пластиночные. Руководство для подготовки студентов к практическим занятиям
 Скачать 388.5 Kb.
|
|
Цель занятия: ознакомить студентов с основными конструктивными элементами пластиночных протезов и методами их фиксации и стабилизации. Контрольные вопросы Пластиночные протезы и их конструктивные элементы. Границы базиса съемного пластиночного протеза на верхней и нижней челюсти. Методы фиксации и стабилизации. Виды кламмеров: удерживающий кламмер и его составные элементы. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации. Обоснование выбора количества зубов для фиксации протеза. Понятие о кламмерной линии. Точечное, линейное, плоскостное расположение кламмеров. Содержание занятия Каждый съемный протез имеет конструктивные особенности, зависящие от положения и величины дефекта, количества сохранившихся зубов, состояния их твердых тканей и пародонта, состояния слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе. Съемный пластиночный протез состоит из базиса, удерживающих элементов (кламмеров), искусственных зубов. Базис - основа протеза, на нем укрепляют искусственные тубы » приспособления для удержания протеза во рту. Жевательное давление от искусственных зубов передастся через него на слизистую оболочку протезного ложа. Величина базиса зависит от числа сохранившихся зубов, топографии и протяженности дефекта, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого неба, величины податливости слизистой оболочки. Хорошие условия для фиксации протеза (выраженный альвеолярный отросток, выраженный свод твердого неба) позволяют уменьшить оазис протеза. Чем меньше сохранилось зубов, тем больший размер имеет базис. Границы базиса: вестибулярно на верхней и нижней челюстях граница проходит по переходной складке, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки. Перекрытие последних базисом протеза приводит к образованию пролежней. Орально на нижней челюсти как в области отсутствующих, так и сохранившихся зубов граница протеза проходит по переходной складке, обходя уздечку языка. Дистальная граница на верхней челюсти доходит до линии "А": альвеолярный бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Это делает его более устойчивым. Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубных рядов, должны отвечать определенным требованиям. Они должны не разрушаться от жевательного давления, не быть хрупкими, быть износостойкими и цветостойкими. Большое значение имеет способ соединения зубов с материалом базиса. Наилучшими являются зубы, которые монолитно соединяются с базисом протеза. Искусственные зубы изготавливают из фарфора, пластмассы. По способу крепления фарфоровые зубы в базисе протеза разделяются на крампонные. диаторические. трубчатые. Фарфоровые зубы изготавливаются фабричным путем, комплектуются гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов. Кроме того, зубы имеют различную расцветку, форму и размер. Крампоны представляют собой металлические (золото, сталь) цилиндрические с пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых их укрепляют в базисе протеза. Крампонами снабжены главным образом передние зубы. Боковые зубы имеют диаторические отверстия, в которые заходит пластмасса. Таким образом, зубы укрепляют в пластмассовом базисе механически. Кроме фарфоровых, широкое распространение получили пластмассовые зубы. Пластмассовые зубы легко поддаются механической обработке и монолитно соединяются с пластмассой базиса протею, поскольку имеют с ней общую химическую природу. Фиксация пластиночных протезов обеспечивается явлениями адгезии, анатомической ретенцией и механическими приспособлениями (кламмеры, пелоты, отростки протеза). Условия анатомической ретенции создаются естественными анатомическими образованиями, которые своей формой ограничивают свободу движений протеза во время разговора или жевания. Хорошо выраженный альвеолярный гребень, естественные зубы и выраженный свод неба препятствуют горизонтальным сдвигам протеза: альвеолярные бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед. Наиболее надежную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособления - кламмеры. Ортопеды располагают различными конструкциями кламмеров, позволяющими фиксировать протезы, используя для этого естественные зубы. Рассматривая различные разновидности кламмеров, можно отметить в них общие детали, являющиеся обязательной частью почти любого из них. Плечом кламмера называется его удерживающая часть, охватывающая коронку зуба. Плечо должно располагаться между экватором и десной, касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек и пружинить при смещении протеза. Телом кламмера называется его неподвижная часть, располагающаяся на уровне экватора опорного зуба, на его контактной стороне. Отросток предназначен для крепления кламмера в протезе. Его располагают вдоль беззубого альвеолярного гребня под искусственными зубами. По функции различают удерживающие, опорные и опорно-удерживающие кламмеры. Предложено много видов удерживающих кламмеров. Наиболее распространены проволочный одноплечий, двуплечий проволочный, ленточный одноплечий, дентоальвеолярный и десневой кламмеры. Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от материала, из которого он сделан, длины плеча. Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной. Для того, чтобы кламмеры на разных зубах обладали различной эластичностью, следует применять проволоку диаметром от 0.6 до 1.5 мм. При протезировании пластиночным протезом с применением различных кламмеров возникает вопрос о способе соединения кламмера с протезным базисом (лабильное, полулабильное, жесткое). К опорным зубам предъявляют следующие требования: они должны быть устойчивы. При патологической подвижности их стоит шинировать с рядом стоящими: зуб должен иметь выраженную анатомическую форму (особенно экватор). Для кламмерной фиксации не пригодны зубы с низкой или конусовидной коронкой, с обнажением шейки. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы: 3) зубы с хроническим околоверхушечным воспалительным очагом могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов. Показаниями к покрытию опорных зубов коронками являются: аномалийная форма зуба, разрушение его кариесом, обнажение шейки зуба. удлинение клинической коронки, гиперестезия эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллельность опор. Важное значение имеет размещение кламмеров в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями. Под кламмерной линией подразумевается воображаемая линия, проходящая через опорные зубы, на которых размещаются кламмеры. Она является осью, вокруг которой возможно вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в трансверзальном, диагональном, сагиттальном направлениях. Наименее выгодным направлением следует считать сагиттальные, поскольку при нем возможны опрокидывания протеза и перегрузка опорных зубов. Наилучшим способом крепления протеза считается двустороннее расположение кламмеров. При этом на верхней челюсти следует отдать предпочтение диагональному направлению кламмерной линии. На нижней челюсти - трансверзальному. Однако направление кламмерной линии не всегда зависит от желаний врача, а определяется топографией дефекта и состоянием пародонта оставшихся зубов. Точечное расположение кламмеров: в пластиночном протезе одиночный кламмер. Линейное расположение: в протезе 2 кламмера. Плоскостное расположение: в протезе не менее 3 кламмеров. Наиболее оптимально - линейное и плоскостное расположение кламмеров в пластиночном протезе. Кламмерная система может быть признана удовлетворительной, если она: осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах: исключает опрокидывание или вращение протеза: минимально нарушает эстетические нормы, а также если кламмеры не создают травматическую окклюзию. Литература 1 Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии/ В.Н.Копейкин. - М: Медицина, 1998.- 496 с. 2 Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии/ Б.П.Марков. - М., 2000. - 235 с. Жулев Е.И. Частичные съемные протезы / Е.И. Жулев.- Н.Новгород, 2000. - 428 с. Третье занятие. Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей при всех группах дефектов зубных рядов. Различный подход к методике. Определение понятия «относительный физиологический покой» жевательной мускулатуры и положения нижней челюсти. Клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов. Цель занятия: овладеть методикой определения центральной окклюзии при частичной потере зубов. Контрольные вопросы по теме занятия Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей при всех группах дефектов зубных рядов. Различный подход к методике. Определение понятия "относительный физиологический покой" нижней челюсти. Клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов. Содержание занятия Артикуляция - это всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры (А.