Пд. С. 2427. Факторы риска развития зубочелюстных аномалий
 Скачать 360.02 Kb.
|
|
1 Терехова Т.Н. Факторы риска развития зубочелюстных аномалий // Современная стоматология. – 2013. - №1. - С. 24-27. Факторы риска развития зубочелюстных аномалий Терехова Т.Н. УО «Белорусский государственный медицинский университет» Формирование прикуса и функций челюстно-лицевой области начинается во внутриутробном периоде, в тесной связи с формированием тканей и органов головы, шеи и всей костно-мышечной системы. Этот процесс продолжается и после рождения, завершаясь в основном к 15- летнему возрасту. Различают шесть основных периодов формирования прикуса и функций: I – внутриутробный период II – период новорожденности (от рождения до 6 месяцев); III - период формирующегося временного прикуса (от 6 месяцев до 3 лет); IV – период сформированного временного прикуса (от 3 до 6 лет); V –период смешанного прикуса (от 6 до 12 лет); VI – период формирующегося постоянного прикуса (от 12 до 15 лет). Во внутриутробном периоде происходит закладка челюстно-лицевой области и формирование врожденных функций. Период новорожденности распространяется на время от рождения ребенка до прорезывания первого временного зуба. Соотношение беззубых челюстей в сагиттальной плоскости имеет особенность, называемую "младенческой ретрогенией": нижняя челюсть расположена кзади относительно верхней челюсти таким образом, что между передними поверхностями десневых валиков образуется сагиттальная ступень величиной от 10 до 14мм. При смыкании челюстей десневые валики контактируют на всем протяжении. Уздечки верхней и нижней губы находятся на одной вертикальной линии. 2 В норме в этот период дыхание носовое, глотание – инфантильное (висцеральное), при котором язык во время отправного толчка в первой фазе глотания упирается в губы или щеки, развито сосание, жевание и речь не сформированы. Период формирующегося временного прикуса соответствует времени, в течение которого прорезываются все молочные зубы. Этому периоду соответствует первый этап физиологического повышения прикуса, что связано с прорезыванием первых молочных моляров, а также первая стадия активного роста челюстей. Сагиттальная ступень исчезает к 10 - 12 месяцам жизни, поэтому к концу периода прикус приобретает черты, принципиально сходные с признаками ортогнатического прикуса. В сагиттальной плоскости прикус имеет следующие характеристики: мезиально-щечный бугорок верхнего второго временного моляра расположен в первой поперечной фиссуре одноименного нижнего зуба; срединная линия верхнего клыка проецируется между нижним клыком и первым временным моляром, резцы верхней и нижней челюстей контактируют соответственно оральными и вестибулярными поверхностями. При оценке прикуса в вертикальной плоскости нормальным считают глубокое резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верхними более чем на 1 / 2 высоты коронки) и наличие плотного фиссурно-бугоркового контакта моляров верхней и нижней челюстей. В горизонтальной плоскости челюсти должны быть расположены таким образом, чтобы вестибулярные бугорки нижних моляров располагались в продольных фиссурах верхних моляров, а центральные линии между резцами верхней и нижней челюстей совпадали. Зубные ряды должны иметь форму полуокружностей, зубы–соседи должны иметь плотные межпроксимальные контакты, режущие края и 3 жевательные поверхности зубов каждой челюсти должны находиться в одной плоскости. После прорезывания временных резцов глотание становится смешанным (язык в момент отправного толчка упирается в резцы), дыхание остается носовым, сосание угасает к 10 - 12 месяцам жизни, жевание постепенно формируется к трем годам, речь находится на этапах развития. Период сформированного временного прикуса начинается в трехлетнем возрасте ребенка и продолжаетсядо времени прорезывания первого постоянного моляра. Нормальное соотношение челюстей в этот период имеет следующие характеристики: в сагиттальной плоскости сохраняются характеристики предыдущего периода, в вертикальной плоскости - уменьшается и даже полностью исчезает резцовое перекрытие (резцы смыкаются встык), в горизонтальной плоскости признаки нормы не изменяются. Зубные ряды сохраняют форму полуокружности, в связи с ростом челюстей появляются тремы и диастемы между зубами. С четырехлетнего возраста начинается стирание бугорков временных зубов. Функции челюстно-лицевой области в этот период имеют следующие характеристики: