ррр. Руководство для врачей и медицинских психологов
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
, ситуация экзамена. Подростки, страдающие неврозами, могут расценить пато-психологическое исследование как ненужное, не имеющее отношения к лечению. Чрезмерная легкость заданий позволит подростку заподозрить исследующего в пренебрежительном отношении к его способностям. Поэтому ис-394 следование должно начинаться с такого объяснения его целей, которое подростка удовлетворит. Например, можно сказать, что исследование предназначено для выявления переутомления в результате напряженной учебы. Если у обследуемого имеется стойкое негативное отношение к учебе, исследующий может выдвинуть в качестве цели исследования определение скорости реакции, сославшись на применение таких же методик при отборе лиц для определенных престижных в глазах подростка профессий (водителя, летчика). Переход к применению личностных оп-росников целесообразен после установления доброжелательных отношений между подростком и исследующим. Наиболее широко в детской психиатрии применяются психологические методики для диагностики умственного развития. Использование психометрических методик (<Станфорд-ская ревизия шкалы интеллекта Вине*- Симона>, шкала развития Гезелла, шкала Векслера для детей и др.) вызывает у ряда исследователей возражения. В первую очередь речь идет о необходимости критического отношения к интеллектуальному коэффициенту, получаемому при таких исследованиях. Ставится под сомнение возможность прогностической интерпретации получаемых данных (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, 1983). Д. Н. Исаев (1982) подчеркивает, что большая часть стандартизованных психометрических методик показывает не столько одаренность детей, сколько их развитие, находящееся под влиянием условий воспитания и, в широком смысле, культуры, в которых они воспитываются. Многие задания психометрических шкал адресуются к школьным знаниям и выявляют их, а не природные способности. Использование психометрических методик обязательно должно дополняться применением методик, позволяющих получить качественные характеристики отдельных психических процессов. При этом необходимо помнить о 395 тесном взаимодействии всех психических процессов - восприятия, памяти, мышления. Для исследования зрительного восприятия применяются картинки с изображением предметов, сюжетные картинки. При нарушениях восприятия, умственной отсталости узнавание силуэтных, контурных, незавершенных, перечеркнутых или наложенных друг на друга рисунков затруднено. Рассказ по сюжетной картинке, после того как картинка убрана, позволяет судить о наблюдательности. При анализе рассказов следует учитывать 3 стадии восприятия, выделенные A. Binet и W. Stern (цит. по М. П. Кононовой, 1963): предметную стадию, на которой описание ограничивается перечислением вещей; стадию действия, на которой указываются действия изображенных на картинке лиц; стадию отношений, на которой отмечаются отнопТения между предметами и лицами - пространственные, временные, причинные. А. Binet и W. Stern считали, что предметная стадия характерна для детей 7 лет, стадия действия - для детей - 7-10 лет, стадия отношений - для детей II-12 лет. М. П. Коно-нова (1963) указывает, что стадии восприятия могут быть пройдены в более короткий срок. Рассказы, составляемые одним ребенком, могут в самых различных пропорциях сочетать черты всех стадий восприятия. Характер пересказа во многом определяется инструкцией, которая дана ребенку. Рассказ по сюжетной картинке дает информацию о характере восприятия, речевом развитии ребенка, его словарном запасе, наличии или отсутствии аграмматизмов, а также, что очень важно, о способности к осмысливанию сюжета, об умении определить основное содержание картинки. Для исследования внимания у школьников могут быть использованы те же методики, что и у взрослых, - корректурная проба, отыскивание чисел с помощью таблиц Шульте. У дошкольников с этой целью применяются ме-396 тодика Пьерона - Рузера (М. П. Кононова, 1963), вариант методики В. М. Когана в модификации Э. А. Короб-ковой (Т. В. Терехова, 1976). Методика Пьерона - Рузера представляет собой вариант задания на подстановку (субституцию) знаков. Используется бланк с 10 строчками разных фигур (по 10 в строчке), которые нужно заполнить различными значками по образцу. При обработке данных учитывается то, как ребенок заполняет фигуры (старательно или небрежно), с какого времени он начинает работать по памяти, без опоры на образец, отмечается время, необходимое для заполнения 1 строки (или количество знаков, просмотренных за 1 мин), время выполнения всего задания, количество