Я. Катц). Окклюзия - смыкание зубных рядов при наличии большего или меньшего количества контактов. Первый вариант. Имеется 3-пунктный контакт зубов-антагонистов во фронтальном и двух боковых отделах, высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. В данном случае модели можно сложить в положении центральной окклюзии, ориентируясь на смыкание зубов-антагонистов. Второй вариант. Зубы-антагонисты имеются, но контакты наблюдаются в одном или двух пунктах. В данном случае сложить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионных валиков и фиксации мезиодистального положения нижней челюсти. При припасовке валиков воск срезают с них или, наоборот, наращивают до контакта зубов-антагонистов. Третий вариант. Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (высота нижнего отдела лица не фиксирована). В данном случае определение центральной окклюзии заключается в: 1) определении высоты нижнего отдела лица. 2) фиксации центрального соотношения челюстей. Существуют три метода определения высоты нижнего отдела лица: анатомический (основан на осмотре конфигурации лица), антропометрический (основан на законе пропорциональности человеческого тела) и анатомо-физиологический. В клинике ортопедической стоматологии в настоящее время применяется анатомо-физиологический метод для определения высоты нижнего отдела лица. Анатомо-физиологический метод определения высоты нижнего отдела лица наиболее объективен, его основой является состояние относительного физиологического покоя нижней челюсти, при этом жевательные мышцы находятся в состоянии минимальной активности. Высота нижней трети лица от точки "Subnasale" до точки "Gnation" при нахождении нижней челюсти в положении физиологического покоя называется "высотой покоя". В положении покоя жевательные поверхности зубов верхней и нижней челюстей разъединены. Расстояние между фронтальными зубами в этом положении называют межокклюзионным пространством или "окклюзионным полем". Состояние относительного физиологического покоя характеризуется следующими признаками: между зубными рядами имеется щель шириной 2-4 мм. она индивидуально различна: в жевательных мышцах попеременно сокращаются группы волокон, что обеспечивает им покой и позволяет им быть готовыми к новому сокращению. Расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей во фронтальном отделе в положении центральной окклюзии принято называть межальвеолярной высотой. Определение высоты нижнего отдела лица (третий вариант) анатомо-физиологическим методом осуществляется следующим образом: у основания носа (точка Subnasale) и выступающей части подбородка (точка Gnation) наносят карандашом точки. Расстояние между нанесенными точками измеряется в состоянии покоя, а затем устанавливают восковые валики в полости рта. При сравнении двух измерений между данными точками величина измерения в состоянии физиологического покоя должна быть на 2-4 мм больше высоты центрального соотношения. С этой целью изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками для одной или обеих челюстей, в зависимости от клинических условий, и корригируют валики до тех пор, пока антагонирующие зубы, оставшиеся в полости рта, не сомкнутся полностью в состоянии центральной окклюзии. Затем разогревают полоску воска, приклеивают ее к прикусным валикам и предлагают больному сомкнуть зубы в состоянии центральной окклюзии. На валиках образуются отпечатки зубов, не имеющих антагонистов, и благодаря этому при перенесении на модель их легко складывать в состоянии центральной окклюзии. Если оставшиеся во рту зубы расположены на одной стороне, а на другой зубов нет, то для правильного складывания окклюзионных валиков делают нарезки клиновидной формы на одном из валиков. Эти нарезки оставляют отпечатки на другом валике, к которому приклеивают для этого разогретую восковую пластинку. При определении высоты нижнего отдела лица анатомо-физиологическим методом решающее значение имеет правильное установление нижней челюсти. В этих целях пользуются различными приемами. Общепринятым методом является измерение расстояния между указанными точками после глотательных движений больного или разговора с ним. В этом случае можно точнее зафиксировать состояние относительного физиологического покоя нижней челюсти (лучше это сделать незаметно для больного). После проведения измерений восковые валики вводят в полость рта и доводят их до полного одновременного смыкания, при этом расстояние между точками должно быть на 2-3 мм меньше расстояния, при котором нижняя челюсть находится в состоянии относительного физиологического покоя. Определение центрального соотношения челюстей. Центральное соотношение челюстей при отсутствии