Терапия. Терапия_13. Сестринская помощь при язвенной болезни
 Скачать 33.71 Kb.
|
|
Тема: Сестринская помощь при язвенной болезни. Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения местных и общих нейрогуморальных регуляторных механизмов образуется пептическая язва стенки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь относится к наиболее распространенным болезням пищеварительной системы. В России ежегодно под диспансерным наблюдением состоит 1 млн таких больных. Мужчины болеют язвенной болезнью в среднем в 4-5 раз чаще, чем женщины. Этиология. Непосредственная причина язвенной болезни до сих пор не установлена. Вместе с тем, твердо установлены факторы риска, способствующие развитию язвообразования. Основными из них являются: а) длительно и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (стрессы); б) генетическая предрасположенность к язвенной болезни; в) I (0) группа крови; г) хронический гастрит типа В с повышенной секреторной функцией желудка и дуоденит; д) нарушение режима питания: нерегулярность приема пищи, преобладание в пищевом рационе легкоусвояемых углеводов, грубой и соленой пищи; е) вредные привычки: курение и алкоголь; ж) прием некоторых лекарственных препаратов, раздражающих и повреждающих гастродуоденальную слизистую оболочку (аспирин, индометацин и др.); з) дисгормональные нарушения (чаще у женщин). Довольно часто женщины заболеванию язвенной болезнью в период климакса. Важную роль в развитии язвенной болезни в настоящее время придают микроорганизму хеликобактерпилори (ХП). Клиника. Для язвенной болезни характерна цикличность течения. Периоды обострения обычно продолжаются от 3 до 8 недель (иногда до 3-4 месяцев) и сменяются фазой ремиссии – светлым промежутком длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, во время которых больные даже не соблюдая диету, чувствуют себя хорошо. Обострения при язвенной болезни носят сезонный характер и возникают весной или осенью. Приоритетной проблемой обострения язвенной болезни является гастродуоденальная боль, которая имеет характерные особенности, отличающие их от болей при других заболеваниях. Боли четко связаны с приемом пищи. По отношению ко времени, прошедшему после еды, различают ранние, поздние, голодные и ночные боли. Ранние боли характерны для язвенной болезни желудка. Они появляются спустя 30-60 минут после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Чем выше расположена язва желудка, тем раньше появляются боли. При поражении кардиального и субкардиального отделов желудка болевые ощущения возникают сразу после приема пищи. Ранние боли обычно провоцируются грубой пищей. Поздние боли встречаются при локализации язвы в пилорическом канале и двенадцатиперстной кишке. Они возникают через 1,5-2 (иногда больше) часа после приема пищи, чаще наблюдаются во второй половине дня, их появлению предшествует чувство дискомфорта, давления или распирания и эпигастрии. Голодные боли также свойственны больным с дуоденальными и пилорическими язвами. Появляются они через значительный промежуток времени (6-7 часов после еды) и исчезают после очередного приема пищи. Ночные боли близки к "голодным" и наблюдаются в период с 23 до 3-4 часов утра. Прием пищи, а иногда и нескольких глотков воды приводит к уменьшению и исчезновению таких болей. У больных с язвами тела желудка боль локализуется обычно в эпигастральной области выше пупка по средней линии или слева от нее. При локализации язвы в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боли появляются чаще в области мечевидного отростка. При язвах верхнего отдела желудка боли локализуются за грудиной или слева от нее. Тем самым они напоминают стенокардитические боли. Однако, в отличие от стенокардии, эти боли четко связаны с приемом пищи и не купируются нитроглицерином. Характер и интенсивность болевого синдрома могут быть различными. Боли могут быть ноющими, тупыми, жгучими, режущими, сверлящими, схваткообразными. Нередко боли сопровождаются чувством тяжести и распирания в эпигастрии. Боли обычно носят нарастающий характер, достигают максимальной интенсивности и в дальнейшем постепенно стихают. На высоте боли больные могут занимать вынужденное положение (с подтянутыми к животу согнуты-ми ногами, на животе, на боку, сидя в постели).