реабилитация. Сестринская деятельность в реабилитации
 Скачать 339.79 Kb.
|
|
ТЕМА: СЕСТРИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО- ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Подготовила: Кузьмина Ирина Александровна преподаватель ГБПОУ ДЗМ «МК №1» Инвалидность, связанная с поражениями опорно-двигательного аппарата, может возникать вследствие различных заболеваний, врожденных дефектов, травматических повреждений костно-суставного аппарата и нервно-мышечной системы. Наибольший «вклад» в формирование контингента инвалидов с поражениями опорно-двигательного аппарата вносят травмы всех локализаций (позвоночника, верхних и нижних конечностей), дегенеративно- дистрофические заболевания костей и суставов, в меньшей степени – наследственные и врожденные недоразвития и аномалии. Инвалиды с поражениями опорно-двигательного аппарата составляют до 1 / 5 всего контингента инвалидов, что определяет значимость проведения всех мер эффективной реабилитации, показанных таким пациентам. К группе инвалидизирующих патологических состояний опорно- двигательного аппарата относятся: − дефекты и деформации верхней конечности (культя плеча, предплечья, отсутствие кисти; ложный сустав плеча или обеих костей предплечья; резко выраженная контрактура или анкилоз локтевого сустава в функционально невыгодном положении; отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая первый; трех пальцев кисти, включая первый; отсутствие первого и второго пальцев или трех пальцев с соответствующими пястными костями и др.); − дефекты и деформации нижней конечности (культи бедра, голени или стопы; ложный сустав бедра или обеих костей голени; резко выраженная контрактура или анкилоз тазобедренного сустава; анкилоз коленного сустава в функционально невыгодном положении и др.); − дефекты челюсти или твердого неба, если протезирование не обеспечивает жевания; − деформация грудной клетки в связи с последствиями перенесенного оперативного вмешательства (резекция пяти и более ребер при наличии дыхательной недостаточности) и др. Во многих случаях инвалидность обусловлена нарушением функций опоры и движения нижних конечностей. Важнейшей составной частью программы реабилитации инвалидов с поражениями опорно-двигательной системы является медицинская реабилитация, представленная разнообразными методами, направленными на профилактику инвалидности, а в дальнейшем, в случае ее наступления, – на профилактику ее утяжеления. В настоящее время наиболее разработанной системой реабилитации данной категории пациентов является восстановление после эндопротезирования крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного). Ежегодно более 500 тыс. пациентов во всем мире делают свой выбор в пользу операции эндопротезирования, способной привести, если не к полному снятию инвалидности, то к значительному возрастанию функциональных возможностей инвалида. Конечный результат реабилитации при эндопротезировании суставов зависит от следующих факторов: − тяжести исходного состояния (основное и сопутствующие заболевания); − вида, типа, формы эндопротеза и совершенства оперативной техники; − соблюдения всех этапов технологического процесса. Процесс реабилитации традиционно подразделяют на три этапа: − стационарный, − санаторно-курортный, − амбулаторный. Стационарный этап Включает период предоперационной подготовки и ранний послеоперационный период. Задачи предоперационной подготовки: − формирование положительной установки на активное участие в процессе восстановления; − обучение упражнениям раннего послеоперационного периода. Из средств реабилитации используют: − рациональную психотерапию; − лечебную гимнастику. В предоперационном периоде больного инструктируют по основным правилам поведения в раннем послеоперационном периоде, чтобы пациент имел время тщательно изучить эти рекомендации. Важно помнить, что пребывание в больнице и ожидание операции – это достаточно трудное время для пациента, большая психоэмоциональная нагрузка (в первую очередь для пациентов пожилого возраста). Ранний послеоперационный период продолжается до выписки из стационара. Задачи раннего послеоперационного периода: − профилактика гипостатических пневмоний, тромбозов, пролежней и т. п.; − купирование болей; − тренировка антигравитарных мышц и пояса верхних конечностей; − подготовка к вставанию (тренировка ортостатики); − обучение ходьбе. Из средств реабилитации в этот период применяют: − лечебную гимнастику, − дыхательные упражнения, − массаж, − магнитотерапию. В ранний послеоперационный период пациентам противопоказано: − сгибать оперированную ногу в тазобедренном суставе более, чем на 90°; − выполнять любые пассивные или форсированные движения в тазобедренном суставе, вызывающие болевые ощущения; − совершать движение с