зубов-антагонистов характеризуется наиболее удобным положением нижней челюсти, принимаемым при активном сокращении жевательных мышц. Добиться правильного соотношения челюстей можно различными методами. Функциональный метод рассчитан на использование функциональных состояний зубочелюстной системы (глотание, касание кончиком язык;; воскового валика, укрепленного на заднем крае верхнего воскового шаблона) или рефлекторное отведение нижней челюсти (при накладывании пальцев врача на валик в области коренных зубов. Больного в это время просят накусить прикусной валик, нижняя челюсть при этом рефлекторно отодвигается назад). Существует метод, основанный на давлении на нижнюю челюсть рукой врача. Этот метод имеет много отрицательных моментов, поэтому его применять не рекомендуется. Метод инструментальный предусматривает ряд приспособлений, благодаря которым нижняя челюсть смещается кзади. На этапе определения центральной окклюзии, в случаях отсутствия фронтальной группы зубов верхней челюсти, на восковые валики наносят ориентиры: среднюю линию лица - ориентир для расстановки центральных резцов: линию клыков - опускают перпендикуляр от места расположения крыла носа на окклюзионный валик, что соответствует оси клыков. Этими двумя линиями определяют постановку фронтальной группы зубов (между центральной линией и линией клыка устанавливаются 2.5 зуба - 2 резца и половина клыка). Кроме того, отмечают "линию улыбки" на уровне свободного края верхней губы. Расстояние между двумя линиями служит для определения высоты фронтальных зубов. Литература 1Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии/ В.Н.Копейкин. - М: Медицина, 1998.- 496 с. 2Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии/ Б.П.Марков. - М., 2000. - 235 с. 3Жулев Е.И. Частичные съемные протезы / Е.И. Жулев.- Н.Новгород, 2000. - 428 с. Четвертое занятие. Искусственные зубы, их виды. Подбор искусственных зубов. Постановка искусственных зубов при дефектах зубного ряда. Показания к постановке зубов на приточке /искусственной десне/. Моделирование базиса пластиночного протеза. Изоляция костных образований /торус, экзостозы/ в области протезного ложа. Цель занятия: ознакомить студентов с разновидностями искусственных зубов, постановкой на приточке и на искусственной десне в съемных протезах. Контрольные вопросы но теме занятия Искусственные зубы, их виды. Подбор искусственных зубов: Постановка искусственных зубов при дефектах зубного ряда. Показания к постановке зубов на приточке и искусственной десне. Моделирование базиса протеза. Изоляция костных образований (торус, экзостозы) в области протезного ложа. Содержание занятия Зубы играют важную функционально-эстетическую роль. Их цвет, форма, размер, сагиттальное, трансверзальное и вертикальное положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность относительно друг друга, всего лица и его частей, соответствие их формы форме лица и многое другое формируют эстетику. Искусственные зубы являются конструктивным элементом зубного протеза. Помимо эстетики, они обеспечивают функции жевательного аппарата и дикцию. Основным критерием качества искусственных зубов является степень их сходства с естественными. Зубы для пластиночных протезов изготавливают из пластмассы и фарфора. Еще Williams (1907) установил соответствие формы лица и центральных резцов верхней челюсти, соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим параметрам черепа. Для астеников характерны длинные узкие прямоугольные зубы. Для нормостеников - зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной. Гиперстенику - широкие зубы с признаками овальности. Были определены 3 типа лица: 1) квадратное; 2) треугольное: 3) овальное. Зубы, выпускаемые промышленностью, должны быть достаточно твердыми, износостойкими, не изменять со временем цвет, хорошо соединяться с базисом протеза. Разработаны гарнитуры "Эстадент". "Эстадент-0.2". "Эстадент 0.3". Благодаря введению люминофора они дают флюоресцирующий эффект. Зубы выпускают в виде гарнитуров по 28 зубов и в виде планок с передними и боковыми зубами. Выпускают также альбомы зубов. В основу альбома положена система, позволяющая врачу подобрать оптимальный по размеру и фасону гарнитур зубов для протеза. Пользуясь схемой альбома, можно составить любые гарнитуры зубов. Расцветка зубов предназначена для подбора цвета зубов при изготовлении съемных протезов и представляет собой набор пластмассовых зубов 13-ти цветов от №28 до №40. что позволяет подобрать необходимый цвет зубов. При отсутствии