история. Сестринская история стационарного больного по пм Младшая медицинская сестра по уходу за больными

• Название: Сестринская история стационарного больного по пм Младшая медицинская сестра по уходу за больными
• Анкор: история
• Дата: 30.05.2021
• Размер: 139.5 Kb.
• Имя файла: sestrisnkaya_istoria_Pril_4 (4).doc
• Тип: Документы; #211671

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Владимирской области

«Ковровский медицинский колледж имени Е.И.Смирнова»

УЧЕБНАЯ

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
ПО ПМ «Младшая медицинская сестра по уходу за больными»_____________________________________
Ф.И.О. студента: _ Минеева Дарья Михайловна________
Группа №___102 м__________ бригада №___1________
Ф.И.О. методического руководителя

__________ Молькова Т.А __________


Дата практики: __18.05.21-28.05.21____
Место прохождения практики: ___ГБУЗ ВО «Ковровская ГБ № 2»


Заполните сестринскую историю болезни

курируемого пациента.

Прежде чем Вы приступите к заполнению сестринской истории болезни, еще раз повторите основные направления в работе:

1.    При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.

2.   При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (потеря аппетита, кашель, запор и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).

3.    При планировании уходачетко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.

4.   При выполнении- четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).

5.    При оценке результатовуказывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.

6.    Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:

• 
  Нормальное дыхание
  
• 
  Адекватное питание и питье
  
• 
  Физиологические отправления
  
• 
  Движение
  
• 
  Сон
  
• 
  Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать.
  
• 
  Личная гигиена (быть чистым).
  
• 
  Поддержание нормальной температуры тела
  
• 
  Поддержание безопасности окружающей среды
  
• 
  Общение
  
• 
  Труд и отдых.
  

Карта стационарного больного

Наименование лечебного учреждения:

ГБУЗ ВО «Ковровская ГБ № 2»

Дата и время поступления _19.05.2021 8:55:57___________________________

Дата и время выписки_ 28.05.2021_____________________________________

Отделение_ Терапевтическое отделение ДС палата___ № 1_______________

Переведен в отделение ____________________________________________________________________

Проведено койко-дней ____________________________________________________________________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ____II______________________Резус-пренадлежность_____+_______________

Побочные действия лекарств_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

^{(название препарата, характер побочного действия)}

1. 
   Фамилия, имя, отчество (придумать)Соловьева Виктория Валерьевна
   

Пол : жен

2. 
   Возраст ___33 года__ (полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней)
   
3. 
   Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _ Владимирская обл., Селивановский р.-он, пос. новый быт, ул Октябрьская д 23
   
4. 
   ^{(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, адрес родственников, номер телефона)}
   
5. 
   Место работы, профессия или должность: ГБУЗ ВО КГБ №2 ; регистратор
   
6. 
   Кем направлен больной: ГБУЗ ВО «Ковровская ГБ №2»
   
7. 
   Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, позднее 24 _ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
   
8. 
   Врачебный диагноз_ Смешанная астма_______________________________________
   

Субъективное обследование

1. 
   Жалобы пациента в настоящий момент:_ заложенность в груди, отдышка при ходьбе, частые удушья____________________________________________
   

_______________________________________________________________________________С какого времени считает себя больным: _с момента поступления в отделение.________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2. 
   С чем связывает свое заболевание:_______________________________________________________
   

_______________________________________________________________________________

3. 
   Последнее ухудшение _________________________________________________________________
   
4. 
   Перенесенные заболевания, операции____________________________________________________
   
5. 
   Факторы риска: (нужное подчеркнуть)
   

Аллергоанамнез __не переносит пульмискорб

Наследственность___не отягощена_______________________________

Курение (да, нет) _______________________________________________________________

Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)___________________________________________

Наркотики ____не употрб_______________________________________________

Гиподинамия __________________________________________________________________

Ожирение _____________________________________________________________________

Частые стрессовые ситуации в семье или на работе __________________________________

_______________________________________________________________________

Профессиональные вредности (перечислить) _______________________________________

_______________________________________________________________________

6. 
   Питание ____________________________________________________________________________
   
7. 
   Способность самостоятельно:
   

Питаться ___присутств___________________________________________________________________

Умываться__присутств___________________________________________________________

Пользоваться туалетом _________может______

Двигаться ___может__________________________________________________________________

Одеваться ___может__________________________________________________________________

Готовить пищу __не желательно__________________________________________________

Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)__________________________________

Читать и писать_______может__________________________________________________________

Общаться_______может_______________________________________________________

Нарушение зрения ______нету________________________________________________________

Нарушение памяти ______нету________________________________________________________

Нарушение внимания____________________________________________________________

8. 
   Ресурсы жизненной поддержки:
   

