Сарбасова Ж. О. 2018 2019 учебный год патологические состояния с нарушениями показателей физического развития, морфо функционального состояния органов и систем,
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Белково-энергетическая недостаточность у детей раннего возраста (гипотрофии) профессор, д.м.н. кафедры детских болезней №1 КазНМУ Сарбасова Ж.О. 2018 -2019 учебный год патологические состояния с нарушениями показателей физического развития, морфо – функционального состояния органов и систем, обменных процессов, иммунитета вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ Дистрофии Патогенез дистрофий (по М. С. Маслову, 1963) Этиологический фактор Снижение ферментов и кислотности ЖКТ Понижение возбудимости коры головного мозга Снижение ферментативнойэнерг ии крови Извращение всасывания жиров Дисфункция подкорки Нарушение процессов усвоения Нарушение всасывания витаминов Общая заторможенность ЦНС Извращение деятельности гормонов и витаминов Использование запасов гликогена и жира Нарушение функции внутренних органов и процессов анаболизма и катаболизма Распад клеток паренхиматозных органов Септическое и токсическое состояние Дистрофии У детей первых двух лет жизни: I. Дистрофия типа гипотрофии - отставание массы в сравнении с ростом II. Гипостатура - равномерное отставание массы и роста III. Дистрофии типа паратрофии – избыток массы по отношению к росту У детей старшего возраста: IV. Дистрофия типа ожирения (тучность) детей V. Маразм алиментарный (истощение у детей дошкольного и школьного возраста) хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела относительно роста (Е40-Е 46) В англо-американской литературе используют термин malnutrition - недостаточное питание вариант недостаточного питания - белково- энергетическая недостаточность Гипотрофия 2 основные формы БЭН Острая Хроническая Обе формы имеют три степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую Возникновению гипотрофии способствует ряд факторов связанных с состоянием здоровья матери: • нефропатии, пиелонефрит • сахарный диабет • токсикозы беременности • неадекватный режим и питание беременной • физические и психические перенапряжения • алкоголь, курение • употребление лекарственных препаратов • фетаплацентарная недостаточность • заболевания матки приводящие к нарушению питания и кровообращения плода Классификация гипотрофии Экзогенные причины (первичная гипотрофия) • Алиментарные факторы • Инфекционные факторы • Токсические факторы • Психогенная анорексия Эндогенные причины (вторичная гипотрофия) • ПЭП • Бронхолегочная дисплазия • Врожденные пороки развития ЖКТ • Синдром «короткой кишки» • Иммунодефицитные состояния • Первичная мальабсорбция • Наследственные аномалии обмена веществ • Эндокринные заболевания • Диатезы Смешанные причины Классификация гипотрофий По степени тяжести I – дефицит массы тела 10-20% II – дефицит массы тела 20-30% III – дефицит массы тела выше 30% Периоды гипотрофии: Начальный Прогрессирования Стабилизации Реконвалесценции По времени возникновения: Пренатальная Постнатальная Смешанная • Синдром трофических расстройств • Синдром пищеварительных нарушений • Синдром дисфункции ЦНС • Синдром нарушений гемопоэза • Снижение иммунобиологической реактивности КЛИНИКА ГИПОТРОФИИ • беспокойство, жадность к пище, урежение дефекаций, бледность кожных покровов • истончение подкожно-жировой клетчатки в области пупка складка 0,8-1,0 см • Масса тела снижается на 10-20% от должной • Весо-ростовой коэффициент 56-60 • Индекс упитанности Чулицкой 10-15 • В белковом спектре гипоальбуминемия Гипотрофия 1 степени: 1. Плохой аппетит, рвота, нарушение сна 2. Отставание в психомоторном развитии 3. Нарушение терморегуляции 4. Истончение подкожно жировой клетчатки на животе, на туловище и конечностях, кожная складка в области пупка 0,4- 0,5 см 5. Индекс Чулицкой уменьшается до 10 6. Весо - ростовой коэффициент снижается ниже 56 7. Отставание в массе тела на 20-30%, в росте на 2-4 см. 8. Кривая массы неправильного типа 9. Кожные покровы бледно-серые, сухость и шелушение 10.Снижены эластичность, тургор тканей, тонус мышц, волосы блеклые, ломкие 11.Снижается толерантность к пище 12.Стул неустойчивый 13.Дисбактериоз Гипотрофия 2 степени: 1. Анорексия, ослабление жажды, вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений 2. Лицо страдальческое, а в терминальный период –старческое 3. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см 4. Индекс упитанности Чулицкой - отрицателен. 5. Отставание в массе тела свыше 30% 6. Отставание в росте составляет более 4 см 7. Резко нарушена терморегуляция 8. Задержка психомоторного развития 9. Дыхание поверхностное, иногда с апное 10.Резко нарушена толерантность к пище 11.Нарушены все виды обмена 12.Рахит, анемия, дисбактериоз Гипотрофия 3 степени • Гипотермия • Брадикардия • Гипогликемия Терминальный период характеризуется триадой: Больной угасает постепенно и умирает незаметно, как "сгорающая свеча" (Дж.Парро) Различные виды гипотрофии: • а — здоровый ребенок (дано для сравнения); • б — гипотрофия I степени (толщина подкожной клетчатки на конечностях и туловище, особенно на животе, уменьшена); • в — гипотрофия II степени (подкожная клетчатка почти полностью отсутствует на животе и груди, на других участках туловища, конечностях и лице толщина ее уменьшена); • г — гипотрофия III степени (подкожная клетчатка отсутствует, кожа морщинистая, собирается в складки, лицо имеет старческий вид, живот вздут). ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Толщина подкожно-жирового слоя • Масса тела • Голодный стул • Нанизм (непропорциональный и пропорциональный) • Конституциональная гипосомия КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ • 1. выявление причин и их устранения • 2. диетотерапия • 3. организация рационального режима, ухода, воспитания • 4. выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других сопутствующих заболеваний • 5. ферменто-, витаминотерапия, стимулирующее и симптоматическое лечение Основные направления медикаментозной терапии: 1. Заместительная ферментотерапия 2. Стимуляция процессов пищеварения 3. Устранение дисбиоза кишечника 4. Парентеральное питание 5. Коррекция водно-электролитных нарушений 6. Анаболические препараты 7. Витаминотерапия 8. Стимулирующая и пассивная иммунотерапия 9. Биостимуляторы 10. Лечение рахита, железодефицитной анемии Ведение больного с гипотрофией Особенности диетотерапии I степени гипотрофии: 1. Разгрузка 2. Минимальное питание 3. Промежуточный период 4. Максимальное питание Принципы диетотерапии при лечении II и III степени: 1. Кормится как новорожденный объем пищи – 1/5 фактической массы тела 2. Омолаживающая диета – исключение всех прикормов не зависимо от возраста ребенка 3. Пища – грудное молоко или адаптированная смесь 4. Частота приема пищи максимальна (до 10 раз в сутки) 5. Корригирующие смеси – лечебные, должны составлять не более 1/3 суточного объема питания. • Цель - выявление толерантности к пище • Длительность - 2-3 дня • При II степени гипотрофии -2/3-1/2 суточного объема питания; • При III степени гипотрофии - 1/2-1/3 суточного объема питания, в зависимости от тяжести гипотрофии • Расчет по калориям • В случае III степени гипотрофии необходимо начинать с зондового кормления • Применяется максимальная частота кормлений 8-10 кормлений в сутки • Необходимо допаивать ребенка до объема кормления – 5% глюкоза, изюмный, овощной отвар (с учетом объема инфузионной терапии) • Ребенок в период разгрузки получает 0,7 – 1,5 мг/кг белка Период разгрузки Степень тяжес ти Объем смеси от должного по массе тела Часто та кормле ний Кало раж ккал/кг/ сут. Белко вая нагруз ка, г/кг/сут Длител ьность периода дни I 2/3 7 100-105 1.5 1-2 II 3/2 8 75-80 0,7 3-7 Ш 1/3 10 60 0,6 10-14 Стартовая диетотерапия гипотрофии в начале периода выяснения толерантности к пище Период минимального питания Длительность 4-7 дней Цель – достижение расчетного на фактическую массу тела суточного объема питания для ребенка •Суточное повышение общего объема питания не должно превышать 100 мл/сут • При объеме одного кормления более 50 мл осуществляется перевод на 8 – разовое питание •При объеме выше 75 мл на 7 разовое питание Период промежуточного питания 1. Введение корригирующих смесей по белкам длится 7-10-14 дней 2. Количество белка увеличивается на кг веса до 3,5 – 4,0 г/кг Используются обезжиренные продукты 3. Коррекция по жирам и углеводам проводиться 10 -14 дней: жиры- 20% сливки, сливочное и растительное масло и др. 4. Углеводы – корригируются кашами Период максимального или оптимального питания Цель – ускорение прибавок массы тела на фоне ее физиологического кормления Прикормы вводятся в этот период. Осуществляется это в определенном порядке быстрее чем у здорового ребенка: •1й прикорм – каша •2й прикорм - через 2 недели после первого – овощное пюре •3й тип пищи - через 2 недели, введение мяса Степень тяжести Калораж, ккал/кг/сут Белковая нагрузка, г/кг/сут I 140-160 3.5 II 160-180 4,0 Ш 200 4,5 Диетотерапия гипотрофии в периоде усиленного питания В репарационный период осуществляется коррекция белкового, углеводного и затем жирового компонентов питания, расчет нутриентов производится на долженствующую массу тела, что приводит к повышению энергетической ценности рациона Профилактика гипотрофии • Борьба за здоровье женщины • Сохранение естественного вскармливания • Рациональное возрастное вскармливание с регулярным расчетом питания • Мониторинг основных антропометрических показателей (массы, роста) особенно у детей находящихся на искусственном вскармливании • Взвешивания не реже 1 раза в 2 недели План диспансерного наблюдения • Длительность наблюдения - 1 год • Кратность осмотра педиатром в остром периоде – • 1 раз в 2 недели, в ремиссии – 1 раз в месяц • Консультации невропатолога, окулиста, эндокринолога – по показаниям • Лабораторное обследование: • общие анализы крови, мочи - 1 раз в 3 месяца на первом и 2-м году жизни • копрограмма – по показаниям • контроль нервно-психического развития ребенка 1. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство/под ред М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2014.- 162-198с. 2. Руководство по клиническому питанию. Под ред. Луфта В. М., Багненко С. Ф., Щербука Ю. А. СПб, 2010. 428 с. 3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Под ред. Баранова А. А., Тутельяна В. А. М., 2010. 68 с. 4. Клиническая диетология детского возраста. Рук-во для врачей. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2008. 606 с. 5. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей/под ред Н.П.Шабалова. 2-е изд.,перераб - М.:МЕДпресс-информ, 2013.-187-427 6. Kleiman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18 th ed., 2007, Chapter 43. 7. Collins S, Dent N, Binns P et al., Management of severe acute malnutrition in children. www.thelancet.com 2010 8. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Water, electrolytes, vitamins and trace elements – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 7. GMS Ger Med Sci. 2009;7: Doc21. 4. 9. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Society for Nutritional Medicine. Neonatology/Paediatrics – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 13. GMS Ger Med Sci. 2009;7: 10. Парентеральное питание новорожденных: клиническое руководство\под ред Володина Н.Н.- Москва,2015 С.27 ЛИТЕРАТУРА: |