СРС ССС. Расспрос, сбор жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И. К. Ахунбаева Кафедра факультетской терапии СРС Тема: Расспрос, сбор жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Проверил: Асанбаев Азамат Асанбаевич Выполнила: студент ЛД-1 3 курса 1 группы Эрмекбаева А. М. Бишкек–2022 Введение Как уже было отмечено, до 90 % информации, необходимой для установления диагноза, врач получает в результате расспроса больного и физикального обследования. В результа те анализа полученных данных врач формулирует предварительный диагноз и составляет план дальнейшего обследова ния больного с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования. Несколько десятков лет назад, когда не было еще такого метода, как эхокардиография, многим боль ным на основании выслушивания при аускультации «шума в сердце» устанавливали ошибочный диагноз порока сердца. В наше время в связи с совершенствованием инструменталь ных методов исследования и, прежде всего, эхокардиографии диагностика заболеваний сердца стала гораздо более точной. Применение инструментальных и лабораторных методов исследования необходимо для уточнения, обьективизации и документации диагноза, для определения особенностей и сте пени тяжести заболевания, для выбора способов лечения. 1. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Осмотр Осмотр начинается с первого взгляда на больного и продолжа ется в процессе расспроса и физикального исследования. Врач отмечает характерные особенности больного, цвет кожных по кровов, наличие и выраженность одышки, отеков и т. д. Бледность может быть одним из признаков сердечной не достаточности - при уменьшении сердечного выброса про исходит вазоконстрикция. Обычно при этом отмечается пе риферический цианоз и кожа на ощупь холодная. Бледность может быть признаком анемии, но при анемии в большинстве случаев отмечается увеличение сердечного выброса, поэтому кожа на ощупь теплая. Общее покраснение кожи является признаком вазодилатации. Нередко наблюдается при состояниях с увеличенным сердечным выбросом: гипертиреоз, легочное сердце, заболевания печени, повышение температуры. Цианоз. Цианозом называют голубоватую («синюшную») окраску кожи. Периферический цианоз - это цианоз губ, кончика носа, пальцев (особенно под ногтями). Периферический цианоз возникает вследствие вазоконстрикции и за медления кровотока. При этом увеличивается экстракция кислорода из крови и повышается содержание восстановленного гемоглобина в венозной и капиллярной крови. Периферический цианоз появляется в тех участках кожи, где ее цвет зависит от количества восстановленного гемоглобина. Для появления цианоза необходимо, чтобы содержание восстановленного гемоглобина было выше 5 г% (поэтому цианоза не бывает при выраженной анемии). Периферический цианоз исчезает в тепле (и «теплые участки» имеют нормальную розовую окраску - язык, слизистая полости рта). Центральный цианоз носит диффузный характер - все участки кожи и слизистые цианотичны, температура кожи нормальная, ци аноз не исчезает в тепле. Центральный цианоз наблюдается при тяжелых заболеваниях сердца и легких: врожденные пороки сердца со сбросом крови справа-налево («синие» пороки), массивная тромбоэмболия легочной артерии, состояния, сопровождающиеся альвеолярной гиповентиляцией. Причиной центрального цианоза является гипоксемия. При снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 80% происходит увеличение содержания восстановленного гемоглобина более 5 г%. У больных центральным цианозом обычно отмечается полицитемия - увеличение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, повышение гематокрита. Наблюдение за характером пульсации вен шеи. По уровню и характеру пульсации вен шеи можно судить о состоянии правых отделов сердца. Наиболее точно отражает состояние гемодинамики пульсация внутренней яремной вены справа. Наружные яремные вены могут быть расширенными или спавшимися вследствие экстракардиальных влияний - сдавление, веноконстрикция. Хотя правая внутренняя яремная вена не видна, о ее пульсации судят по колебанию кожи над правой ключицей-от надключичной ямки до мочки уха, кнаружи от сонной артерии. Наблюдение проводят при положении больного лежа с приподнятым туловищем - на 30-45°, мышцы шеи должны быть расслаблены.  