Важным диагностическим признаком является тот факт, что при язвенной болезни боль купируется после приема антацидных препаратов (сода, альмагель), холинолитиков (атропин), спазмолитиков миотропного действия (но-шпа, папаверин), которые подавляют секрецию кислоты, нейтрализуют ее и устраняют спастические сокращения гладкой мускулатуры желудка. Существенное облегчение приносит также применение тепла, прием пищи (щадящей жидкой и полужидкой), а также рвота. При язвенной болезни нередко возникают диспептические расстройства. Так, рвота у больных язвенной болезнью возникает на высоте болей и приносит значительное облегчение. Она может сочетаться с тошнотой или протекать без нее. Нередко больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений. Изжога -частый симптом язвенной болезни. Она связана с регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и повышения внутрижелудочного давления. Изжога может предшествовать появлению болевого синдрома, сочетаться с ним и сохраняться после исчезновения других признаков обострения язвенной болезни. Важно помнить, что появление изжоги повторяет ритмичность возникновения боли (ранняя, поздняя, голодная, ночная и т.д.). В ряде случаев изжога становится эквивалентом боли. Аппетит у больных язвенной болезнью остается хорошим, а при дуоденальной локализации язвы даже повышается, появляется болезненное "чувство голода". Вместе с тем, у ряда больных язвой желудка наблюдается цитофобия - страх перед приемом пищи из-за последующего появления или усиления болей. Частыми симптомами является отрыжка, срыгивание и повышенная саливация. Запоры характерны для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и являются следствием рефлекторной дискинезии толстой кишки, а также вынужденного характера питания больных. При язвенной болезни желудка, протекающей на фоне пониженной секреции нередко бывают поносы. Общий осмотр обычно мало информативен для распознавания заболевания. Выраженное истощение больных возможно лишь при развитии декомпенсированного стеноза привратника. При исследовании сердечно-сосудистой системы нередко наблюдается наклонность к артериальной гипотонии, брадикардии. При осмотре полости рта часто обнаруживают кариозные зубы, периодонтит, пародонтоз. Эти изменения отражаются на качестве переваривания пищи и могут играть неблагоприятную роль в развитии и прогрессировании язвенной болезни. В период обострения заболевания при поверхностной и глубокой пальпации определяется локальная болезненность в эпигастрии. Методы диагностики. На современном этапе выявление гастродуоденальных язв не представляет затруднений. При этом наиболее точным методом диагностики язвенной болезни является эндоскопия. С помощью фиброгастродуоденоскопа можно выявить дефекты слизистой оболочки и взять биоптаты для последующего гистологического исследования. Важное значение имеют бактериологические и иммунологические исследования для выявления ХП. Рентгенография-менее точный метод диагностики и дает положительные результаты лишь в 60-70% случаев. Для выбора тактики лечения язвенной болезни важную роль играют функциональные исследования. Обязательным компонентом функционального обследования является определение секреторной функции желудка. Основным методом исследования желудочной секреции является фракционное зондирование желудка с максимальной стимуляцией пентагастрином или гистамином. Определенное значение при исследовании желудочной секреции принадлежит внутрижелудочной рН-метрии. Нормативы рН: в базальном периоде -1,6-2, после максимальной стимуляции -1,21-2. Для исследования моторики желудка используют электрогастро-графию - запись биопотенциалов желудка в поверхности тела. Осложнения язвенной болезни. Для выявления осложнений язвенной болезни проводят исследования кала на скрытую кровь и копрологические исследования. Потенциальные проблемы: 1.Кровотечение. 2.Пенетрация.3. Перфорация. 4.Стеноз привратника. 5.Малигнизация. Кровотечение - одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни. Скрытые кровотечения почти всегда возникают в период обострения язвенной болезни и выявляются лишь лабораторными методами (определением скрытой крови в кале с помощью реакции Грегерсена или Вебера). Массивные гастродуоденальные кровотечения проявляются кровавой рвотой (haematomesis) и черным дегтеобразным стулом (melena). Рвота кровью характерна для желудочных кровотечений. Окраска рвотных масс при этом зависит от давности кровотечения: при свежем кровотечении кровь алая, при длительном нахождении крови в желудке она окисляется и напоминает кофейную гущу. В тонкой кишке кровь подвергается действию протеолитических ферментов и приобретает черную окраску. Кал становится кашиц-образным, липким, с угольным блеском, так называемый "дегтеобразный" стул (мелена). Мелена у взрослого человека появляется при потере не менее 80-100 мл крови и наблюдается как при дуоденальных, так и при желудочных кровотечениях. Сочетание кровавой рвоты и мелены характерно для профузных гастродуоденальных кровотечений. Клинические проявления кровотечения определяются темпом кровотечения и объемом кровопотери. При легком кровотечении, когда потеря крови не превышает 350 мл субъективные ощущения либо вообще отсутствуют, либо проявляются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. При большой кровопотере (более 10% от объема циркулирующей крови) появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, головокружение, тошнота, потливость, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, возможно обморочное состояние. Объективно определяется бледность кожных покровов, похолода-ние конечностей, адинамия, олигурия. Пульс становится частым и малым. Указанные симптомы могут предшествовать появления кровавой рвоты и мелены. Следует помнить, что при развитии гастродуоденального кровотечения у больных язвенной болезнью боли уменьшаются или вообще исчезают. Со стороны общего анализа крови выявляют снижение содержания гемоглобина и эритроцитов. