Хирургия СРС. Самостоятельная работа студента По дисциплине Хирургия. Отделение Лечебное дело
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
Министерство образования и науки Кыргызской Республики Министерство здравоохранения Кыргызской Республики Кара-Балтинский медицинский колледж Самостоятельная работа студента По дисциплине: «Хирургия». Отделение : «Лечебное дело». ТЕМА: «Гемостаз и кровотечения (методы временной остановки кровотечения: наложение жгута, жгут-закрутка, давящая повязка, пальцевое прижатие).» Преподаватель: Назарбекова А.С. КБМК Письменный отчет-анализ студента по СРС Дисциплина: «Хирургия» Тема: «Гемостаз и кровотечения (методы временной остановки кровотечения: наложение жгута, жгут-закрутка, давящая повязка, пальцевое прижатие).» ФИО преподавателя: Назарбекова А. С. Отделение «Лечебное дело» План задания по СРС: подготовка сообщений, докладов, рефератов составление опорных конспектов, логических схем изучение базовой и дополнительной литературы конспектирование изученных источников решение проблемных задач СОДЕРЖАНИЕ Вступление Понятие о кровотечениях, методах остановки наружного кровотечения. Понятие о критическом наружном кровотечении Понятие о ранах Временные методы остановки наружнего кровотечения Остановка кровотечения с помощью жгута Остановка кровотечения с помощью ремня(пасха) Остановка кровотечения жгутом-закруткой Ситуационные задачи Литература Вступление Кровотечение является одним из самих сложных осложнений после ранений, травм с повреждением магистральных или периферических сосудов. Не меньшей угрозой являются внутренние кровотечения с повреждением органов брюшной, грудной полостей. Своевременная остановка кровотечений определяет и дает шанс на вы здоровлення. Освоение всех методов остановки кровотечений увеличивает шансы на жизнь как военных, так и гражданских граждан. Понятие о кровотечениях, методах остановки внешнего кровотечения Кровотечение - истекание крови из поврежденных кровеносных сосудов. В зависимости от анатомического строения и физиологичных особенностей поврежденных сосудов кровотечения могут быть: артериальными, венозными, паренхиматозными, капиллярными, смешанными. Артериальная кровь имеет красный цвет, вытекает пульсирующей струей. Венозная кровь темного цвета, следует беспрестанно. Капиллярная кровь вытекает из всей поверхности раны. Понятие о кровотечениях, методах остановки внешнего кровотечения Кровотечение - истекание крови из поврежденных кровеносных сосудов. В зависимости от анатомического строения и физиологичных особенностей поврежденных сосудов кровотечения могут быть: артериальными, венозными, паренхиматозными, капиллярными, смешанными. Артериальная кровь имеет алый цвет, вытекает пульсирующей струей. Венозная кровь вишнёвого цвета, следует беспрестанно. Капиллярная кровь вытекает из всей поверхности раны. Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении внутренних органов, вытекает быстро большим количеством. В зависимости от направления истекания крови выделяют внутреннее и внешнее кровотечение. Внутреннее кровотечение характеризуется истеканием крови из поврежденных сосудов в полости, органы и окружающие ткани. Кровь, которая следует в брюшную, грудную полости теряет склонность свертываться. Внутренние кровотечения характеризуются: - бледностью кожных покровов; - частым слабым пульсом; - частым дыханием; - тошнотой, блюет, жаждой; - тахикардией, снижением артериального давления; - снижением уровня гемоглобина, эритроцитов в анализе крови; - выделением крови с калом, мочой, едой. Если кровь просачивается в ткани, образуется кровоподтек, если кровь расслаивает ткани, с образованием полости наполненной кровью, образуется гематома. В зависимости от времени возникновения кровотечения после травмы определяют: Первичное кровотечение(во время травмы) и вторичную(возникает через некоторое время после образования кровяного сгустка), а также ранне-вторичное кровотечение через 3-5 суток после ранения и поздне-вторичное кровотечение через 10-15 суток. Различают: І. Временную остановку наружного кровотечения : - наложение давящей повязки; - возвышенное положение конечности; - пальцевое прижатие артерии; - максимальное сгибание конечности в суставе; - остановка кровотечения с помощью