Адаптация к болезни____________________________________________________________

Игнорирование, недооценка тяжести состояния _____________________________________

Погружение и уход в болезнь ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

Отношение к религии (верующий, нет) религиозность ________________________________

Поддержка семьи ДА ______________________________НЕТ__________________________

Поддержка пациента в не семьи ___________________________________________________

^{Указать кто конкретно}

_______________________________________________________________________________

Объективное исследование

Физиологические данные

1. 
   Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть)
   
2. 
   Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
   
3. 
   Рост 154
   
4. 
   Вес______65_______________________Должный вес________________________________
   
5. 
   Температура___36.7_______________________________________
   
6. 
   Состояние кожи и слизистых:
   

Влажность _____________________________________________________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) _______________________

_______________________________________________________________________

Отеки Да_______________________________Нет____________________________

Сыпь Да_______________________________Нет____________________________

7. 
   Костно-мышечная система:
   

Деформация скелета Да_________________________Нет______________________________

Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)________________________

_______________________________________________________________________

8. 
   Дыхательная система:
   

Форма грудной клетки ______________________________________________________________

Эластичность____________________________________

Участие в акте дыхания___________________________

ЧДД _18 уд\мин____________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное

Дыхание ритмичное Да_______________________________Нет______________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Характер мокроты: легкоотделяемая, трудноотделяемая, неприятный запах

9. 
   Сердечно-сосудистая система:
   

Пульс (характеристика качеств)_70 уд\мин_______________________________
________________________________________________________________________
АД - левая рука ____________________________АД – правая рука ___________________________

10. 
    Желудочно-кишечный тракт:
    

Глотание: нормальное, затруднено

Состояние зубов: кариес_присутств______________________________________________________________

Отсутствие зубов_________Съемные зубные протезы Да_________________________Нет_______________________________

Язык обложен Да _________________________________Нет________________________________

Запах изо рта __есть______________________________________________________________________

Характер рвотных масс _______________________________________________________________

Характер стула_______________________________________________________________________

11. 
    Мочевыделительная система:
    

Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурия

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)

Прозрачность Да______________________________Нет____________________________________

Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма

12. 
    Эндокринная система:
    

Видимое увеличение щитовидной железы Да___________________Нет_______________________

Экзофтальм Да_________________________________________Нет___________________________

13. 
    Нервная система:
    

Нарушение походки Да______________________________Нет_______________________________

Порезы, параличи Да ________________________________Нет_______________________________

Нарушение произвольных движение:

Нарушение координации движений______________________________________________________

Насильственные движения_____________________________________________________________
Результаты дополнительных методов исследования

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть)

1. 
   Дышать
   
2. 
   Есть
   
3. 
   Пить
   
4. 
   Выделять
   
5. 
   Спать, отдыхать
   
6. 
   Быть чистым
   
7. 
   Одеваться, раздеваться
   
8. 
   Поддерживать температуру
   
9. 
   Быть здоровым
   
10. 
    Избегать опасностей
    
11. 
    Двигаться
    
12. 
    Общаться
    
13. 
    Иметь жизненные ценности
    
14. 
    Играть, учиться, работать
    

Сестринские проблемы (приоритетные подчеркнуть)

Дата	Настоящие	Потенциальные
19.05.21	Заложенность в груди, отдышка при ходьбе, частые удушья. Головная боль и слабость.	Риск развития острой дыхательной недостаточности. Риск утраты жизнедеятельности. Риск развития астматического статуса Так же возможны ожирение, гипертония Дефицит самоухода Риск летального исхода

Оценка
Планирование и реализация с указанием степени сестринского вмешательства		1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, режима питания 2.Обеспечить пациента обильным тёплым щелочным питьём (молоко с содой, боржоми) 3. Обучить пациента правильному поведению при кашле. 4. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты в течение 30 минут 2-3 раза в день 5. При появлении мокроты обеспечить пациента индивидуальной плевательницей, обучить пользованию 6. Провести беседы: о вреде курения, рациональном питании, о значении ЛФК для укрепления здоровья. 7. Провести обучение приёмам эффективного откашливания. 8. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, температура тела). Взаимозависимые вмешательства 1. Проводить паровые ингаляции отваров трав (ромашка, мать-и-мачеха) по10-15 минут 2-3 раза в день 2. Проводить лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 минут 2 раза в день 3. Обеспечить постановку горчичников, банок на грудную клетку через день Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём противокашлевых средств (либексин, кодеин) на ночь и муколитиков, отхаркивающих днём (бромгексин, бисольван, амброксол) по назначению врача.
Цели	Долгосрочные	Не допустить развития осложнений, повторных приступов
	Краткосрочные	устранить приступ удушья прибронхиальнойастме; уменьшить выраженность одышки
Приоритетная сестринская проблема		Нарушение потребности дышать, частые удушья, отдышка при ходьбе
Дата		19.05.21

