педиатрия. тема5 теория сес дело пневм и бр.астма. Самостоятельная работа по специальности 34. 02. 01 Сестринское дело Тема 5 Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания у детей пневмонии, бронхиальной астме

• Название: Самостоятельная работа по специальности 34. 02. 01 Сестринское дело Тема 5 Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания у детей пневмонии, бронхиальной астме
• Анкор: педиатрия
• Дата: 09.09.2020
• Размер: 448.08 Kb.
• Имя файла: тема5 теория сес дело пневм и бр.астма.docx
• Тип: Самостоятельная работа; #137242

Рекомендации для дистанционного обучения студентов

Теоретического занятия

Самостоятельная работа по специальности 34.02.01 Сестринское дело

Тема №5

«Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания у детей: пневмонии, бронхиальной астме»

Внимательно прочитайте лекцию

Острая пневмония. Бронхиальная астма

Заболевания органов дыхания.

План изложения материала:

1. Острая пневмония: определение, причины и факторы риска развития заболевания. Уровень заболеваемости. Типы пневмоний. Клинические симптомы, осложнения, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами. Особенности пневмонии у новорожденных детей. Профилактика.

2. Сестринский процесс при острой пневмонии.

3. Бронхиальная астма: определение, причины и факторы риска развития заболевания. Уровень заболеваемости. Клинические симптомы, периоды заболевания, осложнения, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами. Оказание неотложной доврачебной помощи при приступе бронхиальной астмы. Клинические симптомы, осложнения, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

4. Сестринский процесс при бронхиальной астме.

Пневмония

Острая пневмония –это острое воспаление респираторных альвеол, участвующих в газообмене. Заболеваемость пневмониями составляет от 15 до 20 на 1000 детей первого года жизни и 5-6 случаев на 1000 детей старше года. После 5-ти летнего возраста заболеваемость у детей снижается в 5-6 раз.

Пик заболеваемости острыми пневмониями приходится на зимнее время года и период эпидемических вспышек гриппа. Несмотря на успехи в лечении, острые пневмонии до сих пор занимают ведущее место в структуре детской смертности.

Этиология: пневмококки, гемофильная палочка,микоплазма, хламидии, цитомегаловирусы,грибы.

Факторы риска развития заболевания:

· Недоношенность, незрелость.

· Аспирационный синдром.

· АФО строения органов дыхания у детей раннего возраста.

· Гиповитаминозы.

· Фоновые заболевания (рахит, гипотрофия, анемия, диатезы).

· Врожденные пороки развития дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

· Хронические очаги инфекции.

· Наследственные и приобретенные иммунодефициты.

· Неблагоприятные факторы окружающей среды (физические, экологические, химические).

· Переохлаждение.

Пути распространения инфекции:

· Бронхогенный.

· Гематогенный.

· Лимфогенный.

Классификация:

• 
  внебольничная (домашняя) пневмония (частыми возбудителями являются пневмококки,гемофильная палочка, микоплазма )
  
• 
  внутрибольничная пневмония.Часто вызывают стафилакокки и грамотрицательные бактерии.
  
• 
  внутриутробная пневмония.
  
• 
  пневмония у больных с иммунодефицитом, возбудителями часто являются цитомегаловирусы, микоплазма, хламидии, грибы.
  
• 
  пневмония от объема поражения: очаговая, сегментарная, крупозная, интерстициальная, очагово-сливная.
  
• 
  острая (до 6 недель), затяжная (от 6 недель до 8 месяцев)
  
• 
  по тяжести заболевания :осложненная и неосложненная.
  
• 
  по тяжести течения (определяется выраженностью интоксикации, степенью дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых изменений)- легкая, среднетяжелая, тяжелая формы
  

Патогенез.

Ведущая роль в развитии пневмонии принадлежит нарушению бронхиальной проходимости и ослаблению механизма защиты легких. В результате этого инфекционный агент легко достигает терминальных бронхиол и альвеол, проникает в паренхиму легких, сначала вызывая воспалительные изменения терминальных бронхиол, затем паренхимы. Недостаточная вентиляция легких и нарушение перфузии газов приводит к изменению газового состава крови с развитием гипоксемии и гипоксии. Гипоксия и токсическое воздействие инфекционных агентов на центральную нервную систему, сердечно-сосудистую и другие системы нарушают их функции, способствуя развитию ацидоза и усилению гипоксии. Нарушаются все виды обмена, снижается клеточный и гуморальный иммунитет.

Клиника

Все типы пневмоний имеют одинаковые клинические симптомы, но выражены они в разной степени:

1. Симптомы интоксикации:

· Стойкая фебрильная лихорадка.

