3 тема. Самостоятельная работа интерна Факультет Стоматология Дисциплина Клиническая фармакология Группа 612 Тема

• Название: Самостоятельная работа интерна Факультет Стоматология Дисциплина Клиническая фармакология Группа 612 Тема
• Дата: 05.12.2020
• Размер: 35.64 Kb.
• Имя файла: 3 тема.docx
• Тип: Самостоятельная работа; #157143

Западно – Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова

Самостоятельная работа интерна

Факультет: Стоматология

Дисциплина: Клиническая фармакология

Группа: 612

Тема: Взаимодействие лекарственных средств, применяемых в стоматологической практике. 1.Основные принципы эффективности и безопасности ЛС при полипрагмазии 2.Основные принципы лечения у коморбидных пациентов

Выполнила: Кушербаева А.

Проверила: Увалиева Н.Т.

Актобе 2019 г.

План:

1) Терминология в области безопасности ЛС

2) Реакции типа А

3) Реакции типа В

4) Классификация степеней достоверности причинно-следственной связи «Лекарство – НПР»

5) Алгоритм Наранжо для оценки причинно-следственной связи «НПР-Лекарство»

6) Фармаконадзор и мониторинг побочных действий

Проблема безопасности применения лекарственных средств (ЛС) становится все более актуальной во всем мире по причине постоянного внедрения в клиническую практику новых препаратов, растущей сенсибилизации населения к биологически активным и химическим агентам. В определенной степени значимость проблемы обусловлена медицинскими ошибками, полипрагмазией, нерациональным использованием ЛС, а также применением фальсифицированных и недоброкачественных медикаментов. По данным международных исследований, миллионы пациентов страдают от тяжелых, подчас необратимых осложнений лекарственной терапии. Только в США вследствие побочных действий (ПД) ЛС госпитализируют от 3,5 до 8,8 миллионов больных, а от осложнений, связанных с применением лекарств, ежегодно погибают до 200 тысяч пациентов. Аналогична ситуация в других развитых странах. Смертность в результате неблагоприятных побочных реакций ЛС занимает четвертое место после смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм.

Неблагоприятные реакции при применении ЛС стали не только серьезной медицинской и социальной проблемой, но и экономической. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в некоторых странах на борьбу с последствиями нежелательных лекарственных реакций уходит до 20% бюджета государства.
Классификации, терминология
На данный момент существует несколько классификаций ПД. ВОЗ была предложена классификация НЭ по механизму их развития для анализа спонтанных сообщений национальными центрами Фармаконадзора, которая предусматривает деление на 3 типа:

• 
  дозозависимые (тип А);
  
• 
  дозонезависимые (тип В);
  
• 
  увеличение частоты неблагоприятных событий у пациентов, получавших тот или иной препарат (тип С).
  

Другая распространенная классификация (ВОЗ, 2000) принимает во внимание поражение определенной системы органов:

• 
  поражения кожи и ее производных;
  
• 
  поражения костно-мышечной системы;
  
• 
  диффузные поражения соединительной ткани;
  
• 
  поражения нервной системы:
  
  • 
    нарушения функции центральной и периферической нервной системы;
    
  • 
    нарушения функции вегетативной нервной системы;
    
  • 
    расстройства зрения;
    
  • 
    вестибулярные расстройства и нарушения слуха;
    
  • 
    нарушения осязания, обоняния, вкуса;
    
• 
  психические расстройства;
  
• 
  поражения желудочно-кишечного тракта;
  
• 
  поражения печени и желчевыводящих путей;
  
• 
  нарушения питания и обмена веществ;
  
• 
  эндокринные нарушения;
  
• 
  поражения сердечнососудистой системы:
  
  • 
    сердечнососудистые нарушения в целом;
    
  • 
    поражения миокарда, эндокарда, перикарда, клапанов сердца;
    
  • 
    нарушения частоты и ритма сердечных сокращений;
    
  • 
    экстракардиальные сосудистые нарушения;
    
• 
  поражения дыхательной системы;
  