жгута; - остановка кровотечения с помощью жгута-закрутки; ІІ. Окончательная остановка наружного кровотечения. Она осуществляется механическими, физическими, химическими, биологическими методами. К механическим методам относят: -перевязку обоих концов сосуда в ране; -перевязку сосуда на протяжении ее расположения; -боковой или круговой шов на сосуд; К физическим методам относят: -использование(местной) высокой температуры, которая вызывает коагуляцию белка, местное тромбообразование с помощью электроножа, диатермокоагулятора; - использования низких температур(около 0ºС), которые усиливают спазм сосудов и ускоряют тромбообразование, которое возникает при применении пузыря с льдом, жидкого азота через криозонд; -использование высоких энергий, которые приводят к испарению ткани с образованием тонкой зоны некроза (лазерный нож, плазменный скальпель). К биологическим методам относят: - переливание крови в дозах (50-100 мл), введение в рану гемостатической губки, фибриновой пленки. Понятие о критическом наружном кровотечении Главной причиной кровотечений, которая составляет 55%-85%, - это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения из расширенных вен пищевода(портальная гипертензия) составляет 5%-18%. Все они сопровождаются рвотой(кофейная гуща) и меленой(кровь в кале), снижением температуры тела, потливостью, бледностью кожных покровов. При обзоре живот симметричен, вздут, болезнен. Пытаясь поставить диагноз и определить источник кровотечения - USD, эндоскопия, рентгенообследование. Наилучший метод исследования есть фиброэзогастродуоденоскопия (колоноскопия) Через эндоскоп можно провести остановку кровотечения с помощью специального действия коагуляции - прижигая, или охлаждая азотом. Также назначают гемостатические препараты: 12,5 % раствор Дицинона внутривенно, 2-4 мм через каждые 4-6 год(эффект через 1-2 год); 5% раствор Эпсилон-аминокапроновую кислоту по 100 мл в/в через каждые 4 год; 5% / 10% раствор аскорбиновой кислоты в/в по 1-2 мл; 10% раствор Хлорида-Кальция 50-60 мл в/в; 1% раствор Викасола в/м, можно per os; 0,2% раствор тромбина - покрошенную гемостатическую губку по 1 столовой ложке каждые 1-2 часа Через эндоскоп проводят диатермокоагуляцию кровоточащего сосуда, инъекцию гемостатика в верхний слизистый слой около источника кровотечения, наложения клемм на сосуд. При кровопотере к 10-15% объему циркулирующей крови(ОЦК) симптоматика будет мало выраженной, а когда кровопотеря больше 15% возникает типичная картина гиповолемического шока. При наружном кровотечении(критическом), когда повреждаются магистральные сосуды - наступает гиповолемия(потеря большого количества крови 40% и больше [2000 мл]), артериальное давление не определяется, центральное венозное давление также не определяется. Венозное давление определяют на подключичной или полой вене, аппаратом Вальдмана. В норме венозное давление 50-120 мм вод.ст. Если систолическое давление менее 70 мм.рт.ст, на a.radialis тонометром давление не определяется. Это признак гиповолемического шока(критического состояния). Помощь адекватна тогда, когда через 10 хв систолическое артериальное давление достигает уровня до 90 мм.рт.ст, а ЦВТ - 75 мм.вод.ст. Артериальное кровотечение останавливается жгутом, а потом тампонадой раны(зона АТО). Необходимо быстро восполнить кровяное русло введением кристаллоидов (раствор Рингер-Локка, Трисоль, Хлюсоль, Лактосоль со скоростью 400-500 мл/хв в две три вены одновременно (лучше через катетеры в подключичную, полую вены), подключают коллоиды (10-20 % Альбумин, Реополиглюкин, Гекодез, Гемодез, ГЕК [гидроксиэтил-крахмал]. В зоне АТО используют ГЕК- 500 мм(не больше 1000 мл). В гражданских условия абсолютным показанием к переливанию крови(эритроцитарной массы) являются уменьшение ОЦК больше чем на 40%(потеря больше чем 2-х л крови), Гемоглобин менее 80 г/л, гематокрит меньше 25%. При массовом поступлении раненных допускают переливать кровь универсального донора И(о), с отрицательным резус фактором не больше 500 мл при проведении всех необходимых проб. Кровь переливают со сроком хранения не больше 3-х суток(при длительном хранении крови концентрат кислорода в эритроцитах уменьшается, образуются микросгустки в артериоло-венозных шунтах). В критических ситуациях