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями нуждаются в неотложной медицинской помощи и подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар. Неотложная помощь при гастродуоденальном кровотечении. Независимые сестринские вмешательства: 1.Уложите пациента с приподнятым ножным концом, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс. 2.Создайте психический и физический покой. 3.Запретите пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения. 4.Приложите холод на живот. 5.Внутрь кусочки льда. 6.Проводите контроль АД, пульса, объема кровопотери. 7.Рассчитайте индекс шока (индекс шока = пульс/АД систолическое). 8.Приготовьте таз, клеёнку и полотенце на случай рвоты. 9.Приготовьте лекарственные препараты: гемостатики (5% раствор аминокапроновой кислоты, 12,5% раствор этамзилата), кровезаме- нители (раствор полиглюкина или реополиглюкина), вазопрессорные препараты (мезатон, дофамин). Зависимые сестринские вмешательства: 1.Внутримышечное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 4 мл 12,5% раствора этамзилата. 2.При массивном кровотечении (кровавая рвота, снижение АД) дополнительно внутримышечно ввести 4 мл 12,5% раствора этамзилата, внутривенно -400 мл полиглюкина. 3.Определить степень тяжести кровопотери и общего состояния больного, установить источник кровотечения, локализацию, характер патологического процесса. С этой целью выполнить по показаниям фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка, зондовую энтерографию, ирригоскопию, фиброколоноскопию, исследование показателей крови, ЭКГ и др. В случае остановки кровотечения определить устойчивость гемостаза (отсутствие свежей крови в исследуемом органе, наличие плотного фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения). Противопоказаниями к эндоскопическому исследованию следует считать острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, сердечно-легочную недостаточность III степени, агональное или предагональное состояние больного. Диагностические мероприятия, консервативная гемостатическая и кровезамещающая терапия, предоперационная подготовка проводятся параллельно и в кратчайшие сроки. В зависимости от полученных данных выделяются четыре группы больных: I группа - больные с профузным, угрожающим жизни кровотечением. Им осуществляется реанимационное пособие в отделении реанимации или операционной. Эндоскопия проводится под общей анестезией на операционном столе для уточнения источника кровотечения, а если он известен - экстренная операция. II группа - больные с остановившимся или остановленным кровотечением, но с кровопотерей средней или тяжелой степени и эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза. Этим больным проводится предоперационная подготовка и срочная операция (в первые сутки) в связи с высокой вероятностью рецидива кровотечения. К этой же группе относятся больные с рецидивирующими кровотечениями. III группа - больные с остановившимся или остановленным кровотечением, кровопотерей легкой или средней степени и эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза. Больным этой группы проводится восполнение кровопотери, мероприятия по профилактике рецидива кровотечения, обследование и по показаниям операция в поздние сроки (позже 10—14 суток). IV группа - больные повышенного риска, которым операция не показана, несмотря на наличие неустойчивого гемостаза или даже продолжающегося мало интенсивного кровотечения, когда риск операции для жизни больного превышает опасность продолжения или возобновления кровотечения в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии или отсутствием возможности выполнения радикального гемостатического пособия (распространенное эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки, онкологические заболевания). Пенетрация - это распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткании и органы. При пенетрации язвы в результате раздражения серозной оболочки изменяется характер болевого синдрома и появляются симптомы поражения смежных органов (печени, поджелудочной железы, желчных путей, толстой кишки, печеночно-желудочной или дуоденальной связки). Отличительные признаки болевого синдрома при пенетрации язвы следующие: а) боль становится более локализованной (точечной); б) повышается ее интенсивность; в)утрачивается суточный ритм боли, она становится