· Беспокойство, возбуждение или вялость, сонливость.

· Снижение аппетита.

· Нарушение сна.

· Головная боль.

2. Симптомы дыхательной недостаточности:

· Одышка, нарушение ритма дыхания (тахипноэ или диспноэ).

· Цианоз (акроцианоз, периоральный или общий).

· Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

· Стонущее дыхание на выдохе.

3. Симптом кашля: кашель в начале заболевания сухой, навязчивый, непрерывный, может быть болезненный, затем с мокротой.

4. Локальные изменения в легких:

· Укорочение легочного звука при перкуссии на стороне поражения.

· Ослабленное дыхание при аускультации над очагом поражения.

· Влажные хрипы при аускультации.

· Шум трения плевры (при крупозной пневмонии).

5. Рентгенологические изменения: тень очагов на рентгенограмме.

6. Изменения со стороны других систем органов:

· Сердечно-сосудистая система: тахикардия, расширение границ сердца, глухость тонов, функциональный шум.

· ЦНС: явления менингизма (рвота, не связанная с приемом пищи, ригидность затылочных мышц, судороги).

· Абдоминальный синдром: боли и вздутие живота, диспепсические расстройства.


· Изменения в периферической крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ.

Наиболее часто у детей встречается очаговая пневмония, которая обычно развивается на фоне вирусной инфекции дыхательных путей.

Сегментарная пневмония отличается от очаговой более тяжелым течением, т.к. очаг занимает один или несколько сегментов.

Долевая (крупозная) пневмония в последнее время встречается редко, но по-прежнему отличается очень тяжелым течением.

Интерстициальная пневмония чаще встречается у детей школьного возраста с неблагоприятным фоновым состоянием (аллергический диатез) и сниженным иммунитетом, для нее характерно малосимптомное, длительное течение и скудные физикальные данные.

Особенности клиники пневмонии у новорожденных и недоношенных детей:

· Ведущими являются симптомы интоксикации и угнетения ЦНС (адинамия, мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов).


· Отсутствуют или слабо выражены температурная реакция и кашель.

· Могут быть «хрюкающие» звуки при дыхании (аналог кашля).

· Пенистая слизь около рта, раздувание крыльев носа, приступы апноэ (признаки дыхательной недостаточности).

· Физикальные данные скудные, отсутствуют или запаздывают изменения в периферической крови.

· Из-за поздней диагностики и несвоевременного начала лечения пневмонии часто принимают затяжное течение.

Осложнения:

· Затяжное течение пневмонии.

· Появление симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, ЦНС.

· Развитие пневмосклероза, бронхоэктазов (особенно при интерстициальной пневмонии).

Методы диагностики:

· Клинический анализ крови.

· Исследование крови на стерильность.

· Бактериологическое исследование мокроты.

· Рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях.

Профилактика. Прогноз при острой пневмонии зависит от возраста ребенка, тяжести заболевания, своевременности и адекватности лечения

Прогноз.

Прогноз при острой пневмонии зависит от возраста ребенка, тяжести заболевания, своевременности и адекватности лечения.

Основные принципы лечения острой пневмонии:

1. Госпитализации подлежат дети с тяжелым течением заболевания, новорожденные, с угрозой развития осложнений и при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 24-36 часов.

2. Создание лечебно-охранительного режима: постельный на весь период лихорадки, приподнят головной конец, дренирующее положение.

3. Детей грудного возраста чаще брать на руки, туго не пеленать, поворачивать с боку на бок для предупреждения застойных явлений в легких.

4. Питание ребенка полноценное, витаминизированное, в соответствие с возрастными потребностями за исключением периода интоксикации, когда аппетит резко снижен и угнетена ферментативная функция пищеварительных желез. В первые дни болезни питание витаминизированное, пища полужидкая, термически и механически щадящая, при тяжелом течении пневмонии у детей раннего возраста – зондовое или парентеральное питание.

5. Дополнительное введение жидкости для восполнения потерь жидкости, связанных с лихорадкой, гипервентиляцией легких, мокротой, сниженным объемом пищи: морсы клюквенный или брусничный, компоты, чай с лимоном и т.д.

6. Медикаментозная терапия:

· Антибиотики широкого спектра действия: ампициллин, оксациллин, ампиокс, в тяжелых случаях – цефалоспорины, аминогликозиды, при подозрении на микоплазменную пневмонию – амоксициллин, пенициллин G.

· Противокашлевые средства (при сухом кашле): либексин, тусупрекс, тусин, паксиладин.