симметричных зубов в полости рта ориентирами являются величина дефекта зубного ряда, количество отсутствующих зубов и анатомические данные (средняя линия, ширина ротовой щели, подъем верхней губы при улыбке). Следует обращать внимание и на форму и выраженность альвеолярного отростка. Пластмассовые зубы благодаря единству с химическим составом базисной пластмассы при полимеризации соединяются монолитно химическим путем. Фарфоровые зубы обладают механической прочностью, износостойкостью, эстетичностью, гигиеничностью и химической стойкостью. Под разделяют фарфоровые зубы на диаторические (дырчатые) и крампонные (пуговчатые и цилиндрические). В корпусе диаторического зуба находятся каналы, куда во время прессовки вводится пластмасса, и зуб прочно удерживается в базисе протеза механическим путем. Применяют такие зубы в боковых отделах. Во фронтальных отделах применяют крампонные зубы. Крампоны бывают цилиндрические и пуговчатые. Они располагаются с внутренней поверхности поперечно на верхних и продольно на нижних зубах. Они также предназначены для механического соединения фарфорового зуба с базисом протеза, выпускаются в гарнитурах по 6 зубов. Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Передние зубы относительно вершины альвеолярного отростка ориентируют таким образом, чтобы вертикальные оси последних на ⅔ их пришеечной части были расположены впереди альвеолярного отростка, а оси боковых зубов проходили по межальвеолярным линиям или по соседним зубам, если они есть у пациента. Постановку можно производить в окклюдаторах или артикуляторах. В окклюдаторах можно производить лишь вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Артикуляторы в большей или меньшей степени воспроизводят все движения нижней челюсти. В зависимости от количества отсутствующих зубов, их расположения на челюстях зубы подбираются согласно имеющимся в полости рта естественным зубам, при этом они должны соответствовать их цвету, размеру и форме. При отсутствии фронтальной группы зубов, при малой атрофии альвеолярного отростка и форме ската альвеолярного отростка с навесом зубы притачиваются к альвеолярному отростку. Притачивание зубов производят на шлифовальном моторе. Припасовка искусственного зуба к десневому краю состоит в том. что сначала ему придают необходимую ширину, затем припасовывают десневую часть и укорачивают зуб. При значительной атрофии альвеолярного отростка фронтальные зубы устанавливают на искусственной десне, что значительно проще, так как припасовывать зубы к альвеолярному отростку не нужно. Жевательные зубы устанавливают на искусственной десне, строго по альвеолярному гребню - во избежание балансирования и поломки протеза. При этом жевательные поверхности должны быть тщательно выверены с антагонистами, а бугры сохранены. Должен быть плотный одномоментный фиссурно-бугорковый контакт. Правильное построение базиса протеза - одна из основных проблем фонетического аспекта протезирования. Базис верхнего протеза должен быть как можно тоньше. Небную часть верхнего пластиночного протеза рекомендуется делать толщиной 0.6 мм. Это не отражается на прочности протеза. Pound, Klein считают, что не только толщина, но и рельеф небной пластинки может играть важную роль в обеспечении четкости произношения звуков. Поэтому на язычную поверхность небной пластинки они рекомендуют переносить поперечные небные складки, сосочек, рельеф небной поверхности. Наибольшего внимания заслуживает его передний участок, поскольку до 90% артикуляционных движении языка концентрируется в этой зоне. Литература 1Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии/ В.Н.Копейкин. - М: Медицина, 1998.- 496 с. 2Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии/ Б.П.Марков. - М., 2000. - 235 с. 3Жулев Е.И. Частичные съемные протезы / Е.И. Жулев.- Н.Новгород, 2000. - 428 с. Пятое занятие. Клинический этап проверки конструкции съемного пластиночного протеза. Проверка восковой композиции в окклюдаторе /артикуляторе/ оценка на моделях качества изгибания и расположения плеча, тела и хвостовика кламмера на зубе и базисе; анализ постановки зубов и их соотношения в центральной окклюзии: оценка расположения границ зубов и их соотношение в центральной окклюзии; оценка расположения границ базиса. Повторение аналогичных тестов во рту больного. Сопоставление форм и цвета искусственных зубов с естественными. Уточнение правильности зафиксированного положения центральной окклюзии. Возможные ошибки, выявляемые на данном этапе и методы их устранения. |