дыхание – носовое, глотание – соматическое, жевание – активное, речь должна быть сформирована к концу периода. Период смешанного прикуса соответствует времени смены молочных зубов постоянными и прорезыванию постоянных моляров. В связи с прорезыванием первых постоянных моляров отмечают второй этап, в связи с прорезыванием постоянных клыков и вторых постоянных моляров – третий этап физиологического повышения прикуса. Этапам физиологического повышения прикуса соответствуют вторая и третья стадии активного роста челюстей. После прорезывания первого постоянного моляра дуга нижней челюсти приобретает форму параболы, дуга верхней челюсти полуэлллипса. К концу этого периода тремы и диастемы исчезают, нормальный прикус 4 приобретает характеристики, соответствующие таковым для постоянного ортогнатического прикуса. Функции челюстно-лицевой области в этом периоде должны быть сформированы окончательно. Период формирующегося постоянного прикуса выделяют в связи с тем, что в это время заканчивается формирование корней постоянных зубов и окружающих их тканей. Клинические признаки прикуса и состояние функций челюстно-лицевой области в этом периоде должны соответствовать норме взрослого человека. Нормальный прикус встречается, к сожалению, реже, чем патологический, и обнаруживается не более чем у 30% населения. Состояние прикуса определяется сложным комплексом факторов, воздействующих на различные ткани челюстно-лицевой области в различные периоды их формирования. В антенатальном периоде деформации челюстей становятся возможными в связи с длительным давлением на плод, повышающимся при избытке амниотической жидкости, при выполнении большой физической нагрузки (спорт, работа), при ношении тесной "маскирующей" одежды, при избыточном питании. Хроническое механическое воздействие на ткани формирующегося прикуса оказывает функциональная активность различных групп мышц (жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта, шеи, спины и т.д.), определяющих характер взаимного расположения верхней и нижней челюстей. Функции челюстно-лицевой области (сосание, жевание, глотание, речь, дыхание) являются наиболее существенными из ряда постнатальных факторов, влияющих на формирование прикуса. Сосательный рефлекс является врожденным: ультразвуковые исследования показывают, что еще в утробе матери, с 18-ой недели развития, плод сосет большой палец руки (рис.1). После рождения функция сосания развивается, достигает своего максимума к трем - шести месяцам жизни, а с 5 шестимесячного возраста начинает угасать и должна полностью угаснуть к году. В ряде случаев на основе рефлекса сосания возникают патологические оральные привычки (парафункции), которые могут играть негативную роль во время формирования прикуса. Наиболее распространено длительное сосание "пустышек"(рис.2), но часто их роль выполняют язык, губы, щеки, различные пальцы рук и ног, карандаши, ручки и другое (рис 3, 4). Рис. 1 Сосание пальца при внутриутробном развитии Рис.2 Сосание соски-пустышки 6 Рис.3 Прикусывание нижней губы и аномалия прикуса вследствие вредной привычки Рис.4 Сосание пальцев руки Патология прикуса при сосании соски-пустышки, согнутых пальцев, щек, губ, карандашей формируется в соответствии с характером механического давления, оказываемого на конкретные участки челюстей, как мышцами, так и самим предметом (рис. 5). Результатом этого является избыточное развитие верхней челюсти в переднем отделе и наклон верхних резцов вперед. Кроме того, изменятся тонус губ: верхняя губа расслабляется, а нижняя избыточно напрягается, что способствует дальнейшему наклону верхних зубов вперед, а нижних внутрь. Как следствие – при глотании язык не находит привычной опоры и выдвигается вперед, из-за чего формируется патологическое инфантильное глотание, которое может привести к появлению промежутка между зубными рядами, т.е. открытому прикусу (рис.6). 7 Рис. 5 Взаимосвязь вредной привычки и зубочелюстной аномалии Рис. 6 Взаимосвязь нарушения функции глотания и зубочелюстной аномалии Функция речи не является врожденной, а постепенно формируется у ребенка, находящегося в речевой среде. Этот процесс обычно завершается к 3-5-летнему возрасту. Органы полости рта являются важной частью речевого аппарата, поэтому в клинике очень часто наблюдают взаимообусловленность патологии речи (дисфонии, дислалии) и нарушений прикуса. Так, при неправильной, межзубной укладке языка для произнесения шипящих и свистящих звуков (т.