Визуальное определение ЦВД (у больного ЦВД = 5 см + 5 см = 10 см вод. ст.) В норме пульсация заметна только в области правой надклю чичной ямки. На каждую пульсацию сонной артерии отмечает ся двойное колебание венозного пульса. В отличие от пульсации сонных артерий пульсация вены более плавная, не ощу щается при пальпации и исчезает, если прижать кожу над ключицей. У здоровых людей в положении сидя или стоя пульсация вен шеи не видна. По верхнему уровню пульсации правой внутренней яремной вены можно ориентировочно определить величину ЦВД: угол грудины расположен на рас стоянии около 5 см от центра правого предсердия, поэтому, если верхний уровень пульсации не выше угла грудины (толь ко в надключичной ямке), ЦВД равно 5 см водного столба, если пульсация не видна - ЦВД ниже 5 см вод. ст. (в этих слу чаях пульсация заметна только при горизонтальном положе нии тела), если уровень пульсации выше угла грудины, для определения ЦВД к величине этого превышения прибавляют 5 см, например, если верхний уровень пульсации превышает уровень угла грудины на 5 см - ЦВД равно 10 см (5 см + 5 см) вод. ст. В норме ЦВД не превышает 10 см вод. ст. Если пульса ция шейных вен заметна в положении сидя - ЦВД значитель но повышено, не менее 15-20 см вод. ст. Венозный пульс в норме состоит из двух подъемов (поло жительные волны «а» и «V») и двух коллапсов (отрицательные волны «х» и «у»). Первая положительная волна «a»отражает сокращение правого предсердия и отмечается как раз перед пульсацией сонной артерии (надо одновременно пальпировать левую сонную артерию: сначала подъем кожи над правой ключицей, за тем пульсация сонной артерии). Вслед за волной «а»отмечается отрицательная волна «x» - одновременно с пульсацией сонной артерии. Волна <«х»отражает расслабление правого предсердия. Далее, уже после пульсации сонной артерии и после II тона появляется вторая положительная волна «v» (на полнение правого предсердия) и отрицательная волна «у» (опорожнение правого предсердия после открытия трех створчатого клапана). В норме обычно лучше заметны первые две волны - «а» и «х». Но иногда легче заметить отрицательные волны - коллапсы, так как коллапсы более быстрые, а подъемы более плавные и медленные. Коллапс «x» систолический (совпадает с пульсацией сонной артерии) значит, перед ним волна «a»Если же более выражена отрицательная волна уже после пульсации сонной артерии - значит, это коллапс «у», а перед ним волна « v». Увеличение предсердной волны «a» отмечается при усилении сокращений правого предсердия: при гипертрофии правого желудочка, стенозе трехстворчатого клапана. Но особенно заметное увеличение волны «a» -– появление гигантских предсердных волн (так называемые «пушечные волны») наблюдается при атриовентрикулярной диссоциации во время экстрасистолии, желудочковой тахикардии или атриовентрику лярной блокаде III степени. Гигантские предсердные волны во время атриовентрикулярной диссоциации нерегулярны, они возникают только при совпадении систолы правого предсер дия с систолой правого желудочка (сокращение правого пред сердия при закрытом трехстворчатом клапане). Предсерд ные волны «a» исчезают при мерцании предсердий, а трепе тание предсердий иногда хорошо заметно по трепетанию вен шеи.  Углубление отрицательной волны «x» наблюдается при усилении сокращений правого желудочка, особенно при дефекте межпредсердной перегородки (в меньшей степени при стенозе легочной артерии или легочной гипертензии) и при тампонаде сердца. Увеличение второй положительной волны «v» отмечается при состояниях с очень быстрым наполнением правого предсердия: при повышении ЦДВ, при дефекте межпредсердной перегородки. При недостаточности трехстворчатого клапана появляется так называемая волна «cv»– положительный венозный пульс (одновременная пульсация шейных вен и сонной артерии). Углубление второй отрицательной волны «y» отмечается при констриктивном перикардите (с последующим очень быстрым подъемом - так называемый «квадратный корень»: быстрый острый коллапс, подьем и плато). Подобный контур венозного пульса может наблюдаться у больных с рестриктивной кардиомиопатией, у больных с инфарктом миокарда правого желудочка. Относительное увеличение волны «y» отмечается при мерцательной аритмии (так как исчезает волна «a» и уменьшается волна «х»). При наблюдении за пульсацией шейных вен легче всего ВЫЯВИТЬ: 1. Повышение ЦВД хорошо заметная пульсация вен шеи в положении сидя, обычно набухание наружных вен шеи. 2. Резкое снижение ЦВД (гиповолемия) у больных с кли нической картиной коллапса или шока - отсутствие пульсации вен шеи и спадение подкожных вен даже в горизонтальном положении. 3. Мерцательную аритмию отсутствие волны «а» веноз ного пульса. 