используют не кровь, а эритроцитарную массу. При критическом наружном кровотечении гемотрансфузия проводят в специализированных заведениях. Понятие о ранах Рана - это нарушение целостности кожи или слизистой оболочки с возможным повреждением прилегающих тканей. Местными элементами раны являются: боль в ране, зияние раны, кровотечение, нарушение функции органа. Интенсивность боли в ране зависит от глубины повреждения рецепторов и нервных окончаний у рани, ранящего предмета, скорости нанесения повреждения. Зияние раны предопределяется глубиной повреждение мышц, подкожной жировой клетчатки. Кровотечение зависит от повреждения сосудов, анатомического органа. Сильное кровотечение возникает при повреждении органов с большими артериями и венами, которые могут привести к потере большого количества крови, анемии и смерти. При небольших ранах быстро образуется сгусток и кровотечение прекращается. При ранении конечностей, как правило, нарушается их функция в результате ограничения движений. Рана имеет края(какие зависят от ранящего предмета), дно, углы, а иногда содержимое(частицы одежды, грязи, сгустки крови). Классификация ран : 1. По характеру действию ранящего агента различают следующие виды ран : колотая (нанесенная шилом, штыком, вилами); резаная (нанесенная ножом, скальпелем) (рис. 4); рубленая (нанесенная топором, саблей); ссадина (при падении, ударе) (рис. 1); раздавленная(при попадании конечности под подвижные механизмы); рваная(при ударе тупыми неровными предметами) (рис. 3); скальпированная(при ударе острым предметом, который двигается касательно к поверхности кожи); укушенная(при укусе животных, людей); огнестрельная(действие пули огнестрельного оружия) (рис. 2); отравленная(действие ядовитых веществ : фосфорорганических, кислот, лугов). 2. По степени загрязнения : асептическая(операционная рана) (рис.5); инфицированная микробами(рана, которая образована в нестерильных условиях или нанесена в быту, производстве). 3. По глубине повреждения : поверхностная(поврежденная кожа, подкожная жировая ткань); проникающая(в черепную коробку, грудную или черепную полостей полость сустава, полость сердца и тому подобное); сквозная(когда рана имеет входное и выходное отверстия). 4. По характеру заживления раны бывают: заживление первичным натяжением(операционная рана, некоторые резаные раны); заживление под струпом(при ранах без повреждения кожи); заживление вторичным натяжением(после нагноения рана очищается, образуется грануляционная ткань). Характер раны зависит от ранящего предмета. Резаная рана имеет Ровные края, сильно кровоточит, что способствует оттоку выделений с грязью и микроорганизмами. Такие раны быстро заживляются.   Рубленые раны имеют большую глубину с частым повреждением костей. Они сильно кровоточат при повреждении жизненно важных органов. Колотая рана характеризуется незначительным повреждением кожи, глубоким раневым каналом, который при сокращении мышц смещается и смыкается, в результате чего в ране может быть остановка кровотечения или кровотечение при повреждении полых органов(желудка, кишечника и тому подобное). Это приводит к ошибкам при диагностировании раны или при оказании первой медицинской помощи. В таких ранах могут находиться сломанные части ранящего предмета, источника инфекции. При оказаниии первой медицинской помощи колючий предмет из раны не вынимают. Рваные, забитые и раздавленные раны характеризуются большой раневою поверхностью с наличием раздавленной ткани, сгустков крови, иногда грязи, посторонних тел. Скальпированная рана возникает при нанесении острым или тупым предметом, который отделяет кожу и подкожную клетчатку от нидележащих тканей. Особенностью скальпированных ран является образование значительных дефектов кожи, которые замедляют заживлении ран. Укушенная рана чаще всего возникает у детей на конечностях. Имеет след укуса животного(человека). Рана глубокая, рваная, с попаданием слюны и массивным инфицированием. Огнестрельная рана как следствие действия пули и осколков имеет: раневой канал, заполненный раневым детритом, посторонними телами; зону травматического некроза тканей. Такие раны максимально инфицированы. ПМП при ранах. Доврачебная помощь. Поверхностные раны сильно не кровоточят, потому края их смазывают 5 % йодом(без