внутренней ротацией и приведением бедра. С первых дней после операции для профилактики тромбофлебита глубоких вен больному рекомендуется: − выполнение активных движений в голеностопном суставе (поочередное тыльное и подошвенное сгибание); − бинтование всей оперированной ноги или применение компрессионных чулок (с максимальным давлением в области лодыжек); − возвышенное положение ноги после операции; − адекватный водный рацион. Любые перемещения, пересаживания следует совершать с поддержкой оперированной конечности инструктором по лечебной гимнастике (ЛГ) или с помощью здоровой ноги. Контроль за соблюдением пациентом двигательного режима возлагают на палатную медицинскую сестру. Сроки назначения упражнений лечебной гимнастики в послеоперационный период (по Г.Майхаферу) Упражнения Срок после операции (дни) Дыхательная гимнастика Активные движения для сустава здоровой конечности (голеностопный, коленный, тазобедренный) Активная гимнастика для голеностопных суставов оперированной ноги (тыльное и подошвенное сгибание) Изометрическая гимнастика для мышц оперированной ноги (ягодичной, четырехглавой, двухглавой бедра, мышц голени) Поднятие таза с опорой на здоровую ногу Присаживание в кровати 1 ч Покачивания туловища в положении полусидя в кровати Разработка пассивных движений в оперированном суставе на функциональной шине Пассивно-активное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах оперированной ноги 1–3 Пассивно-активное отведение-приведение в оперированном тазобедренном суставе по скользящей плоскости 1–3 Разгибание ног в коленных суставах из положения полусидя 1–3 Пассивно-активное сгибание ноги в тазобедренном суставе оперированной ноги, разгибание с удержанием веса конечности 3–5 Повороты на живот с использованием валика между ног 5–7 Активное разгибание ноги в оперированном тазобедренном суставе (в положении лежа на животе) 5–7 Перекрещивание и разведение голеней оперированной ноги из положения лежа на животе 5–7 Вставание с кровати 7–10 Обучение ходьбе (на следующий день после подъема с кровати) 7–10 Из положения стоя – балансировка на носках с напряжением разгибателей бедра оперированной ноги 7–10 Активные движения в оперированном тазобедренном суставе из положения стоя (сгибание, разгибание, отведение) 7–10 Оперированная нога на подставке (напряжение мышц абдукторов) 7–10 Здоровая нога на подставке (напряжение мышц аддукторов) 7–10 Сгибание в оперированном тазобедренном суставе с опорой на ступеньку (подставку) 7–10 Ходьба по лестнице (через 2 – 4 дня после начала ходьбы) 10–12 Активное сгибание в тазобедренном суставе прямой ноги (подъем прямой ноги) 7–10 Активное разгибание в тазобедренном суставе прямой ноги 7–10 С первого дня пациенту разрешено выполнять дыхательные упражнения, активные упражнения свободного характера – для суставов здоровой ноги, изометрического характера – для мышц оперированной конечности (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени и др.), пассивные движения для оперированного сустава на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания (смена положений). Каждое упражнение повторяют 3 – 5 раз; время занятий 15 – 30 мин. 3 – 5 раз в день. На 3 – 5-й день добавляют активные упражнения в облегченных условиях (с самопомощью, с помощью тянки, блоковой системы, с помощью инструктора, по плоскости), повторяя каждое упражнение 5–10 раз в исходном положении – лежа на спине. Сгибание в оперированном тазобедренном суставе выполняют до угла 30°. С 4 – 5-го дня под контролем врача, инструктора ЛФК и медицинской сестры выполняют присаживание в кровати, с 5 – 7-го дня – повороты на живот и обратно на спину (при поворотах через здоровую ногу между ногами больного должна находиться подушка; при повороте через оперированную ногу больному можно подкладывать ладонь под оперированное бедро). Через 7 – 10 дней после операции больному разрешают вставать с кровати и назначают гимнастику из исходного положения стоя, проводят укрепление и растяжение мышц (разгибателей, отводящих и сгибателей) оперированного бедра. На 10– 12-й день начинают ходьбу по лестнице и занятия в гимнастическом зале. Во время ходьбы необходимо стремиться к следующему: − чтобы шаги были одинаковыми по длине; − чтобы опора на каждую ногу при ходьбе длилась одинаковый интервал времени; − всегда нужно опускать на пол в первую очередь пятку, независимо от того, здоровая нога или нет; − при ходьбе с тростями необходимо ставить ногу одновременно с тростью, которая находится в противоположной руке. Техника ходьбы по ступеням: − при ходьбе вверх: здоровая нога – больная нога – трости (трость), − при ходьбе вниз: трости (трость) – больная нога – здоровая нога. Больному рекомендуется держаться за перила, если они есть. Необходимо опираться на них той