ошибок. По данным Л. Н. Поперечной, И. А. Коробейникова, С. Я. Рубинштейн, В. Н. Зухаря (1978), обследовавших здоровых детей в период предшкольной диспансеризации, за 3 мин дети успевают заполнить в среднем от 50 до 80 фигур. По данным Т. В. Тереховой (1976), здоровые дети тратили на выполнение задания от 5,52 мин до 9,4 мин. По нашим данным, здоровые дети 6-7 лет заполняют 100 фигур за (4,7+1,4) мин, допуская при этом (0,3+0,04) ошибки. Об устойчивости внимания судят не по длительности выполнения задания, а по количеству ошибок, наличию или отсутствию ускорения темпа работы к концу задания, которое свидетельствует о хорошей упражняемости, по наличию замедления темпа работы к концу задания, свидетельствующего об утомляемости, по тенденции к разнообразию деятельности, свидетельствующей о повышенной пресыщаемости. Мы применяли методику Пьерона - Рузера для обследования детей с клинически выраженными неустойчивостью внимания, истощаемостью. Однако они удовлетворительно выполняли задания, что объяснялось, по-видимому, положительным эмоциональным отношением к ситуации патопсихологического исследования. В связи с 397 этим нами предложена модификация методики Пьерона - Рузера, заключающаяся в том, что после вьшолнения одного задания ребенку дают второй аналогичный бланк, но при этом предлагается подставлять те же значки в другие фигуры: если в 1-м задании в квадраты подставлялась точка, то во 2-м - в квадрат подставляется вертикальная черта, а точка подставляется в треугольник. Задание оказалось трудным для детей с инертными психическими процессами, замедлялся процесс врабатывания, что свидетельствовало о трудностях в переключении внимания. При выполйении 2-го задания появлялись глубокие вздохи, зевота, дети пытались уклониться от продолжения исследования, увеличивалось количество допускаемых ошибок. Если ребенок доводил выполнение задания до конца, ему предлагалось заполнить 3-й бланк следующим образом: все нечетные строчки - по образцу 1-го задания, все четные - по образцу 2-го. Для умственно отсталых детей и детей с выраженной церебрастенией приходилось несколько раз повторять инструкцию. Задание оказалось совершенно невыполнимым для умственно отсталых детей; у детей с церебрастенией различного происхождения и астеническими состояниями, соматогенно и психогенно обусловленными, выявлялись истощаемость, пресыщаемость: количество ошибок резко возрастало, ребенок терял интерес к тому, правильно ли он выполняет задание, заполняя фигурки наугад. У части обследуемых отмечалось включение компенсаторных механизмов: появлялась внешняя, не обращенная к собеседнику, речь, некоторые дети находили более рациональные способы действия: переходя от строки к строке, убирали из поля своего зрения ненужный в данный момент образец. Для исследования работоспособности у дошкольников применяется вариант методики В. М. Когана, в котором используются 25 карточек с различными по цвету и форме фигурами и доска с 25 клетками, где слева по вертикали нанесены 5 цветных пятен и сверху по горизонтали нарисованы 5 форм, в соответствии с имеющимися на карточках. 398 Работа включает 4 этапа: пересчитывание карточек (1\); пересчет с одновременной сортировкой по цвету (Т^); пересчет с сортировкой по форме (Т^), раскладка на доске с одновременным учетом цвета и формы карточек и пересчетом (Т^). Фиксируется время пересчета каждых 5 карточек на всех этапах работы и общее время выполнения каждого этапа. Вычисляется так называемый дефицит времени: Д = Т,-(Т^+Тз). У здоровых детей работа сопровождается интересом, ошибки носят эпизодический характер и представляют собой временную потерю счета, раскладку одноименных групп на 2-м и 3-м этапах, раскладывание карточек без одновременного совмещения признаков на 4-м этапе. Здоровые дети на всех этапах работы исправляют ошибки самостоятельно при указании на них. Дети с церебрастеничес-кими состояниями, начиная со 2-го этапа, сбиваются со счета. У них увеличивается время выполнения задания, появляются одноименные группы; на 3-м этапе часто отмечается переход от сортировки по форме к предыдущему способу. На 4-м этапе дети нуждаются в дополнительной помощи: исследующий раскладывает карточки вместе с ребенком до тех пор, пока он не уложит самостоятельно 3 карточки правильно. После этого инструкцию можно считать усвоенной и начинать хронометрирование. По нашим наблюдениям, 4-й этап у здоровых детей и детей с цереб-растеническими состояниями проходит с постепенным улучшением качества работы, так как заполнение большого числа клеток на доске создает дополнительные ориентиры, помогающие быстрее найти место для каждой карточки. Для выполнения 4-го этапа умственно отсталым детям необходима значительно большая помощь для усвоения инструкции. Они, как правило, неспособны к распределению внимания, раскладывают карточки либо по форме, либо по цвету. Некоторые из них после 3-4 правильно разложенных карточек перестают придерживаться инструкции, начинают действовать наугад. 