пластиночные. Руководство для подготовки студентов к практическим занятиям
 Скачать 388.5 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ СЪЕМНЫМИ ПЛАСТИНОЧНЫМИ ПРОТЕЗАМИ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ Иркутск - 2005 Авторы: ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИГМУ Д.С. БЕССЧАСТНЫЙ ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИГМУ, И.С. ГОНЧАРОВ Рецензенты: заведующий кафедрой стоматологии детского возраста ИГМУ, профессор В.Г. ВАСИЛЬЕВ заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ИГМУ, профессор, д. м. н. В.Д. МОЛОКОВ В руководстве обобщены научные данные, связанные с диагностикой и лечением пациентов, нуждающихся в ортопедической помощи вследствие полного отсутствия зубов. Приведены методики обследования и лабораторно-клинические алгоритмы ортопедического лечения при полной потере зубов, основанные в том числе на собственных клинических наблюдениях авторов и позволяющие облегчить целенаправленный выбор наиболее эффективных способов реконструкции зубных рядов в зависимости от локализации и степени тяжести патологии у пациента. Настоящее учебное пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов к занятиям. Печатается по решению ЦКМС ИГМУ от 16.04.2005 г. СОДЕРЖАНИЕ Структура практического занятия _____________________________________________ 4 Первое занятие. Классификация дефектов зубных, рядов. Обследование больного. Клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа. . Виды съемных протезов ___________________________________________________________________5 Второе занятие. Пластиночные протезы и их конструктивные элементы. Границы базиса съемного пластинчатого протеза. Методы фиксации и стабилизации съемных пластинчатых протезов. ______________________________________________________9 Третье занятие. Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей при всех группах дефектов зубных рядов. ______________________________12 Четвертое занятие. Искусственные зубы, их виды. Подбор искусственных зубов. Постановка искусственных зубов при дефектах зубного ряда. ______________________14 Пятое занятие. Клинический этап проверки конструкции съемного пластиночного протеза. ____________________________________________________________________16 Шестое занятие. Лабораторный этап замены воска на пластмассу. Методы полимеризации. Возможные ошибки, их проявления ______________________________19 Седьмое занятие. Критерии оценки качества съемных пластинчатых протезов. Припасовка и наложение пластиночного протеза. Процесс адаптации пациентов к протезам. Причины поломок пластиночных протезов и методы их починок. __________24 Восьмое занятие. Показания к удалению зубов при заболеваниях пародонта Временные съемные пластиночные протезы - иммедиат-протезы ______________________________33 Структура практического занятия
Первое занятие. Классификация дефектов зубных, рядов (по Кеннеди). Обследование больного. Клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа. Характеристика слизистой оболочки полости рта (Суппле, Люнд). Определение понятий «переходная складка», « податливость», «подвижность» слизистой оболочки полости рта. Болевая чувствительность, методика определения. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению. Виды съемных протезов (пластиночные, бюгельные, съемные мостовидные). Цель занятия: освоить методику обследования больных с отсутствием зубов, заполнение истории болезни. Изучить клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа. Контрольные вопросы 1. Обследование больного. 2. Характеристика слизистой оболочки рта (Суппли, Люнд). 3. Определения понятий "переходная складка", "податливость" и "подвижность" слизистой оболочки полости рта. 4. Болевая чувствительность, методика определения. 5. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению. 6. Виды съемных протезов, применяемых при частичной потере зубов. 7. Снятие слепков у пациентов с частичным отсутствием зубов. Содержание занятия Зубная дуга как часть зубочелюстной системы представляет единое целое благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку, в котором фиксированы корни зубов. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной деятельности жевательного аппарата. Причинами потери зубов чаще всего являются кариес, заболевания пародонта, травма, оперативное вмешательство и др. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппарата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются: 1) нарушение непрерывности зубного ряда (появление дефектов); 2) наличие группы зубов, сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа); 3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов; 4) вторичная деформация прикуса; 5) снижение высоты нижнего отдела лица; 6) нарушение функции жевания, речи, эстетики; 7) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава. Различают малые дефекты, когда отсутствует не более 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до б зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов. По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса. К первому относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами; ко второму - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами; к третьему - зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе; к четвертому - включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу. Согласно классификации Гаврилова различают 4 группы