попадания йода в рану). Из индивидуального пакета берут стерильную салфетку, накрывают рану и бинтуют участок раны. Если края раны широко разошлись и позволяет время(нет большого количества потерпевших), края раны сближают 2-3 полосками лейкопластыря, накладывают стерильную повязку. Выполнение навыка : правила пользования перевязочным пакетом индивидуальным - ППИ- 1 Показание: раны разного происхождения. Для того, чтобы наложить повязку на рану, используют пакет перевязочный индивидуальный -ППИ- 1, который есть в бригадах скорой медицинской помощи(рис.6а). Пакет фиксируют в левой руке(рис. 6 б). Находятт в верхней части пакета два надреза. Правой рукой отрывают надрезанную часть прорезиненого чехла, в котором есть булавка и пакет, завернутый в желтую бумагу (рис. 6 в).  Переложив пакет в левую руку, аккуратно разворачивают бумагу, чтобы достатьь его содержимое. Берут все в левую руку, а правой разворачивают до тех пор, пока не появятся две подушечки и бинт(рис. 6 г). Нужно манипулировать подушечками извне, где на одной подвижной подушечке нанесены черные нити(с этой стороны подушечку фиксируют одной рукой, а вторую подушечку - со стороны пришитого бинта). Таким образом, в левой руке стерильной остается противоположная поверхность пришитого бинта, в правой - противоположная поверхность к черным нитям подвижной подушечки. Этими сторонами подушечек прикладывают к сквозной ране(входного и выходного отверстия) или закрывают всю рану двумя рядом расположенными подушечками. Их закрепляют турами бинта. Конец бинта фиксируют булавкой. Если не хватило бинта из пакета, чтобы зафиксировать подушечки, используют любой бинт. Запрещается промывать рану водой, спиртом, йодом, которые вызывают боль, гибель поврежденных клеток. При колотых ранах, если в них есть ранящий предмет, его не удаляют, накладывают стерильную повязку, предупреждают об этом потерпевшего и отправляют его в хирургическое отделение. Если есть рана с ампутированной частью тела, оторванную часть заворачивают в стерильную марлю(ткань) и кладут в полиэтиленовый пакет. Этот пакет помещают во второй пакет, наполненный льдом. Накладывают на рану стерильную повязку, срочно отправляют потерпевшего в специализированное лечебное заведение вместе с оторванной(отрезанной) частью тела. Если из раны видно петли кишечника или видно ткань мозга, их не вправляют, а накрывают стерильной марлей и быстро отправляют в лечебное заведение. Остановку кровотечения проводят по методам, описанными в разделе «Кровотечение». Временные методы остановки наружного кровотечения При чрезвычайных ситуациях чаще всего применяют временные методы остановки наружного кровотечения. Из них: 1) давящая повязка. Выполнение навыка: давящая повязка Показание:капиллярные кровотечения, повреждения малых артерий верхней, нижней конечностей, повреждения кожи, мышц. Подготовить все необходимое: антисептик, стерильные салфетки, марлю, бинт, вату. Перед наложением повязки выполнить следующее правило: кожу около раны обработать раствором спирта (йодоната), на рану наложить стерильную салфетку, которую фиксируют 2-3 турами бинта. Взять вату, с помощью марли плотно ее свернуть в валик и положить на проекцию раны для локального сжатия тканей, которые кровоточат и следующими тугими турами продолжить бинтование, чтобы остановить кровотечение. Лучше использовать индивидуальный перевязочный пакет, в котором одна подушка будет сдавливать сосуды или ткани, которые кровоточат (рис. 7). Повязку фиксируют выше раны. Из временных методов остановки кровотечению используют: возвышенное положение конечности.  Выполнение навыка: возвышенное положение конечности(конечностей) Показание: кровотечение из пальцев кисти, из вен нижних конечностей, после наложения давящей повязки, после большой кровопотери.