4. Атриовентрикулярную диссоциацию - нерегулярные «гигантские>> волны венозного пульса. При надавливании ладонью на живот в области правого подреберья отмечается так называемый гепатоюгулярный рефлюкс повышение уровня пульсации вен шеи. В норме это повышение кратковременно, а у больных с застойной сердечной недостаточностью сохраняется в течение всего време ни надавливания на область печени. Определение гепатоюгулярного рефлюкса проводят у больных с нормальным ЦВД, например, после приема диуретиков. Пальпация При пальпации артерий можно не только определить ЧСС и ритмичность сердечных сокращений, но и оценить состояние стенки пальпируемых артерий, величину сердечного выброса, артериальное давление, выявить признаки поражения миокарда и клапанов сердца (особенно аортального клапана). Иногда изменения артериального пульса являются довольно специфичными или даже патогномоничными и для определенных заболеваний. Желательно проведение пальпации всех доступных артерий: височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных и артерий тыла стопы. Из доступных для пальпации артерий ближе всего к сердцу сонные артерии. При пальпации сонных артерий опредляют объем и контур пульсации.  В норме пальпируется одна волна с довольно быстрым подьемом. Можно выделить 3 основных варианта патоло гического изменения контура пульса: пульс с замедленным подъемом и уменьшенной амплитудой; быстрый пульс с повышенным наполнением; быстрый отрывистый пульс. Пульс с замедленным подъемом и уменьшенной амплитудой характерен для аортального стеноза. Иногда пальпируется вибрация сонных артерий. Следует заметить, что при резком уменьшении сердечного выброса трудно оценивать характер пульсации, а при сопутствующей артериальной гипертонии или у больных пожилого возраста с ригидной аортой может произойти ускорение подьема пульсовой волны даже у больных с аортальным стенозом. Быстрый пульс с повышенным наполнением характерен для аортальной недостаточности «скачущий» пульс. Примерно такой же характер пульсу с открытым артериальным протоком, при коарктации аорты и при гиперкинетическом типе кровообращения, например, при повышении температуры тела, тиреотоксикозе, выраженной анемии, сразу после физической нагрузки, во время беременности (правда, при этих состояниях пульсовая волна не так быстро исчезает, как при аортальной недостаточности). Труднее всего выявить так называемый быстрый отрывистый пульс без увеличения амплитуды. Этот вариант пульса отмечается при митральной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки и гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией. При альтернирующем пульсе отмечается чередование сильных и слабых пульсовых волн. Альтернирующий пульс чаще всего отмечается при сердечной недостаточности, но пальпируется редко-только если разница между пульсовы ми волнами превышает 20 мм рт. ст. Легче выявить альтерни рующий пульс с помощью тонометра - внезапное удвоение тонов при измерении систолического АД (например, при дав лении в манжетке 140 мм рт. ст. частота 40 тонов в минуту, а при снижении давления в манжетке до 120 мм рт. ст. - 80 то нов в минуту). Парадоксальным пульсом называют снижение систолического АД во время вдоха более чем на 10 мм рт. ст. Пальпаторно можно выявить парадоксальный пульс, только если АД на вдохе снижается более чем на 20 мм рт. ст. Лучше использовать тонометр: при измерении систолического АД выслушивание тонов только во время выдоха - это верхняя граница, а выслушивание тонов как во время выдоха, так и на вдохе - нижняя граница парадоксального пульса. Парадоксальный пульс является одним из основных физикальных диагностических признаков тампонады сердца. Пальпация области сердца Верхушечный толчок в норме является толчком левого желудочка и пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии слева. Верхушечный толчок пальпируется в первой половине систолы, а перед II тоном уже начинается его втяжение.  Верхушечный толчок: спева - верхушечный толчок в норме; справа - верхушечный толчок увеличенной продолжительности при дисфункции левого желудочка Увеличение продолжительности верхушечного толчка признак гипертрофии и/или нарушения функции левого желудочка (при гипертрофии увеличивается амплитуда верхушечного толчка, а при дисфункции амплитуда уменьшается), смещение верхушечного толчка влево и вниз - признак дилатации левого желудочка. У многих людей верхушечный толчок не пальпируется в положении лежа на спине. Гораздо чаще удается пропальпировать верхушечный толчок в положении на левом боку (поворот примерно на 45-60°, с приподнятой левой рукой). В этом положении удобно изучать контур верхушечного толчка, нередко пульсация хорошо заметна на глаз. Вероятность пальпации верхушечного толчка увеличивается также в положении боль ного сидя с