рукой, которая ближе, а другой рукой держать трости, сложив их буквой «Т». Трость, которая сверху пересекается с опорной, должна проходить с внешней стороны, чтобы в случае ее падения она не повредила ноги. Гораздо эффективнее разгрузка больной ноги происходит, когда трость расположена со стороны здоровой ноги, в этом случае общий центр масс распределяется на любую точку между больной ногой и тростью, тогда больная нога нагружается меньше. Одной из важнейших задач ухода за больными в раннем послеоперационном периоде является создание и обеспечение в отделении стационарного учреждения лечебно-охранительного режима, в основе которого лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения. Профилактика застойной (гипостатической) пневмонии: 1. избегать переохлаждения пациента; 2. кислородотерапия (сразу после операции) и обеспечение проходимости дыхательных путей; 3. проведение санации ротовой полости; 4. придание положения Фаулера и изменение положения каждые 2 часа; 5. проведение вибрационного массажа; 6. предупреждение метеоризма и запоров; 7. проведение дыхательной гимнастики с усилием на выдохе и вдохом через нос. Профилактика пролежней. Приказ МЗ России от 17.04.2002г. №123 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»; Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 30.11.2015г. №2089-ст Национальный стандарт РФ «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней» ГОСТ Р 56819-2015 Профилактика контрактур. Контрактуры - ограничение активных и пассивных движений в суставах в результате длительного неподвижного состояния конечности. Чаще всего развивается контрактура голеностопных суставов (конская стопа – см.рисунок) под действием силы тяжести и тяжести одеяла. Контрактуры являются предрасполагающим фактором к развитию анкилозов. Принципы профилактики: 1. придание физиологического положения конечности с помощью валиков, ортезов, шин; 2. проведение мероприятий, направленных на ликвидацию болевого синдрома, отека, ишемии тканей; 3. раннее обеспечение движений в суставах пораженной конечности; 4. проведение идеомоторных, динамических (пассивных и активных) упражнений лечебной гимнастики. Профилактика мышечной атрофии. 1. поведения комплекса изометрических упражнений (без изменения исходного положения и с изменением исходного положения) и динамических; 2. рациональные сроки ограничения двигательной активности и двигательная активизация. Санаторный этап Включает поздний послеоперационный и резидуальный периоды. Задачи позднего послеоперационного периода (до 3 мес. после операции): − увеличение амплитуды движений в тазобедренном суставе; − профилактика контрактур в коленном суставе; − совершенствование двигательного стереотипа ходьбы. Средства реабилитации: − лечебная гимнастика, − массаж (ручной, вибро-, баро-, подводный), − гидрокинезо-терапия, − аппаратная физиотерапия (электростимуляция). Спустя 2 – 3 нед. после оперативного вмешательства возможны занятия на велотренажере. Через 3 – 4 нед. после операции назначают лечебную гимнастику в бассейне. Полную осевую нагрузку на оперированную ногу разрешают через 12 нед. после однополюсного эндопротезирования, через 6 нед. - после бесцементного и спустя 4 – 5 нед. - после цементного эндопротезирования тазобедренного сустава. В течение первых 6 нед. после операции постепенно расширяют двигательный режим пациента. В течение дня больному следует сидеть по полчаса не более 3 раз в день. Не рекомендуется сидеть на низких стульях. Сидеть лучше всего на твердом стуле с прямой спинкой, высоким сидением и подлокотниками, которые могут быть использованы пациентом при вставании. Больному следует сидеть в так называемом «скользящем» положении, слегка откинувшись назад и выставив вперед оперированную ногу. Желательно в положении сидя периодически класть оперированную ногу на скамейку. Во время сидения рекомендуется держать ноги врозь на расстоянии 7 – 15 см, слегка выставив оперированную ногу вперед и следя за тем, чтобы носок оперированной ноги не поворачивался внутрь или кнаружи. В автомобиле больной должен садиться на переднее сидение, предварительно положив на сидение две подушки и максимально отодвинув его от приборной панели. Усаживаясь на сидение, больному следует максимально откинуться к его спинке, а затем, опираясь на здоровую ногу, медленно внести в салон оперированную ногу, держа ее впереди себя. Во время езды больному следует помнить, что ноги нужно всегда держать врозь и что скользить оперированной ногой в машине лучше, чем сгибать ногу в тазобедренном суставе. Спать рекомендуется на спине. Нежелательно спать на здоровой стороне. Каждое утро и вечер нужно лежать на животе или на спине на ровной поверхности в течение 20 мин. В положении лежа и сидя нельзя скрещивать ноги. Не следует