Сепсис. Сепсис (Консенсус 2021 р.)
 Скачать 23.5 Kb.
|
|
Запорізький державний медичний університет Реферат з загальної хірургії На тему: «Сепсис (Консенсус 2021 р.)» 2022 МІЖНАРОДНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ І СЕПТИЧНОГО ШОКУ 2021 р. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 : 1. Для лікарень та систем охорони здоров'я ми рекомендуємо використовувати програму підвищення ефективності при сепсисі, у тому числі скринінг для пацієнтів з гострими захворюваннями, пацієнтів з високим ризиком та стандартні операційні процедури для лікування 2. Ми не рекомендуємо використовувати qSOFA у порівнянні з SIRS, NEWS або MEWS як єдиний інструмент скринінгу на сепсис або септичний шок. 3. Ми пропонуємо вимірювати рівень лактату в крові дорослим із підозрою на сепсис Первинна реанімація Рекомендації 4. Сепсис та септичний шок вимагають невідкладної медичної допомоги, і ми рекомендуємо негайно розпочати інтенсивну терапію. 5. Пацієнтам з гіпоперфузією або септичним шоком, спричиненою сепсисом, ми пропонуємо вводити не менше 30 мл/кг кристалоїдів внутрішньовенно (в/в) протягом перших 3 годин інтенсивної терапії 6. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо використовувати динамічні вимірювання для проведення інфузійної інтенсивної терапії, крім фізичного огляду чи лише статичних параметрів. Зауваження Динамічні параметри включають реакцію на пасивне підняття ноги або болюс рідини з використанням ударного об'єму (SV), варіації ударного об'єму (SVV), варіації пульсового тиску (PPV) або ехокардіографії, якщо це можливо. 7. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо проводити реанімаційні заходи, орієнтуючись на зниження підвищеного рівня лактату в крові порівняно з невикористанням рівня лактату Зауваження Під час інтенсивної терапії рівень лактату у сироватці необхідно інтерпретувати з урахуванням клінічного контексту та інших причин підвищеного рівня лактату. 8. Дорослим із септичним шоком ми пропонуємо використовувати час наповнення капілярів при проведенні інтенсивної терапії як доповнення до інших заходи оцінки перфузії. Середній артеріальний тиск Рекомендація 9. Для дорослих із септичним шоком, яким використовуються вазопресори, ми рекомендуємо вихідний цільовий середній артеріальний тиск (САД) 65 мм рт.ст. по порівняно з вищими цільовими значеннями САД. Надходження у відділення інтенсивної терапії Рекомендація 10. Дорослим із сепсисом або септичним шоком, яким потрібна госпіталізація в ВІТ, ми розглядаємо надходження протягом 6 годин. Інфекція Діагностика інфекції 11. Дорослий з підозрою на сепсис або септичний шок, але не підтверджений інфекцією, ми рекомендуємо постійно переглядати та шукати альтернативні діагнози та припиняти емпіричну антимікробну терапію, якщо виявлено або сильно підозрюється альтернативна причина захворювання Час призначення антибіотиків 12. Дорослим із можливим септичним шоком або високою ймовірністю сепсису ми рекомендуємо вводити протимікробні препарати негайно, в ідеалі протягом 1 години після розпізнавання. 13. Дорослим із можливим сепсисом без шоку ми рекомендуємо швидку оцінку ймовірності інфекційних та неінфекційних причин гострого захворювання. Зауваження Експрес-оцінка включає анамнез та клінічне обстеження, тести на інфекційні та неінфекційні причини гострого захворювання та негайне лікування гострих станів, що можуть імітувати сепсис По можливості це має бути виконано протягом 3 годин після надходження, щоб можна було прийнято рішення щодо ймовірності інфекційної причини звернення пацієнта та своєчасної антимікробної терапії, якщо ймовірність сепсису вважається високою. 14. Для дорослих з можливим сепсисом без шоку ми пропонуємо обмежений по часу курс швидкого обстеження та, якщо побоювання з приводу інфекції зберігаються, введення протимікробних препаратів протягом 3 годин з моменту, коли вперше було виявлено сепсис. 