Подготовить все необходимое:лямки (для верхних и нижних конечностей). При кровотечении из верхних конечностей, после наложения повязки, руку (руки) поднимают вверх. Пальцевое прижатие артерий уменьшает приток крови к ране. При острой кровопотере поднимают верхние и нижние конечности, голову опускают ниже туловища для осуществления самопереливання крови, то есть большего снабжения кровью органов(рис. 8), которые быстро реагируют на кислородное голодание. При чрезвычайных ситуациях используют пальцевое прижатие артерий. Для этого необходимо иметь знание топографии сосудов организма. Долго его проводить невозможно, потому что оно требует больших физических усилий, быстро устает тот, кто оказывает помощь, и это практически исключает транспортировку потерпевшей. Выполнение навыка: пальцевое прижатие височной артерии Показание: кровотечение из верхнего и нижнего века, боковой поверхности лба, щёк. Подготовить все необходимое: бинт, стерильные салфетки, антисептические средства.Прижать височную артерию к скуловой кости на 1-2 см спереди от козелка ушной раковины. (рис. 9). Выполнение навыка : пальцевое прижатие челюстной артерии Показание: кровотечения из верхней, нижней губы, десен, языка, подбородка.   Подготовить все необходимое: бинт, стерильную салфетку, антисептические средства. Прижать челюстную артерию к краю нижней челюсти на середине между углом челюсти и подбородком (рис.10, 11) Выполнение навыка: пальцевое прижатие сонной артерии Показание: кровотечение из шеи. Подготовить все необходимое:широкий бинт, вату, марлю, салфетки, Антисептические средства. Потерпевшего положить на спину, голову повернуть в противоположную сторону от раны. Прижать сонную артерию к шейному отделу позвоночника по середине внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (место ІV шейного позвонка). (рис. 12). Выполнение навыка: пальцевое прижатие подключичной артерии. Показание: кровотечение из верхней конечности. Подготовить все необходимое: бинт, вату, марлю, салфетки, антисептические средства. Потерпевшего положить на спину. Тот, кто оказывает помощь, одну руку кладет под лопатку потерпевшего, большим пальцем второй руки, расположенной в надключичной ямке прижимает подключичную артерию к первому ребру(рис. 13 а, б)   Выполнение навыка :пальцевое прижатие подмышечной артерии Показание: кровотечение из плеча. Подготовить все необходимое: жгут, бинт, вату, марлю, салфетки, Антисептические средства. Поврежденную руку поднять вверх и максимально отвести назад. Четырьмя пальцами кисти, подмышечную артерию прижать к головке плечевой кости в подмышечной ямке(рис. 14 а, б). Можно остановить кровотечение с помощью ватно-марлевого валика, который кладут в подмышечную ямку, на предварительно наложенную стерильную салфетку, фиксированную бинтом. Валик крепко фиксируют к туловищу.  Рис.14. Пальцевое прижатие подмышечной артерии Выполнение навыка : пальцевое прижатие плечевой артерии Показание: кровотечение из предплечья, кисти. Подготовить все необходимое: марлю, вату, бинт, салфетки, антисептические средства. Максимально отвести двуглавую мышцу вверх и назад. Четырьмя пальцами руки плечевая артерия прижимается к внутренней поверхности плечевой кости(рис. 15).   Рис. 15 Пальцевое прижатие Рис.16 Пальцевое прижатие плечевой артерии лучевой артерии Выполнение навыка :пальцевое прижатие лучевой артерии Показание: кровотечение при ранении пальцев, кисти. Подготовить все необходимое: бинт, марлю, вату, салфетки. Лучевую артерию прижать пальцами к лучевой кости в месте определения пульса(рис. 16). Выполнение навыка : пальцевое прижатие бедренной артерии Показание: кровотечение из бедра, голени. Подготовка: знание топографии бедренной артерии. Иметь жгут, бинт, марлю, вату, салфетки, антисептические средства. В паховой области первым пальцем руки прижимают бедренную артерию к лобковой кости. Если у потерпевшего трудно отыскать артерию, ее прижимают кулаком к лобковой кости на предварительно подготовленный ватно-марлевый валик, который кладут на проекцию бедренной артерии(рис. 17 а, б).  Рис.17(а,б) Пальцевое прижатие бедренной артерии Выполнение навыка : пальцевое прижатие подколенной артерии Показание: кровотечение из голени, ступни. Подготовить все необходимое: бинт, вату, марлю, салфетки, а   нтисептические средства. В сидячем или лежачем положении согнуть конечность потерпевшего под углом 45º, двумя руками захватить область колена так, чтобы первые пальцы рук находились на коленной чашечке, а четырьмя пальцами обеих рук в подколенной ямке прижать артерию, которая находится в ней(рис. 18). Рис. 19 Рис. 18 Выполнение навыка : пальцевое прижатие задней берцовой артерии Показание: кровотечение из бедра. Подготовить все необходимое: бинт, вату, марлю, салфетки, антисептические средства. Отыскать внутреннюю косточку голени нижней конечности и прижать заднюю берцовую артерию сзади и ниже косточки. (рис. 19) Максимальное сгибание конечности в суставе Для остановки кровотечения из больших сосудов, когда другие методы применить невозможно, используют максимальное сгибание конечности в суставе. Выполнение навыка : максимальное сгибание верхних конечностей Показание: кровотечение из подключичной артерии. Подготовить все необходимое: ремень, лямки, другой материал. Потерпевшего положить на спину, максимально отвести руки назад, выше локтевых суставов наложить ремень и затянуть им руки. При этом подключичная артерия прижимается к первому ребру(рис. 20). Выполнение навыка : максимальное сгибание руки в локтевом суставе Показание: кровотечение из плечевой артерии в области локтевого сустава, предплечья. Подготовить все необходимое: ремень, лямки, вату, марлю, другой материал. В сидячем положении потерпевшему в локтевую ямку наложить предварительно подготовленный из ваты и марли плотный валик. Максимально согнуть руку в суставе, наложить ремень выше локтевого суставу и затянуть. Результатом действия будет остановка кровотечения(рис. 21). Выполнение навыка : максимальное сгибание бедра в тазобедренном суставе Показание: Кровотечение из бедренной артерии. Подготовить все необходимое: вату, марлю, ремень, лямки, другой материал. Быстро изготовить ватно-марлевый валик. В лежачем положении на спине потерпевшему положить плотный валик в паховую область. Сгибая нижнюю конечность в коленном и тазобедренном суставах, бедро прижать к животу. Ремнем захватить туловище и согнутое бедро в одну петлю ремня и затянуть. Ремень зафиксировать(рис.22).    Рис. 21 Рис.22 Рис. 23 Выполнение навыка : максимальное сгибание конечности в коленном суставе Показание: кровотечение из подколенной артерии. Подготовить все необходимое: вату, марлю, ремень, лямки, другой материал. Пострадавший находится в лежачем положении. Предварительно подготовленный плотный ватно-марлевый валик положить в подколенную ямку и максимально согнуть конечность в суставе. Петлю ремня наложить на согнутую конечность и затянуть(рис. 23). Остановка кровотечения с помощью жгута Жгут Эсмарха(резиновая лента) имеет длину 125 см, ширину 2,5 см, толщину 3-4 мм На одном конце закреплен металлический крючок, на втором - металлическая цепочка. Есть жгуты, в которых концы заменены на пластмассовые кнопки с первой стороны, из второго - несколько круглых отверстий. С 1987 года налажен выпуск механических жгутов. Такой жгут имеет вид катушки, на которую наматывается белая синтетическая лента. Внешне катушка закрыта пластмассовым корпусом, сбоку на оси находится звездочка, которой проводится натягивание ленты, или послабление. На корпусе есть циферблат, с помощью которого можно фиксировать время наложения жгута. Таким жгутом лучше пользоваться в лечебных отделениях (операционной). Выполнение навыка : остановка кровотечения с помощью жгута Показание: артериальное кровотечение из магистральных сосудов: плечевой и бедренной артерии. Подготовить все необходимое: жгут, бинт, шарф, платок, карандаш, бумага. 1 способ - перед наложением кровоостанавливающего жгута выше раны кожу обвертывают бинтом, платком, или шарфом, чтобы не повредить ее. Желательно конечность поднять для увеличения оттока крови от периферии к центру.  Рис. 24 Наложение кровоостанавливающего жгута Кровотечение можно временно остановить(с помощью помощника) пальцевым прижатием. Жгут взять правой рукой за конец, где расположенная цепочка(кнопка), левой рукой - на 30-40 см ближе к середине, растянуть(рис. 24 а), первый циркулярный тур наложить таким образом(рис. 24 б), чтобы последующий тур перекрывал предыдущий на треть(рис. 24 в). Конец жгута с крючком(отверстием) зафиксировать за цепочку(кнопку). К жгуту прикрепить записку(рис. 24 г), в которой указать дату и часы с минутами наложения жгута и данные того, кто оказывал помощь. Жгут не бинтуют и не закрывают. Конечность иммобилизируют с помощью транспортных шин или подручных средств. Признаками правильно наложенного жгута являются: 1) остановка кровотечения; 2) отсутствие пульса на конечности; 3) бледность кожи конечности. Если кожа конечности синеет, кровотечение