сгибать ногу в тазобедренном суставе более чем на 90°. При одевании или поднимании вещей с пола можно использовать какое- либо захватывающее приспособление. Рекомендуется носить обувь с нескользящими подошвами. Надевать обувь лучше всего в таком положении сидя, когда лодыжка оперированной ноги находится на колене здоровой. Нельзя носить высокие каблуки, поднимать тяжелые предметы. Рекомендуется ношение эластичных чулок в течение 3 нед. после операции, а при наличии отечности и чувства усталости в ногах – и дольше. В этот период пациенту не следует принимать ванну в положении лежа, предпочтительнее – душ. Во время мытья - использовать специальную скамеечку для сидения. В ванну нужно положить резиновые коврики, чтобы исключить скольжение ног. Губку можно прикрепить к палке, чтобы избежать наклонов тела во время мытья ног. Следует убрать дома маленькие коврики, закрепить свободные концы ковровых покрытий в комнатах и разместить предметы на высоте тазобедренного и плечевого суставов во избежание ненужных наклонов и нагрузки. Задачи резидуального периода (до 1 года после операции): − тренировка выносливости мышц к длительной динамической и статической нагрузке; − развитие рациональной осанки; − тренировка локомоций; − восстановление координации движений и двигательных стереотипов (бытовой уровень). Методы реабилитации: − лечебная гимнастика, занятия на тренажерах; − гидрокинезотерапия; − аппаратная физиотерапия; − адаптированная спортивная тренировка (с учетом фазы послеоперационной перестройки соединительнотканных структур и функционального состояния околосуставных мышц оперированной конечности). С 7-й недели после операции пациенту можно спать на оперированной стороне. Через 3 – 4 мес. можно спать на здоровой стороне. Спустя 3 мес. (независимо от вида эндопротеза) разрешается полная осевая нагрузка на оперированную ногу. Нужно продолжать лежать на животе или на спине на ровной поверхности. Через 2 – 3 мес. после операции разрешается вождение автомобиля; можно также отказаться от приподнятого сидения, подушки между коленями. Спустя 3 мес. больному разрешаются наклоны, можно перестать сидеть в «скользящем» положении. К труду можно приступить не ранее чем через 3 мес. после операции при условии, что работа не будет связана с длительным пребыванием на ногах. Амбулаторный этап Этот этап реабилитации после эндопротезирования проводят в условиях районной поликлиники. Задачи: − полное восстановление профессиональной работоспособности (тренировка специальных двигательных качеств, восстановление специальных двигательных навыков и т.п.). Методы и средства реабилитации: − определяет участковый, семейный врач, трудотерапевт, социальный работник в соответствии с особенностями конкретного вида профессии. Рекомендации на будущую жизнь для пациентов: − можно заниматься такими видами спорта, как плавание, езда на велосипеде; − противопоказаны бег, теннис, горные лыжи, коньки, йога и другие физические упражнения, требующие вращательных движений, быстрых остановок или стартов; − при появлении где-либо в организме местного инфекционного процесса - немедленно обратиться к врачу и как можно быстрее провести курс лечения, предупреждающий распространение инфекции к тазобедренному суставу; профилактический курс антибактериальной терапии целесообразно провести и после удаления зубов; − принимать пищу, богатую белками, железом, кальцием, витамином С. Больной должен показываться врачу через 3 мес., 6 мес., 1 год. Результатом медико-социальной реабилитации инвалидов с поражениями опорно-двигательного аппарата является трудоустройство, адекватное их функциональному состоянию. Инвалидам III группы можно рекомендовать профессии преимущественно умственного труда, в том числе счетно-канцелярские, административно-хозяйственные, а также рабочие профессии, соответствующие имеющимся ограничениям и дефектам, труд в массовых профессиях – торговле и обслуживании. Для инвалидов II группы более приемлема работа на дому, для чего необходим лишь инструктаж. Строгое соблюдение этапов технологического процесса реабилитации – залог успешности и эффективности всей программы реабилитации. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и массаж: учебник / В.А. Епифанов. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 528 с.: ил. 2. Еремушкин М.А. Основы реабилитации: учебное пособие для студ. учреждений сред. проф. образования / М.А. Еремушкин. – 5-е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2015. – 208 с. 3. Козлова Л.В. Основы реабилитации для медицинских колледжей: учебное пособие/ Л.В. Козлова, С.А. Козлов, Л.А. Семененко; под общей ред. Б.В. Кабарухина.- Изд. 9-е. - Ростов н /Д: Феникс, 2015.- 475с.: ил. Интернет-ресурсы: 1. http://www.consultant.ru/- нормативные документы; |