• 
  поражения системы крови:
  
  • 
    нарушения со стороны красной крови;
    
  • 
    нарушения со стороны лейкоцитов и ретикуло-эндотелиальной системы;
    
  • 
    нарушения со стороны тромбоцитов и системы гемостаза;
    
• 
  поражения мочевыводящей системы;
  
• 
  нарушения репродуктивной функции:
  
  • 
    у мужчин;
    
  • 
    у женщин;
    
• 
  поражение эмбриона и плода.;
  
• 
  нарушения у новорожденного и грудного ребенка;
  
• 
  новообразования;
  
• 
  эффекты, не отличающиеся органной специфичностью:
  
  • 
    поражение организма в целом;
    
  • 
    локальные эффекты в месте введения лекарства;
    
  • 
    поражения иммунной системы;
    
• 
  вторичные эффекты;
  
• 
  токсические эффекты (отравления).
  

Большое значение имеет разделение побочных эффектов по тяжести и последствиям на серьезные и несерьезные. К серьезным НЭ относят следующие:

• 
  летальные или угрожающие жизни;
  
• 
  вызывающие стойкую потерю или значительное снижение трудоспособности на 3 месяца и более;
  
• 
  требующие госпитализации или продления ее сроков;
  
• 
  вызывающие развитие генетических нарушений, дефектов развития (в том числе внутриутробного);
  
• 
  невынашивание плода, досрочное прерывание беременности, в том числе по медицинским показаниям, которые возникли в ходе проведения терапии.
  

НЭ лекарств делятся также на ожидаемые (описанные в медицинской литературе, инструкциях по медицинскому применению лекарств, фармакопеях и материалах ВОЗ) и неожиданные (недоказанные).

Основная классификация по механизму развития НЭ, применяемая большинством специалистов во всем мире, предполагает разделение нежелательных эффектов лекарств на 4 типа. Каждый тип ПД включает в себя несколько вариантов .

Некоторые авторы выделяют также тип Е, под которым подразумевается лекарственная устойчивость. Около 75% всех НЭ относятся к типу А, более 20% – к типу В, менее 5% – к типам С и D.

Реакции типа А связаны с основным механизмом действия ЛС, ожидаемы при его назначении и обычно носят дозозависимый характер.

Токсичность, связанная с передозировкой ЛС, является одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций. Например, парентеральное введение больших доз пенициллина (более 200 миллионов ЕД в сутки) может вызвать судорожные приступы, что связывают с введением большого количества калия, содержащегося в препарате, или гипонатриемией. Парацетамол в высоких дозах (более 10г в сутки) оказывает гепатотоксический эффект. Для оценки токсичности ЛС определяют широту терапевтического действия или терапевтическое окно.

Второстепенные побочные эффекты вызваны, как правило, отсутствием избирательности действия ЛС. Так, седативный эффект антигистаминных средств I поколения связан с их способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.

Примером вторичных побочных эффектов может служить изменение нормальной бактериальной флоры макроорганизма под действием антимикробных средств, приводящее к суперинфекциям, дисбактериозу и вторичным микозам.

Токсичность, связанная с лекарственными взаимодействиями, возникает, в основном, в результате фармакокинетических взаимодействий. Так, теофиллин в терапевтической дозе может вызвать токсические эффекты в случае дополнения терапии эритромицином, ингибирующим метаболизм теофиллина в печени, что приводит к передозировке последнего.

Реакции типа В возникают у небольшого числа больных, и не зависят от дозы ЛС. В их основе лежат индивидуальные особенности организма – аллергия или генетически обусловленные нарушения в ферментных системах. Обычно эти реакции выявляются при широком применении ЛС уже после его регистрации.

Лекарственная непереносимость – НЭ лекарств, связанные с их фармакологическими свойствами и возникающие при использовании терапевтических и субтерапевтических доз. Может наблюдаться индивидуальная лекарственная непереносимость любого препарата.