15. Дорослим з низькою ймовірністю сепсису та без шоку ми пропонуємо відкласти прийом протимікробних препаратів, продовжуючи при цьому уважно спостерігати за пацієнтом. Біомаркери для початку прийому антибіотиків 16. Дорослим із підозрою на сепсис або септичний шок ми пропонуємо не використовувати прокальцитонін у поєднанні з клінічною оцінкою, щоб вирішити, коли починати прийом протимікробних препаратів, порівняно з тільки клінічною оцінкою. Вибір протимікробних препаратів 17. Дорослим із сепсисом або септичним шоком з високим ризиком метицилінрезистентного золотистого стафілококу (MRSA) ми рекомендуємо використовувати емпіричні протимікробні препарати з охопленням MRSA замість використання протимікробних препаратів без охоплення MRSA 18. Для дорослих із сепсисом або септичним шоком з низьким ризиком метицилінрезистентного золотистого стафілококу (MRSA) ми пропонуємо не використовувати емпірично протимікробні препарати з охопленням MRSA порівняно з використанням протимікробних препаратів без активності щодо MRSA 19. Дорослим із сепсисом або септичним шоком та високим ризиком розвитку мікроорганізмів з множинною лікарською стійкістю (MDR) ми пропонуємо використовувати два протимікробні препарати активні щодо грам-негативної флори для емпіричного лікування порівняно з одним препаратом, активним щодо грам-негативної флори 20. Дорослим із сепсисом або септичним шоком та низьким ризиком розвитку мікроорганізмів з множинною лікарською стійкістю ми пропонуємо не використовувати два препарати, активні щодо грам-негативної флори, для емпіричного лікування порівняно з одним препаратом 21. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо не використовувати два препарати, активних щодо грам-негативної флори, якщо відомі збудник хвороби та чутливість. 22. Дорослим із сепсисом або септичним шоком та високим ризиком грибкової інфекції ми пропонуємо використовувати емпіричну протигрибкову терапію замість відсутності протигрибкової терапії. 23. Дорослим із сепсисом або септичним шоком із низьким ризиком грибкової інфекції ми пропонуємо не використовувати емпірично протигрибкові препарати. Противірусна терапія 24. Ми не виробили рекомендацій щодо використання противірусних препаратів Фармакокінетика та фармакодинаміка. 26. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми рекомендуємо оптимізувати стратегії дозування протимікробних препаратів на основі прийнятих фармакокінетичних/фармакодинамічних (PK/PD) принципів та конкретних властивостей ліки. Контроль джерела інфекції 27. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми рекомендуємо швидко виявити або виключити конкретний анатомічний діагноз інфекції, що вимагає екстреного контролю джерела, та реалізувати всі необхідні втручання контролю джерела, як тільки це буде можливо з медичної та логістичної точки зору. 28. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми рекомендуємо негайно видалити пристрої для внутрішньосудинного доступу, які є можливим джерелом сепсису або септичного шоку після того, як буде встановлено інший судинний доступ. Деескалація антибіотиків 29. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо щоденну оцінку для деескалації протимікробної терапії порівняно з використанням фіксованої тривалості терапії. Тривалість антибактеріальної терапії 30. Дорослим з початковим діагнозом сепсису або септичного шоку та адекватним контролем джерела інфекції ми пропонуємо використовувати більше коротку, а не більш тривалу антимікробну терапію. Біомаркери для припинення антибактеріальних препаратів 31. Для дорослих з початковим діагнозом сепсису або септичного шоку та адекватним контролем джерел, коли оптимальна тривалість терапії неясна, ми пропонуємо використовувати прокальцитонін І клінічну оцінку для прийняття рішення про відміну протимікробних препаратів, а не тільки клінічну оцінку. Управління гемодинамікою Інфузійна терапія Рекомендації 32. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми рекомендуємо кристалоїди в якість рідини першої лінії для реанімації. 33. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо використовувати збалансовані кристалоїди замість фізіологічного розчину для реанімації 34. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо використовувати альбумін у пацієнтів, які отримували великі обсяги кристалоїдів, а не лише кристалоїди. 35. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми не рекомендуємо використовувати крохмалі для реанімації. 