продолжается, жгут нужно переналожить. Переналожение жгута - это достаточно ответственная манипуляция, особенно у пациентов с острой кровопотерей, когда даже незначительное кровотечение может привести к развитию тяжелого геморрагического шока. Поэтому, если время позволяет следует довести потерпевшего до заведения, переналожение жгута не проводить. Но в некоторых случаях(ишемия конечности) нужно вынужденно проводить эту манипуляцию. Переналожение жгута проводят таким образом: выполняют пальцевое прижатие магистральной артерии. Полностью снимать жгут крайне опасно, его лишь ослабляют. На случай неэффективного пальцевого прижатия, жгут немедленно затягивают. Когда ослабили жгут, ждать 3-5 мин., чтобы кровь возобновила кровообращение в мелких сосудах нижних сегментов конечностей. Определить это возможно по потеплению кожи, ее покраснению, а также по наполнением кровью ногтевой пластинки : побледнение ее при нажатии и покраснение - после прекращения давления. Если появились эти признаки, жгут наложить опять при соблюдении всех правил техники, но на 4-5 см выше предыдущего уровня. Эту манипуляцию можно выполнять 2-3 раза. При этом нужно придерживаться одного требования: максимальное время переналаженного жгута на конечности не должен превышать ½ предыдущего времени. Например, если в летний период максимальный срок наложенного жгута составляет 2 часа, то после первого переналожения он будет находиться 1 час, а после второго- 30 минут. При слишком сильном затягивании жгута возникают нестерпимые боли. Осложнением неправильно наложенного жгута является турникетный шок, который возникает после поступления в кровь значительного количества токсинов из тканей ниже наложенного жгута. Они появляются после раздавливания мышц. Кроме этого осложнением могут быть парезы, параличи, атрофия мышц, некрозы(жгут свыше 2 часов). Раны у таких пациентов заживляются медленно, часто будут нагнаиваться. При массовых поражениях, когда имеются многочисленные повреждения конечностей и отсутствуют стандартные жгуты, временную остановку кровотечения проводят подручными средствами: косынкой, шарфом, галстуком, резиновой трубкой, резиновым бинтом, ремнем и т.д. Не используют тонкую бечевку, нити, телефонный кабель, электропровод, которые глубоко врезаются в ткани и могут привести к некрозу. 2 способ - жгут берут в две руки: в левую - короткий конец с крючком, в праву - длинный с цепочкой, растягивают и накладывают на одежду(полотенце, кусок марли, ткани) выше раны с кровотечением(рис. 25а) на внутренней или задне - внутренней поверхности конечности. Расстегнутый жгут перекрещивают по середине или на внешней поверхности конечности таким образом, чтобы короткий конец жгута левой руки был ниже перекреста под длинным концом правой руки(рис. 25 б). Перекрест жгута дает возможность зафиксировать короткий конец и освободить левую руку для продолжения наложения следующих туров(рис. 25 в) растянутого жгута. Следует прикрывать 2/3 предварительно наложенного жгута. Заканчивают наложение жгута фиксацией крючка коротким концом к цепочке. Обязательно указывают время наложения жгута, повторно контролируют правильность выполнения навыка(бледность конечности, прекращения кровотечения, исчезновения пульса на конечности ниже ее повреждение(рис. 25 г)). Р  ис.25 Второй способ наложения кровоостанавливающего жгута ІІІ способ. Этот способ наилучший потому, что давление направлено на сосуд, меньше страдают ткани. Зная топографию сосудов, находят(например, плечевая артерия) артерию, оттянув кнаружи двуглавую мышцу плеча, пальцы левой руки кладем на сосуд и чувствуем пульс. В правую руку берем сначала жгут, одна треть с крючком свисает по тыльной стороне кисти, а вторая - больше(2/3) с цепочкой - по ладонной поверхности кисти. Одновременно большим и указательным пальцами держим валик. Подводим валик под пальцы левой руки и фиксируем его на артерии. Поверх валика фиксируем жгут таким образом, чтобы более короткий конец захватывала левая рука, а более длинный - правая. Двумя руками прижимаем жгут к валику, фиксируя его на сосуде и скользящими движениями по жгуту, руки переходят на заднюю поверхность плеча и перекрещиваются таким образом, чтобы меньший конец остался снизу, а более длинный сверху перекреста. В это время