наклоном вперед. При наличии аневризмы левого желудочка может отмечаться одновременная видимая или пальпируемая систолическая пульсация кнутри от верхушечного толчка в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. В большинстве случаев систолическая пульсация при аневризме сливается с верхушечным толчком (так называемый «разлитой» верхушечный толчок). У больных митральным стенозом верхушечный толчок носит «стукающий» характер (пальпируемый I тон). У больных констриктивным перикардитом вместо верхушечного толчка нередко отмечается втяжение, особенно заметное в подмышечной области (а во время диастолы может отмечать ся выбухание одновременно с III тоном («перикардтон»), которое можно спутать с верхушечным толчком). Правый желудочек в норме не пальпируется, однако при его гипертрофии или дилатации появляется толчок правого желудочка - слева от нижнего края груди. Толчок правого желудочка лучше пальпировать основанием ладони с припод нятыми пальцами. Особенно увеличена амплитуда толчка пра вого желудочка у больных с дефектом межпредсердной пере городки. У больных с эмфиземой легких или при выраженном ожирении толчок правого желудочка можно выявить слева от мечевидного отростка под левой реберной дугой при пальпации большим пальцем правой руки отмечается смещение пальца вниз (при задержке дыхания на вдохе). При выраженной легочной гипертензии или у больных с дефектом меж предсердной перегородки может отмечаться пульсация во вто ром межреберье слева. Систолическая пульсация в яремной ямке может быть вызвана высоким расположением дуги аорты (подьем дуги аорты при артериальной гипертонии, коарктации аорты, стенозе устья aopты) или аневризме аорты. Перкуссия Перкуссия имеет гораздо меньшее значение при определении размеров сердца, чем пальпация (заслуживает внимания такой факт - во многих зарубежных руководствах по кардиологии про перкуссию даже не упоминают, хотя чрезвычай но подробно описывают пальпацию и аускультацию). Тем не менее принято перкуторно определять границы относи тельной тупости сердца, особенно если не пальпируется верхушечный толчок, например, у больных с выпотным пери кардитом, тампонадой сердца, при эмфиземе легких, выра женном ожирении. Аускультация сердца Обычно аускультация сердца является последним этапом физикального исследования. Необходимым условием правильной аускультации является абсолютная тишина. Основное правило аускультации - выслушивание (анализ) только одной части сердечного цикла на каждом этапе, например, только поздней систолы или только ранней диастолы, сознательно «выключая» из анализа остальные звуковые явления, научиться слу шать отдельно каждый компонент сердечного цикла. Низкочастотные звуки лучше выслушиваются без мембраны - стетоскопом. К низкочастотным относятся III и IV тоны сердца и диастолический шум митрального стеноза. Все остальные звуковые явления в сердце в норме или при патологии - среднечастотные или высокочастотные - их можно выслушивать как с мембраной, так и без нее. Использование мембраны облегчает выслушивание диастолического шума недостаточности клапанов аорты или легочной артерии, систолического шума митральной недостаточности и выявление расщепления тонов.  Обычно аускультацию сердца начинают с области верхушечного толчка. При тахикардии довольно трудно отличить I тон от II тона, систолу от диастолы. I тон громче в области верхушки, чем на основании сердца, выслушивается сразу перед пульсацией сонной артерии, одновременно с верхушечным толчком. II тон громче на основании сердца. Звуковые явления, выслушиваемые во время пульсации сонной артерии и во время верхушечного толчка, - систолические, а в промежутке между пульсациями сонной артерии - диасто лические. I тон. Основным компонентом I тона являются звуки, возникающие при закрытии атриовентрикулярных клапанов, клапанный компонент. Минимальное расщепление I тона может быть в норме. Заметное расщепление I тона нередко выслушивается при блокаде правой ножки пучка Гиса, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта типа «А», при анома лии Эбштейна. Еще более широкое расщепление I тона может быть вследствие тона изгнания - при стенозе устья аорты или расширении аорты. Громкость I тона больше всего зависит от величины интер вала PR на ЭКГ - максимально громкий I тон выслушивается при укорочении интервала PR менее 0,12 с. При увеличении интервала PR более 0,2 c (AB-бл ада I степени) I тон может исчезнуть. Кроме укорочения интервала PR усиление громко сти I тона отмечается при митральном стенозе, гиперкинетическом типе кровообращения, дефекте межпредсердной пере