36. Дорослим із сепсисом та септичним шоком ми пропонуємо не використовувати желатин для реанімації Вазоактивні препарати Рекомендації 37. Дорослим із септичним шоком ми рекомендуємо використовувати норадреналін у як препарат першого ряду в порівнянні з іншими вазопресорами. Дофамін. Докази високої якості Вазопресин. Докази середньої якості Адреналіну. Докази низької якості Селепресин. Докази низької якості Ангіотензин ІІ. Докази дуже низької якості Примітка У ситуаціях, коли норадреналін недоступний, як альтернатива можна використовувати адреналін або дофамін, але ми заохочуємо зусилля щодо підвищення доступності норадреналіну. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам із ризиком аритмій при застосуванні дофаміну та адреналіну. 38. У дорослих із септичним шоком, при неефективності норадреналіну ми пропонуємо додати вазопресин замість збільшення дози норадреналіну. Примітка У нашій практиці введення вазопресину зазвичай починають, коли доза норадреналіну знаходиться в діапазоні 0,25-0,5 мкг/кг/хв. 39. Для дорослих з септичним шоком та недостатнім рівнем АТ серед, незважаючи на норадреналін та вазопресин, ми пропонуємо додати адреналін. 40. Ми пропонуємо не використовувати терліпресин у дорослих із септичним шоком Інотропи 41. Дорослим із септичним шоком та серцевою дисфункцією зі стійкою гіпоперфузією, незважаючи на адекватний обсяг та артеріальний тиск, ми пропонуємо або додати добутамін до норадреналіну, або використовувати тільки адреналіну. 42. Дорослим із септичним шоком та серцевою дисфункцією зі стійкою гіпоперфузією, незважаючи на адекватний обсяг та артеріальний тиск, ми пропонуємо не використовувати левосимендан. Моніторинг та внутрішньовенний доступ 43. Для дорослих із септичним шоком ми пропонуємо використовувати інвазивний моніторинг артеріального тиску замість неінвазивного, як це буде практично можливо і за наявності ресурсів. 44. Дорослим із септичним шоком ми пропонуємо починати введення вазопресорів у периферичні вени для відновлення АТ середовищ, а не відкладати початок введення доти, доки не буде забезпечений центральний венозний доступ. Примітка При периферичному введенні вазопресорів їх слід вводити лише протягом короткого періоду часу та у вену в області ліктьової ямки або проксимально від неї. Баланс рідини Рекомендація 45. Недостатньо доказів, щоб дати рекомендації щодо використання обмежувальної стратегії в порівнянні з ліберальною щодо волемічного балансу в перші 24 години реанімації у пацієнтів з сепсисом та септичним шоком, у яких все ще є ознаки гіпоперфузії та гіповолемії після первісної реанімації. Примітка Волемічну реанімацію слід проводити лише за наявності у пацієнтів ознак гіпоперфузії. Вентиляція Цілі по кисню 46. Недостатньо доказів, щоб дати рекомендацію щодо використання консервативної оксигенотерапії у дорослих з гіпоксемічною дихальною недостатністю, спричиненою сепсисом. Високо-потокова назальна оксигенація Рекомендація 47. У дорослих з гіпоксемічною дихальною недостатністю, спричиненою сепсисом, ми пропонуємо використовувати високопоточну назальну оксигенацію замість неінвазивної вентиляції Неінвазивна ШВЛ 48. Недостатньо доказів для рекомендації використання неінвазивної вентиляції в порівнянні з інвазивною вентиляцією у дорослих з гіпоксемічну дихальну недостатність, викликану сепсисом. Протективна ШВЛ при ОРДС 49. Дорослим з ОРДС, спричиненим сепсисом, ми рекомендуємо використовувати стратегію вентиляції з низьким дихальним об'ємом (6 мл/кг) замість стратегії з високим дихальним об'ємом (>10 мл/кг). 50. Для дорослих з важким ОРДС, спричиненим сепсисом, ми рекомендуємо використовувати верхню межу тиску плато 30 см Н2О, а не більш високий тиск плато. 51. Для дорослих з ОРДС, викликаним сепсисом від помірного до тяжкого ступеня, ми пропонуємо використовувати більш високе ПДКВ замість нижчого ПДКВ. Низький дихальний об'єм при дихальній недостатності без ОРДС Рекомендація 52. Для дорослих з дихальною недостатністю, спричиненою сепсисом (без ОРДС), ми пропонуємо використовувати низький дихальний обсяг у порівнянні з вентиляцією з високим дихальним об'ємом. Рекрутмент маневр 53. Для дорослих з помірно-важким ОРДС, спричиненим сепсисом, ми пропонуємо використати традиційний рекрутмент маневр. 