Лист наблюдения
Ф.И.О. больного______ Соловьева В. В._____________________________________________________

Дни в стационаре	1	2	3	4	5	6	7
Дата	19	20	21	24	25	26	27
Сознание: ясное Спутанное Отсутствует	+	+	+	+	+	+	+
Сон: нормальный нарушенный			+	+	+	+	+
	+	+
Настроение	хор	хор	отлич	хор	отлич	хор	хор
Температура	36.6	36.7	36.7	36.8	36.7	36.8	36.8
Кожн. покр.: б/ изм. Бледные/гиперемия Цианоз/желтушность	+	+	+	+	+	+	+
Дыхание / ЧДД уд\мин	18	18	19	19	18	18	18
Кашель	+	+	+	+	+	+	+
Пульс	72	70	72	70	78	78	78
АД правая левая	120\70	120\70	110\70	120\70	120\70	120\70	120\70
	110\70	120\70	120\70	110\70	120\70	120\70	120\70
Суточный диурез.
Аппетит	+	+	+	+	+	+	+
Личная гигиена: Самостоятельно Требуется помощь	+	+	+	+	+	+	+
Прием пищи: Самостоятельно Требуется помощь	+	+	+	+	+	+	+
Д/активность: самостоятельно Требуется помощь: Кресло-каталка Костыли/ Трость	+	+	+	+	+	+	+
Смена белья: Самостоятельно Требуется помощь	+	+	+	+	+	+	+
Физиологические отправления: стул Мочеиспускание
Купание: ванна/душ Частично в постели	+	+	+	+	+	+	+
Полная независимость	+	+	+	+	+	+	+
Осмотр на педикулез
Посетители	+	+	+	+	+	+	+

Условные обозначения:

(+) наличие (-) отсутствие симптома действия;

настроение и аппетит – N

Цвета кожных покровов – Г(гиперемирована),

Ц (цианоз),

Ж (желтушность),

Б (бледная). Температура тела обозначается цифрой – 36,8

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата	Проблемы пациента на сегодняшний день, а также психологические	План наблюдения	Мероприятия по уходу	Оценка работы
20.05.21	Головная боль, удушья при ходьбе	1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, режима питания 2.Обеспечить пациента обильным тёплым щелочным питьём (молоко с содой, боржоми) 3. Обучить пациента правильному поведению при кашле. 4. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты в течение 30 минут 2-3 раза в день 5. При появлении мокроты обеспечить пациента индивидуальной плевательницей, обучить пользованию 6. Провести беседы: о вреде курения, рациональном питании, о значении ЛФК для укрепления здоровья. 7. Провести обучение приёмам эффективного откашливания. 8. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, температура тела).	Исключить контакт с аллергенами Влажная уборка и проветривание Исследования крови Сбор мокроты Оксигенотерапия

Индивидуальный план оценки лекарственных средств,

Применяемых для лечения пациента
Ф.И.О. пациента _Соловьева В. В.

Возраст ____33

Вес _____65________________________________________________________

Медицинский диагноз _______ Бронхиальная астма- аллергическая и обостренная______

Показания к назначению препарата:

Беклометазон – при лечении уменьшается секреция слизи, расслабляется гладкая мускулатура бронхов, препаратами можно снять отечность, выраженность аллергических приступов при бронхиальной астме, снизить дозы приёма пероральных кортикостероидов.

Будесонид – восстанавливает естественную реакцию организма на бронхорасширяющие препараты, оказывает противоаллергический и противовоспалительный эффект.

Препараты для снятия приступов бронхиальной астмы

Бронхолитики и комбинированные средства при астме – уже упомянутые лекарства на основе Беклометазона и других ингаляционных препаратов: Аэронатив, Беклазон Эко, Беклазон Легкое дыхание, Беклоспир, Кленил джет, Плибекот, Бекотид, Сальмекорт, Тевакомб, Серетид Мультидиск, Тевакомб Мультихалер, Серофло Инхалер.
Допустимые дозы и возможные пути их введения:

Будесонид: 50,100,200 в дозе мл

Бекламетазон: 50, 100,200 мл в дозе

Взаимодействие лекарств Участие медицинской сестры

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

Возможные побочные эффекты Участие медицинской сестры

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________
Наблюдаемые побочные эффекты у Участие медицинской сестры

курируемого пациента

__________________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

Оценка ___________________________________

Дата и подпись

преподавателя _____________________________