почти постоянной; г) боль не купируется приемом антацидов и спазмолитиков; д) иррадиация боли зависит от того, в какой орган проникла язва. Нередко появляется тошнота, рвота. Объективно выявляется резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области, локальное мышечное напряжение, положительный симптом Менделя (поколачивание кончиками пальцев в эпигастральной области), иногда удается про пальпировать болезненный инфильтрат. Появляются признаки воспаления: субфебрильная температура, озноб, потливость, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и лабораторные признаки поражения смежных органов (печени, поджелудочной железы). При подозрении на пенетрацию требуется неотложная медицинская помощь: 1.Покой в положении лежа. 2.Голод. 3.Холод на эпигастральную область. 4.Контроль пульса, АД, ЧДД, температуры тела. 5.Срочное обращение за врачебной хирургической помощью. Перфорация - грозное осложнение язвенной болезни, при котором содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает в свободную брюшную полость. Ей нередко предшествует физическое или психоэмоциональное напряжение, прием алкоголя, переедание. Клиника перфорации развивается остро: внезапно появляется резкая острая "кинжальная" боль под мечевидным отростком или в правом подреберьес иррадиацией в спину или в правое плечо. Больные занимают вынужденное положение с поджатыми к туловищу ногами, часто придерживают руками живот в месте прободения и стараются не двигаться. Через несколько часов боль распространяется по всему животу и становится разлитой. При осмотре можно увидеть бледность кожных покровов, холодный пот. Пульс становится нитевидным, характерна наклонность к брадикардии. Выявляется доскообразное напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (Менделя и Щеткина-Блюмберга), исчезает печеночная тупость. Общее состояние больных прогрессивно ухудшается, через 8 часов развивается перитонит, который сопровождается парезом кишечника. Всем таким больным показана срочная операция. Стеноз (пилородуоденальное сужение). Причиной нарушения прохо-димости пилорического канала или начальнойчасти двенадцати- перстной кишки может служить воспалительный инфильтрат и спазм мускулатуры привратника (функциональный стеноз), либо рубцовая деформация выходного отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки (органический стеноз). В стадии компенсации клинические проявления отсутствуют. В дальнейшем по мере развития декомпенсации и нарушения эвакуации пищи из желудка у больных появляются симптомы замедления желудочной эвакуации: тяжесть в эпигастрии после еды, тошнота, отрыжка тухлым, рвота с примесью пищи, съеденной накануне. При прогрессировании стеноза в результате процессов брожения и гниения пищи при ее длительном застое в желудке рвотные массы приобретают гнилостный запах. В стадии декомпенсации страдает общее состояние больных. Нарушается всасывание воды и электролитов в двенадцатиперстной кишке, развивается синдром упадка питания. При осмотре у некоторых больных можно увидеть видимую на глаз перистальтику желудка в виде вала, перекатывающегося в эпигастральной области слева направо. При рентгенологическом исследовании наблюдается снижение тонуса желудка, его расширение и задержка эвакуации бариевой взвеси более, чем на 6-12 часов. При эндоскопии выявляется сужение пилорического канала или начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Злокачественная трансформация язвы – перерождение каллезной язвы в рак (постоянный характер боли, извращение и снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов). Лечение. Терапия язвенной болезни состоит из двух основных ком-понентов: лечения рецидива заболевания (противорецидивное лечение) и предупреждения рецидива (профилактическое лечение). Противоязвенный курс терапии рецидива включает следующие элементы: 1) лечебное питание, согласно диете 1а, 1б и1, 2) устранение повреждающих факторов (курение, алкоголь, ульцерогенные лекарственные средства), 3) создание больному физического и психического покоя, 4) медикаментозную терапию, 5) лечение с помощью физических факторов. Медикаментозная терапия -один из наиболее важных компонентов консервативного лечения язвенной болезни. На сегодня твердо установлена ведущая роль в ульцерогенезе ХП. В связи с этим основным принципом современного этиотропного лечения язвенной болезни и сопутствующего ей гастрита и дуоденита является уничтожение бактерий. С этой целью могут использоваться оксациллин, трихопол, фуразолидон. Кроме того, выраженной антибактериальной активностью обладает препарат коллоидного висмута – де-нол. Лечение язвенной болезни, не ассоциированной с ХП. Назначают ранитидин, антацид (маалокс, ремагель). Для нормализации желудка назначают церукал, папаверин, но-шпа. После периода обострения язвенной болезни показано санаторно-курортное лечение. |