Ск. Сестринская карта
 Скачать 23.27 Kb.
|
(Сестринская карта )Ф.И.О. студента _____________________________________ № группы Отделение Фамилия, имя, отчество (больного)___________________________________ Возраст ____________________ Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих – область, район ____________________________________________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и номер телефона Место работы, профессия и должность __________________________________________ для учащихся – место учебы; для детей – название _________________________________________________________________________________________ детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа; инвалид ИОВ Диагноз клинический Основной _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Осложнения основного диагноза _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Субъективное обследование. Жалобы пациента: _____________________________________________________________________________________________ Анамнез болезни (anamnesis morbi) время начала заболевания_____________________________________________________________________ возможные причины болезни__________________________________________________________________ начальные симптомы, их особенности___________________________________________________________ наличие продромального периода_______________________________________________________________ появление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна)______________________________________________________________________________ изменение температуры и общего состояния______________________________________________________ динамику симптомов_________________________________________________________________________ обращение за помощью_______________________________________________________________________ проведённое лечение_________________________________________________________________________ проводимые ранее исследования и их результаты_________________________________________________ Анамнез жизни(anamnesis vitаe): Условия жизни: ____________________________________________________________ Условия труда (профессиональная вредность, окружающая среда): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Перенесённые заболевания, операции: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Образ жизни (культура, национальные особенности, вероисповедание, развлечения, отдых): Социально-экономические данные /социальный статус: семейное положение и отношения в семье___________________________________________________ социально-экономические условия_________________________________________________________ отношение к госпитализации в стационар___________________________________________________ Наследственность(наличие у кровных родственников заболеваний: желудка, почек, печени, сердца, сахарный диабет):__________________________________________________________________________ Вредные привычки: отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно избыточно):_______________________________ курит ли пациент (с какого возраста, сколько раз в день):___________________________________ Аллергологический анамнез аллергические реакции на антибиотики_______________________________________________________ аллергические реакции на сыворотки_________________________________________________________ аллергические реакции на лекарственные средства_____________________________________________ аллергические реакции на продукты питания__________________________________________________ другие аллергические реакции_______________________________________________________________ Гинекологический анамнез начало менструации________________________________________________________________________ периодичность______________________________________________________________________________ болезненность______________________________________________________________________________ длительность_______________________________________________________________________________ количество беременностей ___________________________________________________________________ аборты, выкидыши__________________________________________________________________________ менопауза (начало)__________________________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание) контакт с больным с похожими симптомами____________________________________________________ пребывание в дороге, разъездах, за границей____________________________________________________ эпидемиологическая обстановка по месту прежнего жительства (для прибывших из других регионов) _____________________________________________________________________________________________ возможность контакта с инфекционными больными в дороге______________________________________ проживание в эпидемически неблагоприятной местности__________________________________________ санитарное состояние жилища (наличие мух, эктопаразитов, состояние санузла, мусоропровода, окружающей территории)____________________________________________________________________ место питания (дома, в столовой) и его характер (употребление некипячёной воды, термически необработанного молока, немытых овощей, фруктов, недоброкачественных продуктов) _____________________________________________________________________________________________ соблюдение пациентом личной гигиены (частота посещения бани, смена нательного и постельного белья, мытьё рук перед едой, состояние ногтей)________________________________________________________ характер работы, профессия___________________________________________________________________ уход за животными, случаи заболевания среди животных__________________________________________ перенесённые ранее заболевания_______________________________________________________________ состав семьи, особенности здоровья и активности близких людей, проживающих вместе с пациентом _____________________________________________________________________________________________ сведения о профилактических прививках________________________________________________________ Объективное обследование Оценка общего состояния__________________________ Оценка состояния сознания_________________________ Выражение лица__________________________________ Антропометрия: масса тела_________________вес_____________ Температура_______ Положение в постели:____________________________ Оценка состояния кожи и видимых слизистых: цвет_________ тургор_______ влажность__________ дефекты___________ отёки_____________ Оценка состояния лимфатических узлов, доступных для пальпации (болезненность, подвижность, размер) Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) Дыхательная система ( ЧДД________________Оценка результата______________ Боли при дыхании___________________________________ Кашель: приступообразный______________ непрерывный__________________ периодический_________________ сухой_________________________ влажный______________________ Изменение голоса_____________________ Одышка: инспираторная _________________ экспираторная__________________ смешанная_____________________ Наличие патологического дыхания (дыхание Куссмауля, биота, Чейна-Стокса)____________________ Аускультация органов дыхания Характеристика дыхания (везикулярное, жёсткое, бронхиальное, смешанное, саккодированное, амфорическое) _____________________________________________________________________________________________ Наличие побочных дыхательных шумов хрипы сухие (низкого тона, высокого тона)__________________________________________ влажные хрипы (звонкие, не звонкие, мелко, средне или крупнопузырчатыеузырчатые)____________ крепитация________________________ Сердечно-сосудистая система Измерение артериального давления: левая рука ______________правая рука____________ Оценка результатов измерения:______________________________ Пульс.Характеристика пульса: частота_______________________ напряжение___________________ наполнение___________________ симметричность_______________ ритм_________________________ Аускультация сердца тоны сердца__________________ наличие шумов_______________ Система органов пищеварения Нарушение аппетита (изменён, понижен, повышен, отсутствует)_____________________ Осмотр полости рта (состояние языка, зубов)_____________________________________ Изменение глотания (нормальное, не затруднено, затруднено)_______________________ Характер рвотных масс (цвет, консистенция, запах, объём, наличие патологических примесей) ____________________________________________________________________________ Характер стула (цвет, консистенция, запах, объём, наличие патологических примесей) ____________________________________________________________________________ Состояние живота (увеличение в объёме, болезненность, напряжение)__________________ Мочевыделительная система Характер мочи (цвет, прозрачность, количество)_____________________________________ Симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный)____________________________ Нервная система Наличие головной боли, её характер______________________ Нарушение сна________________________________________ Нарушение походки____________________________________ Парезы_______________________________________________ Параличи_____________________________________________ Тремор_______________________________________________ Органы чувств Зрение_________________________ Слух (снижен, отсутствует, в норме)__________________ Обоняние______________________ Вкус__________________________ Осязание____________________ Проблемы пациента на момент обследования: Физиологические__________________________________________________________________________ Психологические__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Социальные______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Планирование решения данных проблем: 1)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выполнение сестринских вмешательств: Независимые_________________________________________________________________________________ Зависимые___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Взаимозависимые _____________________________________________________________________________________________ Результат: Сестринский анализ лабораторных и инструментальных исследований
Оценка принимаемого лекарства
Оценка принимаемого лекарстваФ.И.О. пациента Врачебный диагноз _________________________________________________________ Характеристика препарата
|