· Муколитики: флюимуцил, мукалтин, мукосол, мукодин и т.д.

· Бронхолитики: бронхолитин и т.д.

· Симптоматические средства: жаропонижающие, дезинтоксикационные, сердечные, витамины, биопрепараты и т.д.

· Стимулирующие препараты: амиксин, ликопид, дибазол, нуклеинат натрия и т.д.

7. Оксигенотерапия (по показаниям).

8.Лечебный массаж.

9. Физиотерапия: УВЧ, электрофорез

10. ЛФК, дыхательная гимнастика.

11.Предупреждение острых респираторных инфекций.

12.Своевременное и адекватное лечение заболеваний верхних дыхательных путей.

13. Регулярная санация очагов хронической инфекции.

14.Проведение курсов общеукрепляющей терапии, закаливающих процедур.

15. Предупреждение вредных привычек, пассивного курения.

16.Систематические занятия физической культурой.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-педиатром детской поликлиники в течение 1 года после перенесенной пневмонии. Проводится противорецидивное лечение, санация очагов хронической инфекции (2 раза в год), освобождение от профилактических прививок до 2-6 месяцев. При необходимости консультируют пульмонолог, отоларинголог и т.д.

Сестринский процесс при острой пневмонии

Возможные проблемы пациента:

· Неэффективное дыхание из-за гипоксии.

· Дефицит жидкости из-за лихорадки, гипервентиляции легких.

· Нарушение питания из-за интоксикации, кашля.

· Нарушение терморегуляции.

· Боль в грудной клетке.

· Нарушение формулы сна.

· Риск развития осложнений.

· Дефицит самоухода.

· Неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания.

· Нарушение познавательной деятельности и игровой активности.

· Тяжелая реакция на госпитализацию.

· Страх перед манипуляциями.

Возможные проблемы родителей:

· Чувство тревоги, страх за исход заболевания.

· Изменение стереотипа жизни в семье.

· Дефицит знаний о заболевании и уходе.

· Неадекватная оценка состояния ребенка.

Алгоритм ухода при пневмонии.

Цель: не допустить прогрессирования заболевания, развития осложнений, обеспечить максимальный комфорт больному ребенку.

План вмешательств Обоснование

Информировать больного и его родственников о заболевании и возможных осложнений	Обеспечивается право пациента на информацию.
При организации амбулаторного лечения изолировать больного в отдельную комнату до исчезновения катаральных явлений	Возможно заражение от больного ребенка
При госпитализации ребенка обеспечить « цикличное» заполнение палат	Возможно развитие « перекрестной» инфекции
Организовать масочный режим	Предотвращается воздушно- капельный путь передачи инфекции
Организовать в острый период постельный режим	Предупреждается развитие осложнений
Обеспечить доступ свежего воздуха	При заболевании органов дыхания отмечается недостаток кислорода
Обеспечить ребенку возвышенное положение в постели	Уменьшается приток крови к легким, несколько опускается диафрагма, следовательно, облегчается дыхание
Обеспечить в помещении, где находится ребенок, температуру 18-20градусов.	Прохладный воздух способствует отхождению мокроты, углублению дыхания
Ежедневно минимум 2 раза в день проводить влажную уборку, проветривание помещения	Обеспечивается чистота воздуха, уменьшается концентрация возбудителей
Организовать ребенку двигательный режим, дренажное положение	Улучшается отхождение мокроты, предупреждаются застойные явления
Следить за гигиеной кожи и слизистых оболочек носоглотки, глаз	Обеспечивается выполнение кожей дыхательной функции
Организовать рациональное питание малыми порциями, обильное питье при склонности к аллергии гипоаллергенная диета	«Дробное кормление» не вызывает нарушение экскурсии легких; обильное питье оказывает дезинтоксикационное действие; Отсутствие поступление пищевых аллергенов из кишечника
Следить за регулярностью стула, проводить мероприятия, направленные на ликвидацию вздутия живота и запоров	Запоры усиливают интоксикацию, аллергизацию; При запорах и вздутии живота отмечается подъем диафрагмы, что затрудняет экскурсию легких
Рациональная организация труда и отдыха ребенка	Физическая нагрузка требует дополнительных затрат кислорода, что приводит к развитию дыхательной недостаточности

Бронхиальная астма- это хроническое заболевание, проявляющееся повторными эпизодами свистящего кашля, затрудненного дыхания и заложенности в груди.

Бронхиальная астма является одним из распространенных забо­леваний детского возраста. За последние 20 лет число детей с астмой увеличилось в 3 раза. Чаще бронхиальная астма реги­стрируется в районах с повышенной влажностью воздуха и в крупных городах с высоко развитой промышленностью.