городки. Уменьшение громкости I тона отмечается при недоста точности митрального или трехстворчатого клапанов, при аортальных пороках, удлинении интервала PR, блокаде левой ножки пучка Гиса, при митральном стенозе с выраженным утолщением и кальцинозом створок. II тон. Возникает при закрытии полулунных клапанов аор ты и легочной артерии. В норме во время вдоха закрытие кла пана легочной артерии задерживается поэтому отмечается «нормальное» расщепление II тона на вдохе. Нормальное расщепление II тона на вдохе выслушивается только в положе нии лежа во втором межреберье слева. Легочный компонент II тона в норме не слышен на верхушке, если расщепление 1 тона выслушивается на верхушке - значит, у больного ле гочная гипертензия, чаще всего дефект межпредсердной перегородки. Выраженное расщепление II тона, сохраняющееся на выдохе, отмечается при блокаде правой ножки пучка Гиса, дефекте межпредсердной перегородки, стенозе легочной артерии. Фиксированное широкое расщепление II тона (не зависящее от дыхания и сохраняющееся в положении сидя) характерно для дефекта межпредсердной перегородки. Парадоксальное расщепление II тона - это расщепление, выслушиваемое только во время выдоха. Чаще всего выявляется при блокаде левой ножки пучка Гиса. Громкость аортального компонента II тона увеличивает ся при артериальной гипертонии, при склерозе аорты или створок аортального клапана. Громкость легочного компо нента II тона увеличивается при легочной гипертензии, при дефекте межпредсердной перегородки. Уменьшение гром кости II тона отмечается при стенозах полулунных клапанов аорты или легочной артерии. III тон. Глухой низкочастотный тон после II тона в ранней диастоле, III тон может быть в норме у детей и молодых людей при гиперкинетическом типе кровообращения. У лиц старше 40 лет и у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями выявление III тона является довольно специфичным признаком нарушения функции левого желудочка, ранним признаком сердечной недостаточности. ПI тон часто выслушивается у боль ных пороками сердца с перегрузкой объемом. Чтобы выявить III тон, аускультацию надо проводить в абсолютной тишине, в положении больного на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, слегка прикасаясь стетоскопом к коже (без мембра ны) точно в области верхушечного толчка. IV тон. Глухой низкочастотный тон перед I тоном. В норме I не выслушивается. IV тон является признаком уменьшения ра стяжимости (податливости, эластичности) левого желудочка и чаще всего выслушивается у больных с гипертрофией левого желудочка или при инфаркте миокарда. Все правила выявления III тона используются и при попытке выявить IV тон (прав да, выявить наличие IV тона еще труднее, чем III тона, есть мне ние, что выслушивание IV тона подвержено феномену «одежды голого короля»: никто его не слышит, но говорят, что слышат). При выявлении III и IV тонов нередко используют термин «ритм галопа»: III тон- протодиастолический, или желудоч ковый, ритм галопа, IV тон- пресистолический, или предсер дный, ритм галопа. Одновременное наличие и совпа дение III и IV тонов может иногда отмечаться на фоне синусовой тахикардии и удлинения интервала PR - в этих случаях выслушивается очень громкий «суммационный» ритм галопа (так называемый «VII тон» - сумма III и IV тонов). Тон изгнания. Возникает при открытии клапанов аорты или легочной артерии при стенозе устья аорты или легочной артерии. Аортальный тон изгнания выслушивается сразу после I тона в виде широкого pacщeплeния I тона. Тон изгнания в легочную артерию обычно очень ранний и почти сливается с I тоном. Систолические «щелчки». Высокочастотные тоны во время систолы. Чаще всего выслушиваются при пролабировании митрального клапана. Могут выслушиваться один или несколько систолических щелчков, нередко с последующим шумом. Иногда систолический щелчок выслушивается у больных с констриктивным перикардитом. «Щелчок» открытия митрального клапана. Высокочастот ный тон, выслушиваемый после II тона (рис. 10 Д). Чаще всего выявляется больных с митральным стенозом. При этом сте пень стеноза обратно пропорциональна расстоянию между II тоном и щелчком открытия. Иногда щелчок открытия мит рального клапана выслушивается при пороках сердца с перегрузкой левого желудочка объемом (митральная недоста точность, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток) или при гиперкинетическом типе кро вообращения, например, при тиреотоксикозе. Щелчок открытия трехстворчатого клапана выявляется при его стенозе и при пороках с перегрузкой объемом правых отделов сердца. Шумы сердца Различают 2 основных