СЕСТРИНСКАЯ КАРТА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО БОЛЬНОГО
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения ___________________________________
____________________________________________________________________
Дата поступления ____________________________________________________
Отделение _______________________________ палата _____________________
Непереносимость лекарственных препаратов _____________________________
____________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические
заболевания, сахарный диабет, прочие___________________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О.______________________________________________________________
Возраст _____________________________________________________________
Постоянное место жительства __________________________________________
Место работы, профессия, должность ____________________________________
Телефон экстренной связи _____________________________________________
Кем направлен________________________________________________________
Клинический диагноз: _________________________________________________
____________________________________________________________________
Студент______________________Группа_________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Субъективные данные:
Одышка: да нет
Кашель: да нет
Мокрота: да нет
Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________
________________________________
________________________________________________________________
|
Объективные данные:
Окраска кожных покровов и слизистых_____________________________________________
Частота дыхания__________________
Глубина дыхания__________________
Ритм дыхания ____________________
Одышка (экспираторная,
инспираторная, смешанная)
Мокрота (гнойная, кровянистая,
серозная, пенистая),
запах (да, нет)
Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный
АД_______________мм рт. ст.
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Настоящая
Потенциальная
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ
Субъективные данные:
Жажда: да нет
Аппетит (сохранен, повышен,
понижен, отсутствует)
Что
предпочитает_______________________________
Погрешности в диете (да, нет)
Диспепсия (изжога, отрыжка,
тошнота, рвота)
Сухость во рту (да, нет)
Способность самостоятельно питаться (да, нет)
Дополнения/Замечания ________________________________________________________________
________________________________
|
Объективные данные:
Диета_________________________
Рост_____________________________
Вес______________________________
Должный вес_____________________
Суточное потребление
жидкости_________________________
Характер рвотных масс_____________________________
Зубные протезы (да, нет)
Нарушение жевания (да, нет)
Нарушение глотания (да, нет)
Гастростома (да, нет)
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Настоящая
Потенциальная
|
ВЫДЕЛЕНИЕ
Кратность стула__________________
Характер стула (жидкий,
оформленный)
Патологические
примеси_________________________
Недержание кала (да, нет)
Мочеиспускание (нормальное,
болезненное, затруднено, недержание, неудержание)
Суточное количество______________
Встает ночью (да, нет)
Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)
Дополнения/Замечания
сестры___________________________
________________________________________________________________
|
Колостома (илеостома)
Вздутие живота (да, нет)
Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер__________________________
_________________________________
Цистостома (да, нет)
Отеки (да, нет)____________________
_________________________________
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Настоящая
Потенциальная
|
СОН
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт (да, нет)
________________________________
Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________
|
Спит ночью
Да нет
Днем
Да нет
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Настоящая
Потенциальная
|
СПОСОБНОСТЬ К САМООБСЛУЖИВАНИЮ
Заботится ли о своей внешности_______________________________________________________________________________________________________________________
Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться
Бытовая деятельность
Дополнения/Замечания сестры ________________________________________________________________
________________________________________________________________
|
Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор
Пролежни________________________
_________________________________
_________________________________
Другие дефекты (расчесы, опрелости)_____________________________
Слизистые
оболочки_________________________
Запах изо рта (да, нет)
Белье (чистое, грязное)
Санитарная обработка (полная,
частичная)
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Настоящая
Потенциальная
|
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Озноб (да, нет)
Чувство жара (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________
|
Температура тела ____________
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Настоящая
Потенциальная
|
СПОСОБНОСТЬ К ОРИЕНТАЦИИ, КОНТРОЛЮ СВОЕГО ПОВЕДЕНИЯ
Факторы риска:
Нарушение зрения, слуха
Нарушение памяти, внимания
Аллергия________________________
Курение_________________________
Алкоголь (избыточно)
Падения (да, нет)
Частые стрессовые ситуации (да, нет)
Другие__________________________
________________________________
Отношение к болезни ________________________________