Частота заболеваний астмой в Российской Федерации составляет 4-9 случаев на 1000 детей. У 80-90% детей пер­вый приступ развивается в возрасте до 5-ти лет. Мальчики до 10-ти летного возраста болеют в 2 раза чаще, чем девочки, с увеличением возраста, это соотношение выравнивается. Примерно у 40% взрослых людей, больных бронхиальной астмой, заболевание началось в детском возрасте.

Этиология:

Причины и факторы развития бронхиальной астмы:

· Пищевые аллергены (коровье молоко, рыба, цитрусовые, шоколад, клубника).

· Лекарственные аллергены (ацетилсалициловая кислота, антибиотики, витамины и т.д.)

· Аллергены клещей домашней пыли (присутствующие в постельном белье, коврах, подушках, в мягкой мебели, книгах).

· Аллергены шерсти животных, тараканов, пыльцы растений, плесени.

· Частые вирусные инфекции.

· Резкие перепады температур, атмосферного давления и т.д. (метеофакторы)

· Неблагоприятная экологическая обстановка (загрязнение атмосферы выхлопными газами, химическими и производственными отходами и т.д.)

· Психические и физические перегрузки.

Механизм патологического процесса:

Хроническое воспаление дыхательных путей приводит к их повышенной чувствительности, нарушению проходимо­сти и ограничению воздушного потока за счет спазма бронхов, скопления слизи и воспалительного отека, в ответ на воздействие различных факторов риска. Обострения астмы возникают эпизодически, при этом воспаление дыхательных путей поддерживается постоянно. Приступы бронхиальной астмы могут угрожать жизни ре­бенка.





Клиническая картина.

Различают несколько периодов течения бронхиальной астмы:

1. Период предвестников.

2. Приступ удушья.

3. Постприступный период.

4. Межприступный период.

Основные клинические проявления бронхиальной астмы.

В течение заболевания выделяют периоды обострения и ремиссии.

Период предвестников



 начинается за несколько часов или за 1-2 дня до приступа и проявляется следующими симптомами:

· Раздражительность, нарушение сна, беспокойство.

· Иногда угнетенное состояние, слабость, сонливость.

· Дыхательный дискомфорт (першение в горле, тяжесть или ощущение сдавления в груди).

· Вегетативные расстройства (потливость, головная боль, тахикардия, дыхательная аритмия).

· Аллергические поражения кожи и слизистых (сыпь, зуд, ринит, конъюнктивит).

Приступ удушья чаще развивается ночью. Появляется ощущение нехватки воздуха, чувство сдавления в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный (в 2-4 раза длиннее вдоха), сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии.

аленькие дети испуганы, мечутся в постели,

На фото применение небулайзера



дети старшего возраста принимают вынужденное положение:



сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Шейные вены набухшие. Больного беспокоит кашель с трудноотделяемой мокротой. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих и влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия. В конце приступа выделяется густая мокрота.

Обструктивный синдром часто возникает на фоне респираторной инфекции и склонен к рецидивированию. Отек и гиперсекреция преобладают над бронхоспазмом, поэтому приступ удушья развивается относительно медленно, протекает более продолжительно и тяжело.

В послеприступном периоде отмечаются:

· Общая слабость, сонливость, заторможенность.

· Изменения со стороны дыхательной системы: выслушивается бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы на выдохе.

· Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, снижение АД.

Но о полном восстановлении дыхания можно судить только по результатам пикфлоуметрии.

 Пикфлоуметрия (англ, реаk flow - пиковый поток) - это метод определения пиковой скорости форсированного выдоха. Он позволяет определить максимальную скорость, с которой воздух проходит по дыхательным путям во время форсированного выдоха.



Постоянная регистрация значений пикфлоуметрии по­могает своевременно выявить период предвестников присту­па бронхиальной астмы.
Длительное измерение пиковой скорости выдоха дает воз­можность оценивать эффективность проводимого лечения.

В межприступном периодесостояние ребенка зависит от степени тяжести заболевания и функции внешнего дыхания. Измерение функции легких при бронхиальной астме так же необходимо, как измерение артериального давления при гипертонической болезни.

Характеристика тяжести бронхиальной астмыу детей.

Выделяют три степени тяжести бронхиальной астмы:

1. Легкая.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы необходимо учитывать:

· Анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур).

· Данные физикального обследования.

· Данные инструментального обследования.

· Результаты лабораторного обследования.

Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

Критерии	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота приступов	Не чаще 1 раза в месяц	3-4 раза в месяц	Несколько раз в неделю
Клиническая характеристика приступов	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов: тяжелые приступы, астматические состояния
Ночные приступы	Отсутствуют или редки	2-3 раза в неделю	Почти еженедельно
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не изменена	Снижение переносимости физических нагрузок	Значительно снижена переносимость физических нагрузок
Показатели FEV1 иPEF в период обострения	80% должного значения и более	60-80 % должного значения	Менее 60 %
Суточные колебания бронхопроходимости	Не более 20 %	2 0-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания	Неполная клинико-функциональная ремиссия	Неполная клинико-функциональная ремиссии(дыхательная недостаточность разной степени выраженности)
Длительность периодов ремиссии	3 и более месяцев	Менее 3 месяцев	1-2 месяца
Физическое развитие	Не нарушено	Не нарушено	Возможны отставание и дисгармоничность физического развития
Способ купирования приступов	Приступы ликвидируются спонтанно или однократным приемом бронхолитиков( в ингаляциях, внутрь)	Приступы купируются бронхолитиками( вингаляциях и парентерально),по показаниям назначают кортикостероидные препараты парентерально	Приступы купируются введением парентерально бронхоспазмолитиков в сочетании с кортико стероидами в условиях стационара, нередко- в отделении интенсивной терапии
Базисная противовоспалительная терапия	Кромогликат натрия, недокромил натрия	Кромогликат натрия или недокромил натрия, у части больных - ингаляционные кортикостероиды	Ингаляционные и системные кортикостероиды

Легкая степеньхарактеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы.

 Средней тяжести: приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц. Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла - его повышение во время выдоха и снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%.

Тяжелая степеньхарактеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Пациен­ты принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60%.

Осложнения:

• 
  Астматический статус представляет собой тяжелый приступ удушья, который не купируется в течение 6-8 часов, при этом лекарственные препараты, обычно применяемые при приступе, неэффективны.
  

Клиническая картина обусловлена развитием тяжелой степени дыхательной недостаточности: мучительно задыхающийся, испуганный и беспокойный ребенок сидит прямо, опираясь на руки (ортопноэ), непродуктивный, раздражающий кашель не способствует эвакуации вязкого секрета, а еще больше усугубляет тя­жесть состояния, усиливается экспираторная одышка, быстро нарастает цианоз, на расстоянии слышны свистящее дыхание и хрипы (дис­танционные шумы), часто легкие значительно эмфизематозно вздуты, на что указывает также бочкообразная грудная клетка, отмеча­ется коробочный перкуторный звук над легкими, возможна подкожная или медиастинальная эмфизема, лихорадка имеет место в тех случаях, когда причиной развития приступа является инфекция. Дальнейшее нарастание обструкции и истощение физи­ческих сил ребенка приводят к помрачению сознания и раз­витию гипоксемической комы. Важную информацию можно получить при проведении пикфлоуметрии. Пациенты с астматическим статусом подлежат экстрен­ной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

· Асфиксия.

· Острая сердечная недостаточность.

· Ателектаз.

· Пневмонии, пневмоторакс.

· Бронхоэктазы.

· Эмфизема легких.

· Деформация грудной клетки.

Методы диагностики:

· Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия.

· Исследование секретов (носового, бронхиального, конъюнктивального) – эозинофилия.

· Исследование мокроты (обнаруживаются спирали Куршмана – слепки слизи).

· Биохимический анализ крови: повышенный уровень Ig E.

· Кожные аллергические пробы (в межприступном периоде), иногда – провокационные пробы.

· Пневмотахиметрия.

· Пикфлоуметрия.

· Компьютерная флоуметрия.

Прогноз бронхиальной астмы в детском возрасте, в ос­новном, благоприятный

Прогноз бронхиальной астмы в детском возрасте, в ос­новном, благоприятный. Положительная динамика объясня­ется снижением с возрастом аллергической реактивности. По мере возрастного повышения иммунитета к инфекциям у большей части детей приступы начинают урежаться и посте­пенно проходят, наступает выздоровление. Выздоравливают до 51% детей, у 36% - отмечается улучшение, у 11,5% без изменений, в 1,3% случаев течение астмы ухудшается.

Лечение.