варианта систолических шумов (типа из гнания и типа регургитации) и 2 основных варианта диастоли ческих шумов (ранние диастолические - при недостаточности клапанов аорты или легочной артерии и «задержанные» диастолические - при стенозах атриовентрикулярных клапанов). Систолические шумы Систолический шум изгнания (шум выброса) возникает при стенозе устья аорты или легочной артерии, при стенозах выходного тракта желудочков или при увеличении кровотока через нормальные клапаны . Систолические шумы изгнания на фонокардиограмме имеют ромбовидную форму, а при аускультации воспринимаются как среднесистолические всегда есть промежуток между I тоном и началом шума и между концом шума и II тоном (обычно легче определить, что шум начинается после некоторого промежутка от I тона). Чем продолжительнее шум изгнания - тем более выражен стеноз, а громкость шума очень слабо коррелирует со степенью стеноза. Функциональные шумы типа изгнания обычно не громкие, чаще выслушиваются преимущественно в первой половине си столы, нередко только в положении лежа. Функциональные шумы вследствие увеличения кровотока возникают при гипер кинетическом кровообращении (например, при дефекте меж предсердной перегородки - сам дефект не производит шума, но шум возникает из-за ускорения кровотока через клапан ле гочной артерии). Систолический шум изгнания нередко отме чается у пожилых людей при уплотнении или расширении аорты, склерозе створок аортального клапана, отложениях кальция и атеросклерозе аорты. Систолические шумы регургитации возникают при недоста точности атриовентрикулярных клапанов или при дефекте меж желудочковой перегородки. В большинстве случаев систолические шумы регургитации пансистолические (или голо систолические), то есть начинаются сразу после I тона (слитно с I тоном), а заканчиваются вместе со II тоном или после него. Шумы регургитации, как правило, высокочастотные, «дующе го» характера. Ранний убывающий систолический шум может быть при острой митральной недостаточности вследствие раз рыва хорды (иногда при острой митральной недостаточности регистрируется шум типа изгнания). Поздний систолический шум обычно является следствием пролабирования митрально го клапана или дисфункции папиллярных мышц. Диастолические шумы Диастолические шумы всегда патологические. Ранний диастолический шум (протодиастолический шум) выслушивается при недостаточности клапанов аорты или легочной артерии начинается сразу после II тона, высокочастотный, нежный, очень тихий (похож на выдох через открытый рот). Гораздо чаще встречается недостаточность клапана аорты максимальная интенсивность шума отмечается во втором-третьем межреберье слева от грудины, легче выслушивается в положении сидя с наклоном вперед и задержкой дыхания на выдохе. Диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехэма Стилла) выслушивается очень редко, как правило, при этом имеется выраженная гипертрофия правого желудочка, а систолическое давление в легочной артерии превышает 100 мм рт. ст. «Задержанный» диастолический шум регистрируется при стенозах атриовентрикулярных клапанов или при увеличении кровотока через нормальные клапаны. При митральном стенозе шум начинается не сразу после II тона, а после некоторого промежутка - только после открытия митрального клапана (в большинстве случаев после щелчка открытия митрального клапана). Диастолический шум при митральном стенозе иногда даже называют среднедиастолическим. Шум при митральном стенозе низкочастотный, лучше слышен при аускультации без мембраны в положении на левом боку. На синусовом ритме обычно выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением. В случае возникновения мерцательной аритмии пресистолическое усиление, как правило, уменьшается или исчезает (но в некоторых случаях пресистолическое усиление шума сохраняется даже на фоне мерцатель ной аритмии). При стенозе трехстворчатого клапана аускуль тативная картина такая же, как при митральном стенозе. Изолированный стеноз трехстворчатого клапана встречается крайне редко, как правило, всегда имеется и митральный сте ноз. Непрерывный систоло-диастолический шум. Чаще всего отмечается у больных с открытым артериальным протоком. Систолический шум постепенно нарастает, достигает максимума во время II тона, переходит в диастоли ческий шум и продолжается до средней или поздней диастолы. Шум трения перикарда Поверхностный, скребущего характера (типа хруста снега, шума при трении двух газетных листов). Может иметь 3 ком понента: систолический, в начале диастолы и пресистолический. Чаще всего выслушивается систолический компонент. |