировок, если они имеются; Б) осмотр волосистой части головы для выявления рубцов после перенесенных травм; В) выявление следов инъекций, если они имеются; Г) осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов). Исследование соматического состояния по органам и системам с учетом жалоб и наличия соматических заболеваний в анамнезе включает: А) исследование органов дыхания (осмотр, перкуссия, аускультация); Б) исследование сердечно-сосудистой системы (осмотр, перкуссия, аускультация, измерение частоты пульса и артериального давления); В) исследование желудочно-кишечного тракта (пальпация живота, определение границ печени методом перкуссии). При неврологическом исследовании определяются: А) функции обонятельного, зрительного, глазодвигательного, блокового, отводящего, тройничного, лицевого, преддверно-улиткового, языкоглоточного, блуждающего, добавочного, подъязычного нервов, наличие (отсутствие) бульбарного и псевдобульбарного синдромов; Б) рефлексы и их изменения, произвольные движения (безусловные, условные, патологические – стопные, кистевые, защитные, верхняя и нижняя пробы Барре для уточнения пареза конечностей); В) экстрапирамидные нарушения (гипокинез, нарушения мышечного тонуса, гиперкинез, дрожание, миоклония); Г) мозжечковая патология и расстройства координации движений (при наличии атаксии уточняется ее вид с помощью проб – простой и усложненной позы Ромберга, пальценосовой, пяточно-коленной, пробы на адиадохокинез, на соразмерность движений, расстройства речи, изменение почерка, нистагм); Д) чувствительность и ее нарушения; Е) расстройства функций вегетативной нервной системы; Ж) расстройства высших мозговых функций (речь, гнозис, праксис, невротические синдромы). ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Электроэнцефалографическое исследование позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, наличие эпилептической активности, а также регистрировать признаки внутричерепной гипертензии, размеры желудочков мозга. Реоэнцефалографическое исследование отражает состояние сосудистой системы мозга (за счет каротидного и вертебрального бассейнов кровоснабжения). Консультация окулиста - определение состояния глазного дна. При обнаружении психических расстройств, вызванных теми или иными соматическими или неврологическими заболеваниями, необходимо привлечение врачей-специалистов в той области медицины, к которой относится выявленное заболевание. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Исследованиенаправлено на изучение психической деятельности личности, дает возможность выявить внутреннюю структуру познавательных и эмоционально-волевых процессов, сохранные стороны личности, установить индивидуальные особенности личности. Минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности: А) исследование умственной работоспособности и внимания: отсчитывание, таблицы Шульте (черно-белые и цветные), счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона – не менее одной методики; Б) исследование памяти: узнавание предметов, запоминание 10 слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов – не менее двух методик; В) исследование ассоциативной сферы: ответные, свободные и тематические ассоциации, пиктограмма – не менее одной методики; Г) исследование мыслительной деятельности: исключение предметов и понятий, сравнение и признаки понятий, простые и сложные аналогии, объяснение пословиц и метафор, последовательные картинки, сюжетные картины, проба Эббингауза, незаконченные предложения, проба на чувствительность к логическим противоречиям – не менее трех методик; Д) исследование индивидуально-психологических особенностей: шкалы самооценки (по Дембо-Рубенштейн, «Самочувствие-активность-настроение» - САН, «Подростковый диагностический опросник» - ПДО и др.); проективные тесты («Тематический апперцептивнй тест» - ТАТ, тесты Роршаха, Розенцвейга, Вагнера, рисуночные методики), опросники (ММРI – «Миннесотский мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела, Спилбергера) – не менее одной методики. Дифференциальный диагноз. Отграничение расстройств личности от основных психических расстройств может представлять затруднения. В некоторых случаях возникает необходимость в тщательном клиническом и инструментальном (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, компьютерная томография, ЯМР, рентгенологическое, биохимическое и т.д.) исследовании. Для диагностики важны закономерности развития и динамики. Формирование аномального склада происходит постепенно, годами. Не характерна значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождающаяся расширением клинических проявлений с падением психической продуктивности и длительной социальной дезадаптацией. 3. Лечение Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций. Условия лечения – преимущественно амбулаторное (1-2 месяца). Показаниями для амбулаторного лечения являются невротические, связанные со стрессом расстройства, соматоформные расстройства: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, диссоциативные; аффективные расстройства настроения без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций: легкий депрессивный эпизод, расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения. Стационарное лечение показано лишь в случае выраженной декомпенсации, лечение в условиях психиатрического стационара должно быть непродолжительным (до 30 дней). Показаниями для стационарного лечения являются аффективные расстройства настроения, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ауто- и гетероагрессивным поведением, не купирующиеся в амбулаторных условиях, а также обследование для решения диагностических и экспертных вопросов. Медикаментозное лечение. Этиопатогенетического лечения не существует. Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально. Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клиническими признаками декомпенсации личностных расстройств и типом реакции. При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства, антидепрессанты, антипсихотические препараты (нейролептики), нормотимики, психостимуляторы. Используются средние и высокие дозы психотропных препаратов, вводимых при необходимости парентерально. В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, необходимо с большой осторожностью назначать транквилизаторы. Немедикаментозное лечение (психотерапия). Цель - гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Применяются методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от типа расстройства личности и варианта динамики. Групповая психотерапия предусматривает использование взаимоотношения, возникающие между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов. К основным методам индивидуальной психотерапии относятся психодинамический метод, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия. Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи. Этиопатогенетического медикаментозного лечения специфических расстройств личности не существует.Медикаментозная терапия проводится в рамках динамических сдвигов определяющих декомпенсацию расстройств личности (длительные декомпенсации собственно патохарактерологических проявлений, манифестные картины в пределах фаз и реакций) и зависит от структуры синдрома. При терапии используются препараты основных психофармакологических групп: антипсихотические препараты (типичные и атипичные), антидепрессанты, анксиолитики (транквилизаторы), снотворные средства, психостимуляторы, противосудорожные средсьва в качестве нормотимиков. Лекарственную терапию предпочтительно начинать с низких и средних доз препаратов, вводимых при необходимости парентерально, проводить непродолжительными курсами, со строго индивидуализированным подходом. При параноидном и диссоциальном расстройствах личности предпочтительно назначение антипсихотиков: хлорпромазин (средняя суточная доза – 110 мг/сут.), галоперидол (до 6 мг/сут.), флупентиксол назначается с низкой дозы 3 мг/сут. повышая в среднем до 10 мг/сут. (высокие дозы – 40-150 мг/сут.), зуклопентиксол (10 мг/сут.), рисперидон - начальная доза по 1 мг два раза в сутки, при необходимости дозу можно увеличивать до 4 мг/сут. (назначать не чаще, чем через день), оланзапин – назначается 1-2 раза в день – в низкой дозе – 5 мг/сут. (средняя доза 10-15 мг/сут., высокие – 15-20 мг/сут.). При шизоидном расстройстве личности предпочтительны атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин) в вышеуказанных дозах. При терапии истерического расстройства личности возможно использование следующих нейролептиков: тиоридазин (до 100 мг/сут.), перициазин назначается 2-3 раза в день в дозе 30 мг/сут. (высокие дозы – 75-100 мг/сут.), левомепромазин (50 мг/сут.), сульпирид (100-200мг/сут.). Из транквилизаторов: диазепам (10мг/сут.), феназепам (1 мг/сут.). Препараты бензодиазепиновой группы следует назначать с осторожностью, короткими курсами. При наличии депрессивной симптоматики можно назначать антидепрессанты всех известных групп, предпочтительны трициклические антидепрессанты – амитриптилин (в дозе 100 мг/сут.). При эмоционально-неустойчивом расстройстве личности возможно использование антидепрессантов всех групп. При терапии ананкастного расстройства личности предпочтительны транквилизаторы – клоназепам (4 мг/сут.), алпрозолам (1 мг/сут); нейролептики с преимущественно анксиолитическим действием – сульпирид (200мг/сут.), хлопротиксен (75 мг/сутки), тиоридазин (100 мг/сут.); атипичные антипсихотики – рисперидон, оланзапин, кветиапин (50 мг/сут); антидепрессанты: трициклические (ТЦА) - наиболее предпочтителен кломипрамин (100 мг/сут.); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – пароксетин (40 мг/сут.), сертралин– 50 мг/сут., флувоксамин – 100-150 мг/сут. При тревожном (уклоняющееся, избегающее) расстройстве личности эффективны транквилизаторы (алпрозолам); антидепрессанты с преимущественно седативным эффектом: амитриптилин, миансерин (30 мг/сут.); нейролептики - тиоридазин, терален (10 мг/сут.). При зависимом расстройстве личности предпочтительно назначение транквилизаторов; трициклических антидепрессантов в небольших суточных дозах; нейролептиков – тиоридазин и др. С целью стабилизации аффективного дисбаланса при всех типах расстройств личности рекомендуются нормотимики (карбамазепин – 400 мг/сут., ламотриджин – 100 мг/сут., лития карбонат – 600 мг/сут.). Психотерапия.Прием врача-психотерапевта первичныйжелательно осуществлять на более ранних сроках начала амбулаторного лечения, при этом необходимо учитывать психическое состояние пациента, позволяющее установить психотерапевтический контакт. Проводится диагностика и определяется нуждаемость в различных видах психотерапевтической работы (как индивидуальной, так и групповой). Целью психотерапии является гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациентов. При специфическом расстройстве личности наиболее эффективны: - долгосрочная психоаналитическая психотерапия; - долгосрочная когнитивная психотерапия. Долгосрочная психоаналитическая психотерапия Цель – решение бессознательного психологического конфликта. Существует два вида терапии: ориентированная на адекватную самооценку (экспрессивная психотерапия) и поддерживающая психотерапия (психотерапия отношений). Пациенты посещают психиатра 1-2 раза в неделю. Долгосрочная когнитивная психотерапия Цель- достижение понимания бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия требует от врача большой активности для постоянного направления ассоциаций и мыслей пациента в конфликтные сферы. Курс терапии – 10-40 сеансов. Приложение 1 ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ (В ПБ, ПНД, ПСИХИАТРИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ ПОЛИКЛИНИКИ, ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ) Я, _________________________________________________________________________ согласен(на) на обследование и лечение в условиях __________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечащим врачом _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество). мне даны разъяснения об условиях пребывания в отделении, методах лечения и обследования, назначенных врачом, и включающих в себя: клиническое обследование у врачей специалистов: терапевта, невролога, окулиста, гинеколога и др. лабораторные исследования (биохимические и клинические анализы крови и мочи) инструментальное исследование (по показаниям) физиотерапевтическое лечение лечебную физкультуру (общеукрепляющие и специализированные группы) психологическое исследование психотерапию – краткосрочную, долгосрочную, индивидуальную, семейную, групповую и (или) психологическую коррекцию медикаментозную терапию (психофармакотерапия, соматотропная, общеукрепляющая) продолжительность лечения не более ______________ дней. Мною получена информация о характере психического расстройства, целях, продолжительности лечения, методах лечебного воздействия, о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Я, ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Ознакомлен(а) с режимом работы отделения (кабинета), правилами внутреннего распорядка. СОГЛАСЕН(А) с назначенным лечащим врачом лечением и вышеизложенными положениями, обязуюсь им строго следовать. «____» _______________ 200__ год. Подпись пациента________________ |