Лечебные мероприятия предусматривают:

1) разобщение контакта с причиннозначимым аллергеном;

2) воздействие на хроническое аллергическое воспаление бронхов (базисная терапия);

3) проведение мероприятия по купированию приступа астмы. Рекомендуется «ступенчатый» подход, в основе которого лежит увеличение количества и частоты приема лекарственных средств по мере возрастания тяжести течения. Предпочителен ингаляционный путь введения препаратов. Ингаляции позволяют получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие медикаментов на организм. Основу базисной терапии составляет длительное проведение противовоспалительного лечения. Медикаментозное лечение проводится под контролем функции внешнего дыхания.

В период приступа астмы лечение начинается с оценки степени тяжести приступа. Для купирования приступа удушья назначают следующие группы бронхолитических препаратов:

1) селективные бета-2 адреномиметики короткого действия (беротек, сальбутамол, фенотерол);

2) теофелины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин);

3) адреналин - при купировании тяжелых приступов бронхоспазма его применяют подкожно в дополнении к бета-2 –адреномиметикам или вместо них;

4) антихолинергические средства (ипратропиума бромид,окситропиума бромид. Используются средства, разжижающие густую мокроту- амброксол, ацетилцистеин, протеолитические ферменты, бромгесин,1-3% раствор калия йода.

В случае неэффективности проводимого лечения - интубация трахеи и перевод больного на искусственную вентиляцию легких.

В настоящее время выделяют 3 уровня контроля симптомов БА (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая), что отражает ступенчатый подход к терапии БА. Так, если контроль не достигнут через 1-3 месяца, необходимо рассмотреть возможность повышения дозы базисного препарата или объёма терапии после анализа правильности техники ингаляций, контроля окружающей среды, лечения по поводу сопутствующего ринита и, возможно, диагностики.

В тех случаях, когда контроль был достигнут, как минимум, на 3 месяца, следует рассмотреть возможность снижения дозы базисного препарата.

В качестве противовоспалительной базисной терапии широко используются ИГКС в разных дозах, что обеспечивает длительный контроль заболевания. ИГКС обладают выраженным местным противовоспалительным действием, и способствуют уменьшению отёка слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов, и как следствие улучшают показатели функции внешнего дыхания. Обязательно при проведении комплексной противовоспалительной терапии, направленной на достижения контроля БА, необходимо учитывать возраст пациента, спектр симптомов, ответ на лечение, провоцирующие заболевания факторы, а также выраженность и тип воспаления в дыхательных.

Ступенчатое базисное лечение бронхиальной астмы у детей

Терапия	Ступень 1	Ступень 2	Ступень3
Частота приступов	Легкое течение	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Базисная терапия ( направлена на предотвращение приступов)
Противовоспалительная терапия.	Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки.	Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки. При неэффективности в течении 6-8 недель заменить на ингаляционные кортикостероиды в среднетерапевтических дозах	Ингаляционные кортикостероиды. В случае неполного контроля симптомов астмы увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов или добавить оральные кортикостероиды коротким курсом.
Бронхорасширяющие	Не показана	Теофиллин пролонгированного действия или бета 2- агонисты пролонгированного действия	Теофиллин пролонгированного действия или бета 2- агонисты пролонгированного действия
Симптоматическое лечение (бронходилататоры для быстрого купирования симптомов)
Бронхорасширяющие	Эпизодически: ингаляционные бета-2 агонисты короткого действия и или ипратропиум бромид или теофеллин короткого действия	Ингаляционные бета-2 агонисты короткого действия не чаще 4 раза в сутки и или ипратропиум бромид или теофеллин короткого действия	Ингаляционные бета-2 агонисты короткого действия не чаще 4 раза в сутки и или ипратропиум бромид или теофеллин короткого действия

Ингаляционные лекарственные средства выпускаются в виде:

· дозированных аэрозолей в баллончиках;

· дозированных аэрозолей, активируемых дыханием;

· ингаляторов сухого порошка.

Лучше использовать дозированные аэрозоли со спейсером, лицевой маской или распылителем (небулайзером).

В постприступном периоде ребенка переводят на медикаментозное лечение в амбулаторных условиях. С целью предупреждения приступов рекомендуется продолжить базисную терапию до достижения устойчивой ремиссии. Врач составляет план действия при бронхиальной астме.

Сестринский процесс при бронхиальной астме

Диспансерное наблюдение.

Профилактика.

1. Исключение причинно-значимых аллергенов.

2. Создание режима максимального антигенного щажения: индивидуальный календарь прививок на фоне десенсиби­лизирующей терапии, гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт (влажная уборка помещения, использование ионизаторов воздуха, отказ от перовых подушек, ковров, избегать содержания в доме домашних животных, аква­риумов и т.д.).

3. Проведение специфической и неспецифической гипосенсибилизации. Ведение дневника жизни.