Способность самостоятельно :
-питаться
-умываться
-пользоваться туалетом
-одеваться
-двигаться
-готовить пищу
-читать и писать
-принимать ЛС самостоятельно
Потребность в информации о ЛС_____________________________________________________________________________________
Боль при приеме ЛС____________________________________________________________________________________________
Что дает облегчение_______________
________________________________
Дополнения/Замечания
сестры___________________________
________________________________
|
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие __________________________
_________________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ___________________________________________________________________________________________________
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Настоящая
Потенциальная
|
СПОСОБНОСТЬ К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ
Передвигается самостоятельно (да, нет)
Передвигается с помощью________________________________________________________________________________________________________________________
Ходит до туалета (да, нет)
Поворачивается в постели (да, нет)
Дополнения/Замечания
сестры___________________________
________________________________Сохранение равновесия_______________________
Использование технических средств:
|
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Настоящая
Потенциальная
|
СПОСОБНОСТЬ К ОБЩЕНИЮ
Семейное
положение_______________________
________________________________
Поддержка семьи (да, нет)
Поддержка вне семьи______________
________________________________
Трудности при общении ________________________________Желание общаться ________________________________
Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________
|
Сознание ___________________________
Речь (нормальная, нарушена,
отсутствует)
Память___________________
Зрение (нормальное, нарушено)
Слух (нормальный, снижен)
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Настоящая
Потенциальная
|
СПОСОБНОСТЬ К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Утрата трудоспособности (временная, стойкая)
Группа инвалидности
Специальные условия по труду
Способность к труду
Досуг ________________________________________________________________
Трудоспособность (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________
|
СПОСОБНОСТЬ К ОБУЧЕНИЮ
Запоминание
Усвоение знаний
Способность овладеть новыми навыками
Обучение родственников
ТРЕДУЕТСЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
ТРЕБУЕТСЯ СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Настоящая
Потенциальная
|
ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИОННОГО УХОДА
Дата
|
Проблемы пациента
|
Этап реабилитации
|
План реабилитационного ухода
Методы реабилитации
|
Обоснование
|
Оценка результатов сестринского ухода
|
|
Настоящие
Потенциальные
|
|
|
|
|
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ
РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ
Ф.И.О. пациента, возраст ___________________________________________________________
Дата
|
|
|
|
|
|
|
Дни пребывания в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
Сознание:
|
ясное
|
|
|
|
|
|
|
расстроенное
|
|
|
|
|
|
|
отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
Сон:
|
нормальный
|
|
|
|
|
|
|
нарушен
|
|
|
|
|
|
|
Настроение (указать характер)
|
|
|
|
|
|
|
Состояние кожи и слизистых:
|
без изменений
|
|
|
|
|
|
|
гиперемия, цианоз, бледность, желтушность (указать)
|
|
|
|
|
|
|
расчесы, опрелости, пролежни (указать)
|
|
|
|
|
|
|
Температура
|
|
|
|
|
|
|
ЧДД
|
|
|
|
|
|
|
Кашель (указать характер)
|
|
|
|
|
|
|
Мокрота (указать характер)
|
|
|
|
|
|
|
Одышка (указать характер)
|
|
|
|
|
|
|
Пульс (частота, ритмичность)
|
|
|
|
|
|
|
АД
|
|
|
|
|
|
|
Боль
|
не беспокоит
|
|
|
|
|
|
|
локализация
|
|
|
|
|
|
|
характер
|
|
|
|
|
|
|
интенсивность
|
|
|
|
|
|
|
иррадиация
|
|
|
|
|
|
|
Аппетит:
|
сохранен
|
|
|
|
|
|
|
снижен, отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
Живот:
|
мягкий, безболезненный
|
|
|
|
|
|
|
болезненный при пальпации
|
напряжен
|
вздут
|
Прием пищи:
|
самостоятельный
|
|
|
|
|
|
|
требует помощи
|
|
|
|
|
|
|
Вес (кг)
|
|
|
|
|
|
|
Суточный диурез (мл)
|
|
|
|
|
|
|
Суточное потребление жидкости
|
|
|
|
|
|
|
Мочеиспускание:
|
свободное
|
|
|
|
|
|
|
болезненное
|
|
|
|
|
|
|
затруднено
|
недержание
|
энурез
|
Моча:
|
с/ж, прозрачная
|
|
|
|
|
|
|
при патологии – указать характер изменений
|
|
|
|
|
|
|
Стул (указать характер)
|
|
|
|
|
|
|
Двигательная активность:
|
самостоятельное передвижение
|
|
|
|
|
|
|
требует помощи
|
|
|
|
|
|
|
Личная гигиена:
|
самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
требует помощи
|
|
|
|
|
|
|
Прием лекарств:
|
самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
требует помощи
|
|
|
|
|
|
|
Поддержка семьи
|
|
|
|
|
|
|
Посетители
|
|
|
|
|
|
|
Проставляется «+», «-» или запись в соответствующей графе.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОЦЕНКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО ПАЦИЕНТА
Название
препарата
|
Показания
|
Допустимые дозы
|
Пути введения
|
Противопоказания
|
Побочные действия
|
Взаимодействие с другими препаратами
|
Действия м/с при возникновении побочных эффектов и нежелательных взаимодействиях с другими препаратами
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Скачать 27.17 Kb.