н. межзубной астигматизм) становится вероятным формирование той же патологии прикуса, что и при инфантильном глотании. С другой стороны, у детей с открытым прикусом и сужением зубных рядов встречаются дефекты в произнесении звуков [ч], [с], [ш], [р]. Названные логопедические проблемы могут быть также связаны с короткой уздечкой языка, низким тонусом мышц языка. Аномалии размера и прикрепления мягких тканей, таких как уздечки губ и языка, приводят к развитию зубочелюстных аномалий (рис.7). 8 Во всех возрастных периодах нормой является носовое дыхание. При этом создается ряд благоприятных условий для формирования прикуса: а) сомкнутые губы уравновешивают давление, оказываемое на челюсти мышцами языка; б) рот закрыт, и нижняя челюсть зафиксирована в положении, соответствующем нормальному прикусу; в) поток воздуха, проходящий через носоглотку, увлекает с собой воздух из полости рта, в результате чего здесь создается отрицательное давление, которое оказывает равномерное стимулирующее воздействие на все участки альвеолярных отростков и неба; г) язык прилежит к небу и уравновешивает давление, оказываемое на него воздушной струей, проходящей через носовые ходы. При дыхании через рот поток воздуха, проходя через полость рта, оказывает положительное давление главным образом на твердое небо и поэтому стимулирует избыточный рост формирующих его костей. Такое небо выгибается в полость носа и имеет вид высокого, резко сужающегося кверху купола, и поэтому называется "готическим". Поскольку положительное давление потока воздуха практически не воздействует на альвеолярные дуги, они остаются недоразвитыми, а зубные ряды – суженными, со скученностью зубов (рис.8). Дыхание через рот может быть затруднено временно, в результате острого ринита и других острых респираторных заболеваний. Хроническое ротовое дыхание чаще всего связано с нарушением проходимости носовых ходов (искривление носовой перегородки, хронический ринит, полипы и т.д.) и патологией носоглотки (гиперплазия аденоидов). 9 Рис.7 Низкое прикрепление уздечки верхней губы приводит к появлению диастемы Рис. 8 Нарушенное носовое дыхание Для предупреждения формирования патологического стереотипа ротового дыхания родители должны обеспечивать и контролировать характер дыхания ребенка с самого раннего возраста. Носовые ходы должны быть всегда свободны, поэтому необходимо регулярно прочищать их от слизи. Рот младенца должен быть закрыт как во время сна, так и в период бодрствования. Нужно следить за тем, чтобы во время сна голова ребенка не была запрокинута. Если у спящего ребенка мышцы, закрывающие рот, расслабляются, нужно легко прикоснуться к подбородку ребенка и, не тревожа его сон, закрыть рот; можно подвязывать нижнюю челюсть косынкой. При первых признаках стойкого нарушения проходимости носовых ходов ребенка следует показать ЛОР-врачу. Чтобы определить стратегию лечения, выясняют, существуют ли объективные возможности для дыхания через нос. Пациента просят плотно закрыть рот на 10-15 секунд (или набрать в рот воды) и попробовать при этом дышать; для контроля движения воздуха к ноздрям пациента подносят рыхлый ватный фитиль или сухое стоматологическое зеркало. Если дыхание через нос возможно, то единственной причиной привычного ротового дыхания считают снижение тонуса мышц, закрывающих рот, что следует лечить при помощи специальной миогимнастики и контролирующих мер. Если обнаруживается непроходимость носовых ходов, пациента направляют 10 на лечение к терапевту, педиатру (в случае ОРЗ) или к оториноларингологу (при хронической патологии). После восстановления проходимости воздуха через нос назначают курс миогимнастики, а также функциональные аппараты. Кариес зубов имеет значение для формирования прикуса, так как больной зуб щадят, жуют на одной стороне, избегают жесткой пищи и т.д. Серьезные последствия для формирования зубных дуг в постоянном прикусе может иметь кариес контактных поверхностей временных моляров, т.