4. Санация хронических очагов инфекции.

5. Общеукрепляющие мероприятия: закаливание, лечебная физкультура, соблюдение режима дня.

Диспансерное наблюдение за ребенком, больным бронхиальной астмой, осуществляется врачами педиатром, аллергологом и пульмонологом детской поликлиники до выздоровления или до передачи во взрослую сеть. В случае необходимости, ребенок направляется на консультацию к различным специалистам. Контрольный осмотр и обследование (иногда в стационаре) 2 раза в год.

Возможные проблемы пациента:

· Неэффективное дыхание из-за гипоксии.

· Дефицит жидкости из-за гипервентиляции легких и не­достаточного потребления.

· Нарушение аппетита.

· Нарушение формулы сна.

· Дискомфорт, связанный с необходимостью длительного лечения, нежелание принимать препараты.

· Беспокойство, чувство тревоги, страх перед приступом.

· Высокий риск развития осложнений.

· Дефицит самоухода.

· Неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания (капризы, негативизм, агрессия и другие поведенческие реакции).

· Нарушение познавательной деятельности и игровой ак­тивности.

· Ограничение в выборе профессии.

Возможные проблемы родителей:

· Страх за ребенка.

· Изменение стереотипа жизни семьи.

· Дефицит знаний о заболевании и уходе.

· Гиперопека.

· Неадекватная оценка состояния ребенка.

Сестринские вмешательства:

1. 
   Информировать родителей и ребенка, если позволяет его возраст, о факторах риска, клинических проявлениях перио­да предвестников приступа, обучить проведению неотлож­ных мероприятий при развитии приступа.
   
2. 
   Создать атмосферу психологического комфорта, оказы­вать поддержку пациенту и его родственникам, содейство­вать взаимопониманию и сотрудничеству.
   
3. 
   Во время приступа придать ребенку возвышенное поло­жение в постели (приподнять головной конец кровати на 30°), выполнить пикфлоуметрию и в зависимости от ее пока­зателей провести адекватную терапию. Научить пациента и его родителей правильно применять ингаляционные препара­ты для оказания неотложной помощи и комбинацию препа­ратов для контроля астмы, четко их дозировать.
   

4. Обучить родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние) самоконтролю состояния: регистрировать данные пикфлоуметрии, АД, характер кашля, мокроты. Убедить их регулярно проводить измерение функции внешнего дыхания (пикфлоуметрию), при этом необходимо помнить, что точ­ность измерения пиковой скорости выдоха зависит от усилий пациента и правильной техники выполнения, поэтому нужно обучить ребенка проведению пикфлоуметрии

5. Посоветовать родителям, а детям старших возрастных групп самим, вести дневник жизни, научить своевременно и правильно его заполнять (результаты измерений пикфло­уметрии заносить в таблицу утром и вечером, а также после ингаляций и отмечать разными по цвету графиками). При постоянном приеме препаратов необходимо фиксировать в дневнике начало и конец проводимого курса лечения (по числам месяца), название препарата и дозу.

6. Порекомендовать родителям, постоянно контролировать прием лекарственных препаратов ребенком, акцентировать их внимание на том, что для достижения существенных ре­зультатов в лечении необходимо принимать препараты свое­временно, рационально и бережно, правильно использовать их комбинации, систематически оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о побочных действиях.

7. Посоветовать родителям, приобрести современные устройст­ва для ингаляций – спейсеры (распылительные камеры), кото­рые упростят использование дозированных аэрозолей, уменьшат всасывание лекарств и, соответственно, их побоч­ное действие, оказать содействие в их подборе.

Правила выбора устройств для ингаляций:

• детям до 2-х лет лучше использовать распылители (небулайзеры) или дозированные аэрозоли со спейсером и ли­цевой маской;

• детям от 2-х до 5-ти лет лучше применять дозированные аэрозоли со спейсером или распылители (небулайзеры);

• спейсер должен подходить к ингалятору, его объем соот­ветствовать легочному и увеличиваться по мере роста ре­бенка;

• детям старше пяти лет, испытывающим затруднения при пользовании аэрозолями, следует сочетать их со спейсе­ром или перейти на применение дозированных аэрозолей, активированных дыханием или порошковых ингаляторов.

1. 
   Ознакомить родителей с основными принципами гипоаллергенной диеты, она должна соответствовать возрастным потребностям по калорийности, соотношению ингредиентов и оказывать десенсибилизирующее действие. Из пищевого рациона необходимо исключить облигатные пищевые аллер­гены: шоколад, какао, цитрусовые, гранаты, дыни, земляни­ку, черную смородину, малину, помидоры, мед, рыбу, икру, орехи, грибы. Ограничить молоко и яйца (в 2 раза меньше по сравнению с возрастной нормой), но для снижения их аллер­генной активности рекомендуется более длительная термиче­ская обработка. Необходимо также исключить из диеты экс­трактивные вещества, острые приправы, соленые блюда, пи­щевые добавки. Обеспечить пациента адекватным объемом жидкости в виде щелочной минеральной воды, разведенных соков, настоев из отхаркивающих трав.
   
2. 
   Проконсультировать родителей по вопросам создания в квартире гипоаллергенного быта (убрать из детской комнаты ковры, большие мягкие игрушки, полки с книгами и другие накопители пыли, а также аквариум с рыбками, не использо­вать пуховые и перовые подушки, перинки, избегать нахож­дения в квартире домашних животных, для увлажнения воздуха использовать аэроионизатор, проводить влажную уборку квартиры 2 раза в день и т.д.)
   
3. 
   Убедить родителей в необходимости регулярных заня­тий с ребенком ЛФК в домашних услови­ях: несколько раз в день выполнять дыхательные упражнения с удлиненным и ступенчато-удлиненным выдохом - «сканди­рованное дыхание», отрабатывать произношение на выдохе ряда шипящих и свистящих звуков, вызывающих дрожание голосовой щели и бронхиального дерева (физиологический вибрационный массаж), проводить общеразвивающие уп­ражнения с постепенным охватом всех групп мышц. После приступа - использовать игры малой подвижности. В межприступном периоде детям старших возрастных групп раз­решаются физические упражнения прикладного типа, под­вижные игры и занятия физической культурой в специальной группе.
   
4. 
   Помочь родителям правильно оценивать состояние ре­бенка, его способности и возможности, осознать необходи­мость изменения образа жизни семьи и выработать такой жизненный уклад, при котором можно было бы эффективно проводить все мероприятия по контролю астмы. Дать им возможность выражать свои сомнения и тревоги и убедить в том, что уровень компенсации болезни, продолжительность жизни, самочувствие и трудоспособность ребенка зависят как от него самого, так и от взаимодействия всех членов семьи и грамотного, четкого выполнения всех медицинских рекомен­даций.
   
5. 
   Посоветовать родителям скорректировать воспитательные мо­менты: избегать чрезмерной опеки, построить равноправные взаимоотношения между остальными детьми в семье, не по­такать капризам ребенка.
   
6. 
   Правильно организовать досуг, по­ощрять игровую деятельность, подбирать интеллектуальные игры по возрасту, поддерживать связь ребенка с друзьями и со школой во время обострения болезни.
   
7. 
   Порекомендовать родителям, как можно раньше занять­ся социальной адаптацией больного ребенка, мотивировать его на выбор профессий, не связанных с физическими пере­грузками, длительным нахождением на открытом воздухе, воздействием красок, масел, других сильно пахнущих ве­ществ и т.д.
   
8. 
   Рекомендовать родителям общение с семьями, имею­щими детей с подобным заболеванием, посещать занятия «Астма школы» (если есть возможности).
   
9. 
   Убедить родителей в необходимости регулярного дис­пансерного наблюдения за ребенком врачами - педиатром, аллергологом, иммунологом и другими специалистами по показаниям.
   

Задание№1

Ответьте на вопрос

1. 
   Что такое острая пневмония?
   
2. 
   Какие причины и факторы риска развития острой пневмонии?
   
3. 
   Какие основные клинические проявления острой пневмонии?
   
4. 
   Какие особенности пневмонии у новорожденных и недоношенных детей?
   
5. 
   Какие принципы лечения острой пневмонии?
   
6. 
   Что такое бронхиальная астма?
   
7. 
   Какие причинные факторы развития бронхиальной астмы?
   
8. 
   Какие критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы?
   
9. 
   Какие клинические проявления периода предвестников?
   
10. 
    Какие клинические проявления приступного периода?
    
11. 
    Какая неотложная помощь необходима при приступе бронхиальной астмы?
    
12. 
    Какие осложнения могут быть при бронхиальной астме?
    
13. 
    Какие основные принципы лечения бронхиальной астмы?
    
14. 
    Как проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцетами острой пневмонии и детьми с бронхиальной астмой?
    

Задание№2

Заполнение диагностической таблицы. Тема: «Болезни органов дыхания у детей. Бронхиальная астма.

Периоды бронхиальной астмы	Клинические проявления	Оказание помощи	Алгоритм независимых вмешательств