Идиосинкразия – нехарактерная реакция ЛС, которая не может быть объяснена его фармакологической активностью. В основе идиосинкразии лежат реакции, обусловленные наследственными дефектами ферментных систем. Идиосинкразия встречается редко, но протекает тяжело, с угрозой для жизни больного. В качестве примера идиосинкразии можно привести развитие гемолитической анемии у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при лечении сульфаниламидами; злокачественную гипертермию при лечении наркотическими анальгетиками. Примером идиосинкразии является синдром Грея, развивающийся через 2-9 дней от начала лечения левомицетином в случае недостаточной активности глюкуронилтрансферазы и характеризующийся метеоризмом, диареей, рвотой, цианозом, глубокими нарушениями кровообращения, которые могут привести к летальному исходу.

Реакции гиперчувствительности или аллергические реакции (АР) – реакции, связанные с вовлечением иммунологических механизмов. Выделяют следующие типы реакций гиперчувствительности:

• 
  реакции гиперчувствительности немедленного типа, или анафилактические реакции (I тип);
  
• 
  цитотоксические реакции (II тип);
  
• 
  реакции иммунных комплексов (III тип);
  
• 
  реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип).
  

Анафилактические реакции связаны с продукцией IgЕ-антител, дегрануляцией мастоцитов и выделением гистамина, серотонина, лейкотриенов и т.д. Вызываются такие реакции чаще всего антибиотиками, сульфаниламидами, нестероидными противовоспалительными препаратами и проявляются в виде анафилактического шока, крапивницы, бронхоспазма, конъюнктивита, кожной сыпи. Цитотоксические реакции связаны с образованием IgG- и IgE- антител и реакцией комплемента. Вызываются чаще всего сульфаниламидами, производным пиразолона, барбитуратами и проявляются в виде гемолитической анемии, тромбоцитопении, лейкопении. Реакции иммунных комплексов связаны с нарушениями клеточного иммунитета и образованием IgG-содержащих иммунных комплексов. Сопровождаются развитием артрита, нефрита, васкулита, миокардита, гепатита и др. Волчаночноподобный синдром (лекарственная волчанка) развивается при применении таких препаратов, как новокаинамид, гидралазин и т.д. В основе лежит образование под действием препарата или его метаболита антинуклеарных антител. Особенностью лекарственной волчанки является редкое поражение почек.
Для оценки степени достоверности рекомендуется использовать

классификацию и критерии, разработанные ВОЗ. Согласно этой

классификации выделяют 6 степеней достоверности связи "лекарство -

НПР" (табл. 1).
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ

ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ "ЛЕКАРСТВО - НПР"
--------------------------------------------------------------------------------

|Определенная | Клинические проявления НПР, нарушения лабораторных

| | показателей возникают в период приема препарата, не

| | могут быть объяснены наличием существующих заболеваний

| | и влиянием других факторов. Проявления НПР регрессируют

| | после отмены лекарства и возникают вновь при

| | повторном назначении препарата

|Вероятная | Клинические проявления НПР, нарушения лабораторных

| | показателей связаны по времени с приемом лекарства,

| | вряд ли имеют отношение к сопутствующим заболеваниям

| | или другим факторам, и которые регрессируют с отменой

| | препарата. Ответная реакция на повторное назначение

| | препарата неизвестна

|Возможная | Клинические проявления НПР, изменения лабораторных

| | показателей связаны по времени с приемом препарата,

| | но их можно объяснить наличием сопутствующих заболеваний

| | или приемом других лекарств и влиянием химических

| | соединений. Информация о реакции на отмену лекарства

| | неясная

|Сомнительная | Клинические проявления НПР, изменения лабораторных

| | показателей возникают при отсутствии четкой временной

| | связи с приемом лекарства; присутствуют другие факторы

| | (лекарства, заболевания, химические вещества), которые

| | могут быть причиной их возникновения

|Условная | Клинические проявления НПР, нарушения лабораторных

| | показателей, отнесенные к НПР, трудно оценивать.

| | Необходимы дополнительные данные для оценки, или же

| | эти данные в настоящее время анализируются

|Неклассифицируемая | Сообщения о подозреваемой НПР нельзя оценить, так как

| | нет достаточной информации, или же она противоречива
2.2. При определении степени достоверности взаимосвязи "лекарство

- НПР" используются вопросники, ориентированные на получение

конкретных ответов, которые оцениваются количественно в баллах.