54. При використанні рекрутменту ми не рекомендуємо використовувати зростаюче титрування ПДКВ. ШВЛ у прон-позиції 55. Дорослим з помірно-важким ОРДС, спричиненим сепсисом, ми рекомендуємо використовувати вентиляцію лежачи на животі понад 12 годин на день. Міорелаксанти 56. Дорослим з помірно-важким ОРДС, спричиненим сепсисом, ми пропонуємо використовувати переривчасті болюси міорелаксантів замість безперервної інфузії. Екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО) 57. Дорослим з важким ОРДС, спричиненим сепсисом, ми пропонуємо використовувати вено-венозну ЕКМО, коли традиційна штучна вентиляція легень не дає результатів у спеціалізованих центрах з інфраструктурою, що підтримує її використання. Додаткові методи лікування Кортикостероїди 58. Дорослим із септичним шоком та постійною потребою у вазопресорах ми пропонуємо використовувати внутрішньовенні кортикостероїди. Примітка Типовим кортикостероїдом, що застосовується у дорослих із септичним шоком, є внутрішньовенний гідрокортизон у дозі 200 мг/день, що вводиться у вигляді 50 мг внутрішньовенно кожні 6 годин або у вигляді безперервної інфузії. Передбачається, що необхідно розпочинати введення кортикостероїдів з дози норадреналіну або адреналіну ≥0,25 мкг/кг/хв, принаймні через 4 години після початку інфузії вазопресорів Еферентна терапія 59. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо не використовувати гемоперфузію із поліміксином B. 60 Недостатньо доказів, щоб дати рекомендацію щодо використання інших методів еферентної терапії Цільова гемотрансфузія 61. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми рекомендуємо використовувати рестриктивну (а не ліберальну) стратегію гемотрансфузії Примітка Стратегія рестриктивної гемотрансфузії зазвичай включає тригер переливання при концентрації гемоглобіну 70 г/л; проте при переливанні еритроцитів не слід керуватися лише концентрацією гемоглобіну. Потрібна оцінка загального клінічного статусу пацієнта та розгляд обставин, таких як гостра ішемія міокарда, тяжка гіпоксемія або гостра кровотеча. Імуноглобуліни Рекомендація 62. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо не використовувати внутрішньовенні імуноглобуліни. Профілактика стрес-виразок ШКТ 63. Дорослим із сепсисом або септичним шоком, які мають фактори ризику шлунково-кишкової кровотечі (ЖКК), ми пропонуємо використовувати профілактику стресових виразок. Профілактика венозних тромбемболічних ускладнень (ВТЕО) Рекомендації 64. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми рекомендуємо фармакологічну профілактику ВТЕО, якщо немає протипоказань. 65. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми рекомендуємо використовувати НМГ замість НФГ для профілактики ВТЕО. 66. У дорослих із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо не використовувати механічну профілактику ВТЕО на додаток до фармакологічної профілактики Заступна ниркова терапія (ЗПТ) 67. У дорослих із сепсисом або септичним шоком та ГНН, яким потрібна ЗПТ, ми пропонуємо використовувати або безперервну, або уривчасту замісну ниркову терапію. 68. У дорослих із сепсисом або септичним шоком та ГНН, без певних показань до ЗПТ, ми пропонуємо не використовувати замісну ниркову терапію. 69. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми рекомендуємо починати інсулінотерапію при рівні глюкози ≥180 мг/дл (10 ммоль/л). Примітка Після початку інсулінової терапії цільовий діапазон глюкози в крові повинен становити 144-180 мг/дл (8-10 ммоль/л). Вітамін С 70. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо не призначати вітамін С внутрішньовенно. Бікарбонат натрію 71. Дорослим із септичним шоком та лактат-ацидозом, спричиненим гіпоперфузією, ми пропонуємо не використовувати терапію бікарбонатом натрію для покращення гемодинаміки чи зниження потреби у вазопресорах. 72. Дорослим із септичним шоком, тяжким метаболічним ацидозом (pH ≤7,2) та ОПП (AKIN 2 або 3) пропонуємо використовувати терапію бікарбонатом натрію. Нутритивна підтримка 73. Для дорослих пацієнтів із сепсисом або септичним шоком, яких можна годувати ентерально, ми пропонуємо раннє (протягом 72 годин) початок ентерального харчування. Терапевтичні цілі 74. Ми рекомендуємо спільно обговорювати цілі лікування та прогноз з пацієнтами з сепсисом та септичним шоком та їхніми сім'ями. Заява про найкращу практику 75. Дорослим із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо вирішувати завдання надання допомоги на ранній стадії (протягом 72 годин) та пізніше 