399 Для исследования памяти наиболее часто применяются методика заучивания 10 слов, исследование памяти на изображение предметов путем узнавания. По данным литературы, здоровые дети при первом предъявлении воспроизводят 4-5 слов, при пятом - 8-10 слов. Стабильное увеличение количества воспроизводимых слов отмечается примерно у половины здоровых детей, у остальных динамика количества воспроизводимых слов нерав-номерна. При большой истощаемости дети сначала могут удержать в памяти 5-6 слов, а при последующих повторениях воспроизводят все меньше слов. У некоторых детей с астеническими состояниями быстро наступает пресыщение данным видом деятельности, что выражается в нарастающем безразличии к результатам исследования. При исследовании можно применять стимуляцию - если ребенок воспроизводит слова медленно, как бы неохотно, исследующий говорит: <Еще! Постарайся вспомнить еще!>. У детей с гиперкинетическим синдромом часто отмечается вплетение лишних слов. Для исследования памяти на изображение предметов используется набор из 36 картинок; 12 из них пронумерованы на обратной стороне, они представляют собой основной набор. После предъявления их смешивают с остальными 24, раскладывают по 6 в ряд и просят обследуемого найти те картинки, которые были показаны ему раньше. Результаты исследования позволяют судить об объеме памяти - по количеству правильно узнанных картинок и точности памяти - по числу карточек, которые исследуемый расположил именно в той последовательности, в которой он их видел в первый раз. Данные о памяти детей, полученные при исследовании этим методом, в меньшей степени зависят от истощаемости и пресыщаемости памяти ребенка. Чем меньше ребенок, тем больше количество ошибок памяти. По данным М. П. Кононовой (1963), в возрасте 14-15 лет число ошибок минимально. Для исследования мышления детей наиболее часто используются методики классификации предметов, исклю-400 чения предметов, объяснение сюжетных картин, установление последовательности событий, обучающий эксперимент. Методика классификации применяется для исследования процессов обобщения и абстрагирования. Для обследования подростков применяется стандартный набор из 70 карточек, для обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста Л. Н. Поперечной, И. А. Коро-бейниковым, С. Я. Рубинштейн, В. П. Зухарем (1978) отобраны из стандартного набора 15 карточек: моряк, свинья, платье, ландыш, лиса, куртка, мак, уборщица, голубь, яблоко, книги, бабочка, ребенок, дерево, кастрюля. Суть задания заключается в том, чтобы распределить все карточки на группы и каждой группе дать обобщенные названия: люди, животные, вещи, растения. На результатах, полученных при исследовании по методике классификации, сказывается состояние внимания, работоспособности. Методика классификации позволяет выявить способность к обобщению у детей с недоразвитием речи: такие дети, даже образовывая группы правильно, испытывают затруднения при их назывании. Затруднения при назывании групп встречаются и у здоровых детей. Иногда дети отказываются называть группы, боясь допустить ошибку, что свидетельствует о повышенной тормоз имости. Методика исключения предметов в меньшей мере выявляет работоспособность и устойчивость внимания, в большей мере предъявляет требования к логической обоснованности, четкости формулировок (С. Я. Рубинштейн, 1970). Здоровые дети, начиная с 6 лет, понимают смысл инструкции, правильно решают первые 3 или 4 задачи. При этом у некоторых обнаруживается бедность активного словарного запаса, заключающаяся в недостаточном количестве обобщающих слов. Правильно объединяя посуду и исключая часы, ребенок объясняет свое <решение>: <Это из чего пьют, едят>, объединив головные уборы и исключив сапоги: <Это что на голову одевают, а это-на 401 ноги>. В приведенных примерах решения мотивированы правильно, но не сформулировано общее понятие для обозначения объединяемых предметов. Для умственно отсталых детей инструкция часто остается непонятной, они исключают предмет наугад, вместо мотивировки решения повторяют инструкцию: <Потому что эти предметы похожи между собой, а этот не подходит>. Умственно отсталые дети 8-9 лет иногда могут правильно решить задачи средней трудности, объясняя свои действия, они исходят из практического использования предметов, ситуационной их связи. Например, объясняя, почему исключены часы, а оставлены чашка, кружка и тарелка, ребенок говорит: <Здесь завтрак. На стол ставят тарелку, чашку, кружку. А часы зачем. Упадут, разобьются, их надо на буфет поставить>. О группе головных уборов: <Это все продается в одном магазине. Тут примеряют, в зеркало смотрят. А тут - сапоги. Здрасьте! Тетя продавщица ка-ак закричит!