Определенное число баллов соответствует определенной степени

достоверности.

Рекомендуется проводить определение степени достоверности

причинно-следственной связи "лекарство - НПР" с помощью алгоритма

Наранжо (табл. 2).
Таблица 2
АЛГОРИТМ НАРАНЖО ДЛЯ ОЦЕНКИ

ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ "НПР - ЛЕКАРСТВО"
---------------------------------------------------------------------------

| Вопросы |Да|Нет|Неизвестно|

|-------------------------------------------------------|--|---|----------|

|1. |Были ли ранее достоверные сообщения об этой НПР? |+1|0 |0 |

|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|

|2. |НПР возникла после введения (приема) подозреваемого|+2|-1 |0 |

| |лекарства? | | | |

|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|

|3. |Улучшилось ли состояние больного (проявления НПР) |+1|0 |0 |

| |после прекращения приема препарата или после | | | |

| |введения специфического антидота? | | | |

|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|

|4. |Возобновилась ли НПР после повторного введения |+2|-1 |0 |

| |препарата? | | | |

|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|

|5. |Есть ли еще причины (кроме подозреваемого |-1|+2 |0 |

| |лекарства), которые могли вызвать НПР? | | | |

|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|

|6. |Было ли лекарство обнаружено в крови (или других |+1|0 |0 |

| |жидкостях) в концентрациях, известных как | | | |

| |токсические? | | | |

|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|

|7. |Была ли НПР более тяжелой после увеличения дозы и |+1|0 |0 |

| |менее тяжелой после ее уменьшения? | | | |

|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|

|8. |Отмечал ли больной аналогичную реакцию на то же или|+1|0 |0 |

| |подобное лекарство при прежних его приемах? | | | |

|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|

|9. |Была ли НПР подтверждена объективно? |+1|0 |0 |

|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|

|10.|Отмечалось ли повторение НПР после назначения |-1|+1 |0 |

| |плацебо? | | | |

---------------------------------------------------------------------------
Категории степеней достоверности взаимосвязи "НПР - лекарство" по

шкале Наранжо в результате ответов на 10 вопросов определяются как:

определенная - 9 и более баллов;

вероятная - 5 - 8 баллов;

возможная - 1 - 4 балла;

сомнительная - 0 и менее баллов.
Фармаконадзор и мониторинг побочных действий

• 
  Фармаконадзор – система наблюдения, анализа и оценки информации о безопасности зарегистрированных лекарственных средств.
  

Целями фармаконадзора являются:

• 
  Непрерывная оценка соотношения польза-риск на протяжении всего периода нахождения в обращении лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники;
  
• 
  Обеспечение защиты здоровья населения и повышение безопасности пациентов;
  
• 
  Повышение информированности медицинских и фармацевтических работников о безопасности лекарственных средств, рациональном применении лекарственных средств и повышение их активности в мониторинге побочных действий лекарственных средств.
  

Основными направлениями работы системы фармаконадзора в Республике Казахстан являются:

• 
  Сбор (прием), учет карт-сообщений о побочных действиях лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники через интернет-ресурсы в режиме онлайн или по факсу или по электронной почте уполномоченной организации;
  
• 
  Доступ на собственный интернет-ресурс уполномоченному органу, местным органам государственного управления здравоохранением областей, города республиканского значения и столицы, медицинскими фармацевтическим организациям, физическим лицам;
  
• 
  Анализ, оценка и верификация спонтанных сообщений о побочных действиях лекарственного средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники, поступающих от медицинских и фармацевтических работников, держателей регистрационных удостоверений, потребителей;
  
• 
  Введение данных сообщений о побочных действиях лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники в электронную базу данных по мониторингу побочных действий лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники;
  