дефектов: 1 - концевые односторонние и двусторонние дефекты; 2 - включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты; 3 - комбинированные; 4 - дефекты при одиночно сохранившихся зубах. В отличие от Кеннеди, Гаврилов выделяет челюсти с одиночно сохранившимися зубами, при которых имеются особенности в снятии слепков, подготовке к протезированию и его методике. Появление дефектов зубных рядов приводит к нарушению единства зубочелюстной системы не только в морфологическом, но и в функциональном отношении. Обследование больных в клинике ортопедической стоматологии проводится по схеме: 1) жалобы: 2) анамнез; 3) клиническое обследование: 4) специальное обследование. Цель обследования заключается в выявлении этиологии и развития заболевания, установлении характера, морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы. Клиническое обследование проводится по схеме, что определяет сущность заполнения истории болезни. При первом знакомстве врачу следует подробно ознакомиться с жалобами. Собирая анамнез, необходимо узнать причину потери зубов, давность их удаления. Следует установить, пользовался ли больной съемными протезами. Если пользовался, то следует выяснить следующее: длительность пользования протезами, конструктивные особенности протезов: субъективная оценка протезов больным с точки зрения эффективности жевания и речи и в связи с эстетическими требованиями. Во время беседы врач оценивает степень изменений конфигурации лица в связи с потерей зубов. В результате обследования врач должен получить общее представление о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы. Осмотр и пальпация позволяют определить особенности костного рельефа и слизистой оболочки протезного ложа и отдельных его участков, степень активности, тонус мышц и уровень их прикрепления, что учитывается в последующем при выборе оттискного (слепочного) материала и метода получения оттиска (слепка). При обследовании оставшихся зубов обращают внимание на устойчивость, соотношение внеальвеолярных и внутриальвеолярных их частей: положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. Обследование позволяет получить предварительное представление о характере окклюзионных кривых. Далее оценивается вид смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Рентгенография в ортопедической стоматологии позволяет осуществить объективный контроль изменений в пародонте. получить представление о степени атрофии костных лунок зубов, о форме, длине и качестве пломбирования корневых каналов, наличии воспалительных изменений в периодонте. Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму. этиопатогенетические особенности проявления. Учитывая единство, целостность организма, в диагнозе должны быть указаны и сопутствующие заболевания общего характера. Хорошая диагностика возможна тогда, когда имеется ясное представление об этиологии, патогенезе, клинике и патологической анатомии заболевания. Слизистая оболочка полости рта условно делится на подвижную, находясь в зависимости от связи ее с мускулатурой (покрывает щеки. губы, дно полости рта), и податливую (альвеолярный отросток, твердое небо). В тех местах, где хорошо развит подслизистый слой, имеется жировая ткань или расположены железы и в основе отсутствуют мышцы, слизистая оболочка является малоподвижной, но податливой при надавливании. Переход подвижной слизистой в податливую в местах перехода её с альвеолярного отростка на губы, щеки, дно полости рта называется переходной складкой, которая с вестибулярном стороны представляет собой купол, свод преддверия рта. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости, в зависимости от которой Люнд выделил 4 зоны: медиальная фиброзная зона - область сагиттального небного шва. Слизистая прикреплена к периосту; периферическая фиброзная зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона имеют слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимальную податливость; жировая зона - передняя часть твердого неба покрыта слизистой которая имеет жировой подслизистый слой и отличается средней податливостью; железистая зона - задняя треть твердого неба имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью. Слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости. Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля. Суппле выделяет 4 класса: - плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем; - плотная, но истонченная слизистая, подслизистый слой атрофирован; - разрыхленная слизистая; - истонченная слизистая с подвижными складками, так называемый "болтающийся" гребень. Исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта производят эстезиометром в следующей последовательности. Выводной рычаг эстезиометра вводится в полость рта больного; съемным щупом производится нажатие на слизистую оболочку. При перемещении выводного рычага отклоняется стрелка прибора, показывающая давление, производимое на слизистую оболочку. Болевая чувствительность слизистой в различных зонах отличается. Порог болевой чувствительности (ПБЧ) определяется в передней, средней и задней зонах в области свода твердого неба. При дефектах зубного ряда исследуют зоны на верхней и нижней челюстях по гребню альвеолярного отростка, с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярных отростков. Знание ПБЧ имеет значение при изготовлении пластиночных протезов для профилактики и лечения возможных осложнений при давлении базисов протезов на