76. Недостатньо доказів, щоб рекомендувати будь-який конкретний стандартизований критерій для ініціювання обговорення цілей надання медичної допомоги. Паліативна допомога 77. Для дорослих із сепсисом або септичним шоком ми рекомендуємо інтегрувати принципи паліативної допомоги (які можуть включати консультації з паліативної допомоги на підставі укладання клініциста) у план лікування, коли це доцільно, для усунення симптомів та страждань пацієнта та його сім'ї. Заява про найкращу практику 78. Для дорослих із сепсисом або септичним шоком ми пропонуємо не проводити рутинні формальні консультації з паліативної допомоги для всіх пацієнтів, а використовувати консультації з паліативної допомоги, засновані на висновку клініциста Групи підтримки 79. Дорослим, які пережили сепсис або септичний шок, та їхнім сім'ям ми пропонуємо направлення до групи підтримки, якщо такий напрямок відсутній. Спадкоємність у наданні допомоги 80. Для дорослих, які страждають на сепсис або септичний шок, ми пропонуємо використовувати процес передачі критично важливої інформації при наступності у наданні допомоги. 81. Недостатньо доказів, щоб рекомендувати використання будь-якого конкретного інструменту структурованої наступності у наданні допомоги замість звичайних процесів наступності у лікуванні. Економічна чи соціальна підтримка 82. Дорослим із сепсисом або септичним шоком та їхнім сім'ям ми рекомендуємо пройти обстеження на предмет економічної та соціальної підтримки (включаючи житло, харчування, фінансову та духовну підтримку) та направити до фахівців, де це можливо для задоволення цих потреб. Навчання пацієнтів та їх сімей з питань сепсису 83. Дорослим із сепсисом або септичним шоком та їхнім сім'ям ми пропонуємо запропонувати письмову та усну освіту з питань сепсису (діагностика, лікування та ПІТ-синдром/пост-сепсисний синдром) до виписки з лікарні та умовах наступного спостереження. Спільне прийняття рішень 84. Ми рекомендуємо дорослим із сепсисом або септичним шоком та їхнім сім'ям надати можливість брати участь у спільному прийнятті рішень при планування виписки зі стаціонару та відділення інтенсивної терапії, щоб плани виписки були прийнятними та здійсненними. Планування виписки 85. Дорослим із сепсисом та септичним шоком та їхнім сім'ям ми пропонуємо використовувати процес наступності інтенсивної терапії при перекладі лінійне відділення. 86. Дорослим із сепсисом та септичним шоком ми рекомендуємо узгоджувати прийом ліків як у відділенні інтенсивної терапії, так і під час виписки з лікарні. 87. Дорослим, які пережили сепсис і септичний шок, та їхнім сім'ям ми рекомендуємо включати інформацію про перебування у відділенні інтенсивної терапії, сепсисі та пов'язаних з ним діагнозах, лікуванні та загальних порушеннях після сепсису в письмове та усне резюме виписки з лікарні. 88. Дорослим із сепсисом або септичним шоком, у яких розвинулися нові порушення, ми рекомендуємо до планів виписки з лікарні включати наступне спостереження лікарями, здатними підтримувати та лікувати нові та довгострокові наслідки. Заява про найкращу практику 89. Недостатньо доказів щодо рекомендації щодо раннього спостереження в порівнянні зі звичайним наглядом після виписки з лікарні. Когнітивні порушення 90. Недостатньо доказів, щоб дати рекомендації щодо ранньої когнітивної терапії для дорослих, які пережили сепсис або септичний шок. Спостереження після виписки 91. Дорослим, які пережили сепсис або септичний шок, ми рекомендуємо обстеження та подальше спостереження з приводу фізичних, когнітивних та емоційні проблеми після виписки з лікарні. Заява про найкращу практику 92. Дорослим, які пережили сепсис або септичний шок, ми пропонуємо направлення на програму подальшого спостереження після критичного захворювання, якщо така є. 93. Дорослим, які пережили сепсис або септичний шок і отримують більше ШВЛ 48 годин або тим, хто знаходиться у відділенні інтенсивної терапії більше 72 годин, ми пропонуємо направлення на програму післялікарняної реабілітації. Джерела https://www.nursingcenter.com/getattachment/Clinical-Resources/Guideline-Summaries/Management-of-Sepsis-and-Septic-Shock/Guideline-Summary_Sepsis_October-2021.pdf.aspx http://www.nsmu.ru/student/faculty/department/clin_farm/world-thrombosis-day-13-october/Sepsis_21_.pdf |