• 
  Оценка причинно-следственной связи между клиническими проявлениями побочных действий с применением подозреваемого лекарственного средства, а также между происшествиями и типами, видами, моделями изделий медицинского назначения и медицинской техники;
  
• 
  Отправление верифицированных спонтанных сообщений о побочных действиях лекарственного средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники, в базу данных международного центра мониторинга безопасности лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения в формате электронного сообщения в режиме онлайн через портал Всемирной организации здравоохранения;
  
• 
  Выявление сигнала на основании анализа базы данных по мониторингу побочных действий лекарственных средств;
  
• 
  Анализ, оценка и экспертиза данных по безопасности и эффективности лекарственного средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники, получаемых от держателя регистрационного удостоверения (сообщения о побочных реакциях лекарственных средств, периодические отчеты по безопасности, планы управления рисками, протоколы и отчеты пострегистрационных исследований безопасности);
  
• 
  Мониторинг, анализ и оценка данных по безопасности и эффективности лекарственного средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники, получаемых из других источников (публикации в медицинских научных изданиях, клинические исследования, регуляторные органы других стран, информация Всемирной организации здравоохранения, международные базы данных по доказательной медицине);
  
• 
  Информирование уполномоченного органа о случаях побочных действий лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники;
  
• 
  Своевременное предоставление для принятия соответствующих регуляторных мер в уполномоченный орган информации и оценки результатов мониторинга безопасности лекарственного средства, а также обо всех изменениях в оценке профиля безопасности лекарственного средства в каждом случае выявления сигнала, а также мониторинга безопасности изделий медицинского назначения и медицинской техники;
  
• 
  Обеспечение участия в инспекции системы фармаконадзора держателя регистрационного удостоверения;
  
• 
  Оценка системы фармаконадзора держателя регистрационного удостоверения до и после регистрации лекарственного средства;
  
• 
  Размещение на сайте уполномоченной организации меры уполномоченного органа, принятых по результатам фармаконадзора и мониторинга побочных действий лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники;
  
• 
  Проведение научных семинаров и конференций по мониторингу, участие в других научных конференциях и семинарах с сообщениями по мониторингу.
  

Мониторинг побочных действий - комплекс мероприятий, направленных на обнаружение, оценку, анализ и принятие решений по побочным действиям лекарственных средств.

Мониторинг побочных действий лекарственных средств в РК внедрен с 2005 года в соответствии с Законом «О лекарственных средствах» и приказа МЗСР РК №52 от 14.02.2005 года. В настоящее время в нашей республике повсеместно внедрен спонтанный метод сбора информации о побочном действии лекарственного препарата – «желтые карты».

Конечной целью фармаконадзора и мониторинга побочных действий лекарственных средств является защита безопасности пациента путем непрерывного изучения баланса польза/риска лекарственной терапии, своевременного выявления и установления повышения частоты тяжелых и неожидаемых нежелательных реакций на лекарство.

Система фармаконадзора должна также обеспечить изучение и оценку данных об отсутствии терапевтического эффекта, неправильном, то есть с нарушением условий, утверждённых при регистрации, применении лекарственных средств и случаях злоупотребления ими, взаимодействиях с другими лекарственными препаратами  или другими взаимодействиями, если такие данные могут повлиять на оценку соотношения польза/риск. 

В Казахстане деятельность по фармаконадзору и мониторингу побочных действий ЛС  проводится Комитетом контроля фармацевтической и медицинской деятельности (далее – Комитет) и Национальным центром.

Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности МЗСР РК на основании рекомендаций Национального центра, принимает  следующие регуляторные меры:

• 
  ограничение в применении лекарственного препарата;
  
• 
  приостановление маркетинга;
  
• 
  внесение изменений в инструкцию по медицинскому применению;
  
• 
  отзыв с рынка, запрещение производства, дистрибуции и применения препарата в нашей республике.
  

Национальный центр проводит сбор, анализ сообщений о подозреваемых побочных действиях лекарственных средств, изучает причинно-следственную связь между развитием нежелательной реакции и приемом препарата.