к. при разрушении соседние зубы смещаются на освободившееся место, участок для последующего размещения премоляров сокращается, что приводит к прорезыванию их вне дуги (рис. 9). Рис.9 Небное прорезывание зуба 2.5 при преждевременном удалении временного зуба Рис. 10. Местосохраняющая конструкция при преждевременном удалении зуба 8.4 Большое значение для формирования правильных зубных рядов и соотношения челюстей имеет соответствие между сроками утраты молочных зубов (выпадения или удаления) –– и сроками прорезывания на их месте постоянных зубов. При преждевременном удалении временного зуба происходит постепенное смещение соседних зубов, из-за чего сокращается пространство, предназначенное для размещения постоянного зуба, и он прорезывается вне дуги. Профилактические меры в таких случаях предполагают, во-первых, устранение причин для преждевременного удаления молочных зубов (профилактика кариеса и его адекватное лечение), 11 и, во-вторых, предотвращение смещения зубов при помощи несложных аппаратов-распорок (т.н. "контроль места") или протезирования (рис.10). Негативное влияние на формирование прикуса оказывает сон на высокой подушке или мягкой перине, подкладывание "ручек под щечку", вынужденное положение ребенка за столом, не соответствующим его росту. Родители должны обеспечить ребенка подходящей мебелью для сна и бодрствования и следить за положением ребенка во время сна (на спине или на боку, на упругом жестком матраце и на невысокой подушке) и бодрствования, чтобы не допустить деформации позвоночного столба. Родители должны регулярно заниматься с ребенком гимнастикой и делать массаж, укрепляющий мышцы. Эти мероприятия подготовят малыша к ползанию, сидению, стоянию и ходьбе. Чтобы избежать проблем с формированием прикуса, необходимо следить за тем, чтобы все функции челюстно-лицевой области формировались своевременно и правильно, предупреждать появление вредных привычек и развитие кариеса зубов. При появлении отклонений в формировании функций дыхания, глотания, сосания как можно раньше приложить усилия для нормализации этих функций. Миогимнастика является ведущим методом в профилактике ЗЧА, так как при систематических упражнениях нормализуется тонус неверно функционирующих групп мышц ЧЛО, ответственных за ту или иную функцию, происходит торможение старого мышечного стереотипа, восстановление нарушенной нервной регуляции, восстановление динамического стереотипа и его закрепление. Для нормализации нарушенных функций и ранней коррекции зубочелюстных аномалий применяют вестибулярные пластинки, трейнеры, LM-активаторы и др. (рис 11, 12) 12 Рис.11. Вестибулярные пластинки Рис.12 Трейнер Необходимыми условиями для предупреждения возникновения вредных оральных привычек являются правильная организация питания ребенка: родители должны выполнять рекомендации по грудному вскармливанию, своевременно вводить прикорм с ложечки, приучать ребенка пить из чашки. Очень важно создать нормальные условия для психического и физического развития ребенка, когда бодрствующий ребенок постоянно занят интересным, соответствующим его возрасту делом. Родители и педагоги должны позаботиться о создании психологического комфорта внутри и вокруг ребенка, чтобы ему не пришлось искать успокоения в парафункциях. Например, обойтись без вечерней и ночной пустышки помогает организация постепенного "ритуального" перехода от бодрствования ко сну: советуют провести последнее кормление не менее, чем за час до сна, после кормления занять ребенка спокойными играми или выйти с ним на медленную прогулку, а затем вместе уложить спать любимые игрушки, выполнить вечерний туалет, спеть малышу колыбельную. В дошкольном возрасте нужно своевременно заметить первые признаки появления у ребенка страхов, чувства неуверенности в себе и т. п. и помочь ребенку избавиться от них. 13 Лечение ребенка от уже сложившихся вредных привычек также должно быть этиотропным и поэтому в основном сводится к мерам педагогической и психологической помощи. Прежде популярные запретительные меры (забрать пустышку, надеть на руки варежки с резиновыми шипами, обездвижить локтевой сустав при помощи лангеты и т.д.), редко избавляли ребенка от его привычек. На смену выброшенной пустышке или недоступному пальцу приходил угол одеяла, язык и т.д., а в случае родительской "победы" ребенок попадал в тяжелую стрессовую ситуацию. Сегодня большинство стоматологов с уважением относятся к психологическим проблемам своих пациентов, и поэтому в тех случаях, когда оральные привычки малыша не устраняются "мирным" путем, сроки решительного избавления детей от вредных оральных привычек отодвигаются к дошкольному возрасту. Ребенок 5-7 лет способен правильно воспринимать разъяснения, его можно мотивировать к самоконтролю (в том числе – при помощи ведения дневника), создать для него приемлемую систему поощрений (не штрафов!) и т. д. При необходимости могут быть применены специальные ортодонтические аппараты. |