> Конкретность мышления, непонимание абстракции отражаются в попытках объединить не 3, а 2 предмета, исключив также 2, например объединяется чашка и кружка, исключается тарелка и будильник или объединяются чашка и тарелка (<Они из одного набора>), объединяются сапоги и фуражка (<Они для дяди военного>). Для некоторых детей и подростков, больных шизофренией, характерно правильное выполнение инструкции, но обобщение они производят по так называемым слабым признакам. В некоторых формулировках проявляется раз-ноплановость суждений. Исследование мышления в детской психиатрии часто применяется для дифференциальной диагностики умственной отсталости и пограничных форм интеллектуальной недостаточности. Важным дифференциально-диагностическим критерием является обучаемость ребенка. Для выявления <зоны ближайшего развития> (Л. С. Выготский, 1934), по которой можно судить об обучаемости ребенка, патопсихологические методики строятся по принципу <обу-402 чающего эксперимента>. Избираются заведомо трудные для ребенка задания, а затем исследующий помогает решить задачу, оказывая ему помощь в виде <уроков>. Помощь экспериментатора строго регламентирована, <Уроки> фиксированы инструкцией. В последние годы широко применяется методика обучающего эксперимента. Материалом для методики служат два набора карточек (по 24 в каждом) с изображением геометрических фигур, различающихся цветом, формой и величиной. Один набор используется в основном задании, второй - в контрольном. Карточки основного набора дублируются на отдельной таблице, используемой для изучения ориентировочной деятельности. Эксперимент делится на 3 этапа: ориентировочный, основное задание и аналогичное задание. Ориентировочный этап заключается в том, что ребенку издали показывают карточки основного набора со словами: <Эти карточки надо разложить на группы - подходящие с подходящими. Но сначала посмотри на эту доску - тут они все нарисованы - подумай, как будешь делать>. Предъявляется таблица в течение 30 с, фиксируются слова и действия испытуемого. Основное задание состоит из 3 задач. Первая задача начинается с инструкции: <Разложи эти карточки: подходящие с подходящими, можешь сделать 3 или 4 группы>. После инструкции в течение 30 с фиксируются действия и высказывания ребенка. Ребенок может начать правильную группировку по цвету или по форме, если же он не смог выделить признак, исследующий начинает обучение с выделения цвета. Первый урок: выбираются 2 карточки, различающиеся только одним признаком, например, большой желтый круг и большой красный круг, у ребенка спрашивают: <Чем отличаются эти карточки? Они отличаются цветом: одна желтая, другая красная> (если ребенок сам не называет различие). Затем в течение 30 с фиксируются действия и высказывания испытуемого. Если правильное раскладывание не 403 начато, то дается второй урок. Выбирается карточка, сходная с одной из двух, лежащих на столе, по цвету, например большой желтый треугольник, и задается вопрос: <Куда мы положим эту карточку -- сюда или сюда?> Если ребенок не дает верного ответа, исследующий продолжает: <Мы положим ее сюда, потому что она тоже желтая>. Если через 30 с правильная группировка фигур не начата, дается третий урок. Рядом с предыдущими выкладывается еще одна карточка - зеленого цвета - со словами: <Сюда будем класть все желтые, сюда - все красные, сюда - все зеленые>. Если этой помощи недостаточно, исследующий продолжает обучение с интервалами в 30 с. Четвертым, пятым и последующими уроками обозначается укладка каждой последующей карточки, выполненная с соответствующими словесными пояснениями самим исследующим. В протоколе отмечается номер урока и дальнейшие действия ребенка. По окончании раскладки фиксируется общее время, затем исследующий говорит: <Ты разложил карточки на группы, скажи мне, как ты их раскладывал, почему ты положил вместе именно эти карточки, а не другие?>. Если ребенок не может ответить на этот вопрос, исследующий сам формулирует принцип группировки: <Мы разложили карточки по цвету: зеленые, красные и желтые>. В протокол заносятся слова ребенка. Вторая задача начинается с того, что исследующий перемешивает карточки и передает их ребенку со словами: <Теперь разложи их по-другому, тоже подходящие с подходящими, но уже иначе - на 4 группы> |