подлежащие ткани. Слизистая оболочка верхней и нижней челюстей с вестибулярной стороны более чувствительна к боли, чем с оральной. Наибольшая ее чувствительность в области боковых резцов нижней челюсти с вестибулярной стороны, наименьшая - в области первых верхних моляров с оральной стороны. При дефектах зубных рядов уровень болевой чувствительности слизистой оболочки, особенно гребня альвеолярного отростка, снижается. Наложение протеза также влияет на этот уровень: в первый день наблюдается повышение его, через 20-45 дней - снижение и приближение к исходному (до наложения протеза). Если порог болевой чувствительности понижен, то пока чаны протезы облегченной конструкции или с двухслойными базисами. Специальная подготовка перед ортопедическим лечением при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом лечения, составленным для данного больного. Она складывается из терапевтических, хирургических и ортодонтических мероприятии. К специальным терапевтическим мероприятиям относится депульпирование зубов при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность. Хирургическая специальная подготовка перед ортопедическим лечением пластиночными протезами заключается в следующем: 1) удаление экзостозов (костных образований на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, остроконечных гребней). На верхней челюсти они располагаются по вестибулярной поверхности  альвеолярного отростка, на нижней - с язычной стороны в области премоляров. Экзостозы покрыты истонченной, легко ранимой слизистой оболочкой, они мешают наложению протеза:удаление "болтающегося" гребня слизистой оболочки. Как правило, альвеолярный отросток покрыт малоподвижной слизистой оболочкой, плотно связанной с надкостницей. Однако при быстрой атрофии альвеолярного отростка на его поверхности образуется избыток ткани в виде "гребня" слизистой оболочки, под эпителием которого находится хорошо развитая подслизистая фиброзная соединительная ткань; устранение рубцовых тяжей слизистой оболочки. Следует различать два вида тяжей слизистой оболочки полости рта. К первому относятся уздечки языка, губ и другие тяжи слизистой оболочки, несущие определенную функцию (они ограничивают размах движений губ, щек). Положение их определено. Второй вид тяжей - это рубцы различной формы и величины, возникающие после ожогов, операций, некрозов. Рубцовые тяжи являются серьезной помехой при протезировании съемными протезами. Удаление рубцовых тяжей возможно тремя способами: пластикой местными тканями, путем свободной пересадки кожи, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом: пластика альвеолярного гребня; углубление преддверия полости рта: имплантация; иссечение новообразований. Специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию. Вторичные деформации прикуса, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы могут достигать слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти, сокращая пространство для антагонирующего протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов и затрудняет протезирование. Вторичные деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняются путем повышения высоты прикуса, укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов, перемещения зубов протезами с накусочными пластинками с предварительной кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод), удаления выдвинувшихся зубов, специального протезирования. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного и его общего состояния. Виды съемных протезов. При I. II и в ряде случаев III и IV классах дефектов показано применение съемных протезов. По конструкции съемные протезы можно разделить на 3 группы: пластиночные протезы, бюгельные протезы, съемные мостовидные протезы. По способу передачи жевательной нагрузки на ткани протезного ложа эти протезы отличаются друг от друга. Пластиночные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значительного давления. Бюгельные и съемные мостовидные протезы - это опирающиеся протезы, передающие жевательное давление преимущественно на периодонт опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться к мостовидным или к пластиночным протезам. Съемные протезы имеют конструктивные особенности, которые определяет врач. Определяющими показателями являются величина и локализация дефекта в зубном ряду. Съемный мостовидный протез представляет собой конструкцию опирающегося пластиночного протеза, которая укрепляется на опорных зубах или корнях зубов и имеет седловидную промежуточную часть, замещающую небольшой по протяженности односторонний включенный дефект зубного ряда (ограниченный зубами с двух сторон). Съемные мостовидные протезы могут иметь опорно-удерживающие элементы в виде телескопического крепления, опорно-удерживающих кламмеров или замков. Литература Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии/ В.Н.Копейкин.- М: Медицина, 1998.- 496 с. Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии/ Б.П.Марков. - М., 2000. - 235 с. Жулев Е.И. Частичные съемные протезы / Е.И. Жулев.- Н.Новгород, 2000. -428 с. Второе занятие. Пластиночные протезы и их конструктивные элементы. Границы базиса съемного пластинчатого протеза. Методы фиксации и стабилизации съемных пластинчатых протезов. Виды кламмеров, их составные элементы. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации. Обоснование выбора количества зубов для фиксации «плоскостное» расположение кламмеров. | ||||||||||