жгут натягивается. Освобождается левая рука, которая пальцем сжимает перекрест и дает возможность правой рукой натягивать жгут, делать туры вокруг конечности черепицеподобным путем. В конце берут малый конец и крючком фиксируют к цепочке. Остановка кровотечения с помощью ремня(пасха) Выполнение навыка : остановка кровотечения с помощью ремня Показание: артериальное кровотечение, отсутствие жгутов, других стандартных средств. Подготовить все необходимое: поясной ремень(пас), марлю, бинт, шарф, платок. Ремень сложить в виде двойной петли. Сначала сделать внешнюю петлю, при этом конец ремня ввести в пряжку не снизу, а сверху (рис. 26 а). Свободный конец ремня провести под конечность так, чтобы он появился около пряжки, прошел через нее, образовав еще одну петлю(рис. 26 б). Тому, кто оказывает помощь, левой рукой поддержать конечность и на предварительно наложенный на поврежденную конечность бинт, платок, правой рукой затянуть ремень. Ремень зафиксировать(рис. 26 в). Рис. 26  Остановка кровотечения жгутом-закруткой Выполнение навыка : остановка кровотечения жгутом-закруткой Показание: артериальное кровотечение из предплечья, отсутствие жгутов и других стандартных средств. Подготовить все необходимое: косынка, закрутка. Жгут импровизировать из косынки(шарфу), которым обкрутить конечность несколько раз выше раны. Концы завязать двойным узлом так, чтобы между ними было пространство. Сверху узла наложить закрутку и еще раз ею завязать(рис. 27 а). Закрутку закручивать до тех пор, пока не появится эффект(рис. 27 б). Чтобы закрутка не раскрутилась, один свободный ее конец зафиксировать выше закрутки с помощью бинта, косынки(рис. 27 в). На рану наложить повязку. Этапы наложения жгута-закрутки : а) наложение косынки с узлом; б) остановка кровотечения с закруткой закрутки; в) фиксация закрутки.  Рис 27 (а,б,в) Ситуационные задачи Ситуационная задача №1 У потерпевшего резаная рана в участке левого локтевого изгиба. Из раны пульсирующее кровотечение алого цвета. У вас кроме бинта и брючного ремня ничего нет. 1. Какие мероприятия временной остановки внешнего кровотечения Вы предложите. 2. Выполните предложенный Вами оптимальный метод временной остановки кровотечения. Ситуационная задача №2 У потерпевшего резаная рана шеи ближе к проекции подключичной артерии. 1. Укажите объем первой медицинской помощи. 2. Продемонстрируйте предложенные мероприятия на фантоме. Ситуационная задача №3 Потерпевший Н., получил колото-резаную рану на внутренней поверхности нижней трети правого плеча. Из раны пульсирующая алая кровь. Пульсация на a.radialis отсутствует. Потерпевший уложен на спину, правой верхней конечности предоставлено приподнятое положение. 1. Определите оптимальный метод временной остановки кровотечения. 2. Выполните указанный Вами оптимальный метод временной остановки кровотечения. Ситуационная задача №4 Рядовой во время боевых действий получил осколочное ранение шеи. Во время обзора выявленная рана мягких тканей в участке шеи справа. Из раны пульсирующее кровотечение ярко - красного цвета. 1. Какой метод временной остановки кровотечения необходимо применить ? 2. Выполните оптимальный метод остановки кровотечения. Литература Кукушка И.С., Бобровая В.И., Орел В.В. Практические навыки из медицины неотложных состояний. - Киев 2008, - 162с. - Тарасюк В.С., Королева Н.Д., Поляруш В.В., Скворечная Н.А. - организация и предоставление первой медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях(алгоритм практических навыков), учебное пособие. - Винница 2006. - 200с. - Руководство по доврачебной помощи при ранениях. - Перевод на русcкий язык ООО «Русская медицинская корпорация» (Tactical Combaf Casualti Care (TCCC), редакция от 28 октября 2013 - Елена и Виктор Пинчук «Учебная программа »Военная медицина на поле боя«(Combat Medicine) » Киев, Украина, 2015, 255 с. - Токарчу В.П., Солярик В.В., Бадюк Л.М., Гут Т.М. Военно-медицинская подготовка, Киев, 2007, 483с. - Сумин С.А. «Неотложные состояния». Москва. МИН, 2004, 655 с. - Тарасюк В.С., Матвийчук М.В. Пономарь М.В., Поляруш В.В., Королева Н.Д., Подолян В.М. Малик С.Л., Кривецька Н.В. «Первая медицинская(экстренная) помощь с элементами тактической медицины на госпитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций |