Сестринский процесс при шизофрении и БАР. Сестринский процесс при шизофрении
 Скачать 79.5 Kb.
|
Сестринский процесс при шизофрении.Сестринский процесс при шизофрении (как и при других душевных болезнях) сейчас включает пять составляющих: 1) сбор информации; 2) определение проблем; 3) планирование; 4) выполнение; 5) оценку эффективности вмешательств. Особенности общения с пациентами и их близкими. Следует, во-первых, иметь в виду, что пациенты, страдающие шизофренией, часто погружены в свои переживания, отгорожены от окружающего мира, и попытки (сбора информации, а тем более проникновения в их внутренний мир могут вызвать у них сопротивление и даже агрессию. Это особенно возможно у пациентов с параноидной формой шизофрении. Поэтому длительность разговоров с пациентами, даже в состоянии неполной ремиссии, не говоря о периодах острых проявлений болезни, должна быть небольшой. Рекомендуется несколько коротких бесед в течение дня, разделенных интервалами. В беседах с пациентами следует всячески избегать общих выражений, абстрактных построений: факты и суждения, сообщаемые пациенту, должны быть предельно конкретными. Иначе вследствие расстройств мышления и бредовых построений смысл разговора в представлении пациента может быть искажён. Поскольку при общении с пациентами, страдающими шизофренией, агрессия с их стороны хоть и нечасто, но возникает, приводим в сокращенном виде схему из учебника для специалистов по уходу (США): «ВВЕДИ ЭТО В ПРАКТИКУ - БЫСТРОЕ УПРАВЛЕНИЕ АГРЕССИЕЙ И ГНЕВОМ» 1.Уговорить клиента перенести его действия в иную плоскость. 2.Заручиться поддержкой коллег, чтобы удалить других пациентов, но одного держать около себя. 3.Задавать конкретные, не тревожащие вопросы спокойным модулированным голосом. 4.Не выпытывать причину агрессии, но указывать на последствия (помеха работе, невнимание к другим пациентам и т. п.). Сбор информации. Аутичность пациентов, страдающих шизофренией, недоступность и сопротивление общению предполагают сбор информации не только у пациентов, но и родственников и близких. При этом следует учесть, что и среди родственников больных шизофренией немало людей странных, с личностными отклонениями» полноценный контакт с которыми также может не осуществиться. Поэтому по возможности о проблемах пациента желательно спросить у нескольких человек. Ниже перечисляются те проявления и последствия болезни, которые необходимо выявить при сборе информации, отметить их наличие или отсутствие: Наличие изменений сенсорного восприятия (галлюцинации, иллюзии, сенестопатии и другие проявления, здесь же указывается на наличие деперсонализации и дереализации). Наличие изменений познавательных процессов (бреда, аутистических построений мышления и других проявлений). Наличие изменений коммуникации — формальность общения, нежелание общения, полное отсутствие общения и т.д. Изменения в двигательной сфере — жесты и позы, манерность, возбуждение, ступор. Изменения аффекта — необычно пониженное или повышенное настроение, злобность, апатия. Повышенный риск суицида. Повышенный риск совершения насильственных действий. Изменение семейных взаимоотношений: paзобщённость с семьей, распад семьи, непонимание семьей пациента, отторжение пациента. Наличие проблем с занятостью, падение и утрата работоспособности, непонимание коллегами, угроза потери занятости. Наличие дефицита самоухода (неряшливость, неопрятность, нежелание себя обслуживать и т. п.). Наличие нежелательных (побочных) реакций на назначенные психотропные средства — тремор, замедление движений, реакций на внешние стимулы и др. Состояние сна (частичная, полная бессонница). Исходя из данных сбора информации, определяются проблемы пациентов, а отсюда и необходимые вмешательства. Типичные проблемы пациентов вытекают из описанных клинических проявлений разных форм шизофрении. И галлюцинаторно-бредовые проявления, и дефицит общения, и нередкое, особенно в начале заболевания или его рецидиве, психомоторное возбуждение, проявляющееся в разных формах. Следует отметить, что в современных условиях, при ком применении психотропных средств, риск насильственных действий со стороны душевнобольных является в большей степени обывательским заблуждением; он меньше риска насилия в общей популяции («здоровых»). Зато риск суицида среди пациентов, страдающих шизофренией, весьма велик, и терапия нейролептиками этому не препятствует. Следует помнить о возможности развития постшизофренической депрессии. Семейные проблемы пациентов, страдающих шизофренией, весьма существенны. Семья, близкие могут не понимать пациента, считать симптомы его болезни за проявления дурного характера. С другой стороны, в некоторых случаях семья упорно настаивает на том, что пациент здоров, и ищет его болезненным поведенческим проявлениям всяческие оправдания. Особенно нежелательно и опасно, когда семья не понимает состояния пациента при его выписке из стационара, и он представляется ей, например, полностью выздоровевшим или же безнадёжным и несчастным. Тогда члены семьи проявляют постоянную и неуместную жалостливость, или продолжают сохранять напряженные, неприязненные отношения; нередко семья испытывает перед пациентом страх и растерянность. Пациенты, страдающие шизофренией, нередко теряют работу, и специалистам по уходу (за рубежом) приходится вступать в контакты с работодателями, оговаривая при этом полную занятость пациентов в первое время после выписки из стационара или дневного стационара. Особенно тяжелую проблему может представлять запущенность пациентов — это исправимо, если идет речь о таких явлениях, как их неряшливость и неопрятность, но гораздо более серьезно, если дело касается одиночества пациентов (особенно мужчин) в результате тяжелой болезни или бездомности (например, лишения жилья в результате мошенничества или отъезда семьи). За рубежом для решения их проблем организуются опекаемые жилищные товарищества, специальные пансионаты и принят семейный патронаж (приём в другую семью за вознаграждение). Планирование сестринских вмешательств и их оценка.Вмешательства должны планироваться, и в первую очередь должны определяться приоритетные из них. Приводим типичные сестринские вмешательства, предпринимаемые к пациентам, страдающим шизофренией с острыми расстройствами и на переходе к ремиссии. Выполнять и прослеживать выполнение лекарственных медицинских назначений, отмечать эффективность, побочные эффекты лекарств и обращать на это внимание врача. Пытаться определить стресс-факторы, усиливающие галлюцинаторные и иные переживания пациента. Обеспечить ему спокойную умиротворяющую обстановку, чтобы уменьшить импульсивность, тревогу и другие проявления. По мере стихания галлюцинаторно-бредовых и других переживаний сначала отвлекать пациента от них, делая менее актуальными, указывать пациенту на последствия, a не обсуждать бредовые и иные переживания. Лишь в дальнейшем подводить пациента к критической оценке его суждений и поведения. Помогать пациенту в личной гигиене: одевании, умывании и т. п., пока он (она) не научится делать это самостоятельно. Установить и обозначить для пациента точное время самообслуживания. Привлекать и побуждать пациентов к групповой активности(общению с другими больными; участию в психотерапевтических группах, трудотерапии и т. п.). Всячески одобрять пациента, у которого происходит возврат к нормальным суждениям, нормальному поведению и усиление активности. Оценивать и увеличивать степень самоуважения пациента; предупреждать таким образом постшизофреническую депрессию. Проводить беседы с пациентом относительно его правильного поведения дома и способов предотвращения рецидива болезни. Обучать распознаванию первых его признаков и необходимости срочного обращения за медицинской помощью. Тщательно документировать и сохранять все полученное при взаимодействии с пациентом. Активно проводить работу с семьей пациента. Подводить их к пониманию его болезненных симптомов и проблем, особенно после его выписки из стационара. Как видно из вышеперечисленного, вмешательства, пронумерованные как 1 и 2, относятся к острому периоду болезни, а остальные к периоду затихания процесса и стабилизации ремиссии. Специалистам по уходу, кроме того, приходится зачастую иметь дело с работодателями пациента, чтобы обеспечить ему условия, необходимые для реабилитации, а также заниматься вещами, которые внешне могут показаться мелкими, но являются для пациента стрессирующими факторами (оставленные животные, неухоженные растения, неотправленные или неполученные письма и т. п.). Оценка эффективности вмешательств производится в разное время и зависит целиком от их содержания: так, при определении эффективности лечения или побочных эффектов лекарств — ежедневно; при помощи в самоуходе или побуждении пациента к активности — еженедельно. Вообще восстановление нормального поведения при шизофрении происходит довольно медленно, и специалисты по уходу сравнивают его с «получением дохода чрезвычайно малыми приращениями». Все вмешательства у пациентов с шизофренией производятся с сохранением основных правил общения с ними: короткие беседы, конкретность и определённость заявлений. Сестринский процесс при биполярном аффективном расстройстве. Особенности общения с пациентами. Сбор информации. Пациенты при депрессивном и маниакальном эпизодах средней и умеренной степени обычно способны дать о себе весьма исчерпывающую информацию. Однако эмоциональные нарушения способны ее существенно исказить. Так, пациент, находящийся в маниакальном состоянии, видя все в розовом cвете, может не упомянуть о ряде болезненных симптомов — наблюдающейся потере веса, бессоннице, суточных колебли настроения. Правда, он охотно расскажет о своих легкомысленных связях, приключениях, путешествиях, алкоголизации или приеме наркотиков. С другой стороны, пациент в депрессивном эпизоде может не упомянуть об идеях rpexoвности, виновности, особенно если у него появляются суицидальные мысли. Больные с сенестопатически-ипохондрическими переживаниями будут подробнейшим образом говорить о своих болезненных ощущениях, не останавливаясь на изменениях настроения. При маниакальных и депрессивных эпизодах сбор информации у родственников и близких пациента совершенно обязателен. При маниакальных и депрессивных эпизодах с тяжелыми психотическими проявлениями сбор информации очень затруднен; у самого пациента удается получить весьма незначительную часть информации. Причины этого: депрессивный ступор, уверенность больных, что они нуждаются в наказании, казни, но не лечении. При маниакальных состояниях пациенты не способны к длительному поддержанию разговора из-за отвлекаемости и двигательного возбуждения. Таким образом, беседа с близкими таких пациентов приобретает еще большую значимость. Общение с пациентами, находящимися в состоянии мании или депрессии лёгкой и умеренной степени, обычно не представляет затруднения, однако квалифицированная медсестра должна умело осуществлять общение с пациентами, высказывающими бредовые идеи. Разубеждение на остром этапе болезни ничего, кроме вреда, не может принести. Спор с пациентом, высказывающим идеи самоуничижения, может вызвать у него взрыв тоски, а тот же спор с пациентом в маниакальном эпизоде с идеями переоценки собственной личности может вызвать у него гневливость и агрессивность. Сестра всегда может предложить перенести беседу на вечернее время, когда выраженность аффективных расстройств пациентов обычно стихает. Целесообразно также использование таких фраз (в остром периоде болезни), как: «Я наблюдала множество таких пациентов, и им становилоь легче» или: «Я понимаю ваше состояние, мне интересно поговорить с вами в следующее мое дежурство (или посещение)». Активная психокоррекция бредовых переживаний может начинаться только при их затихании. У пациентов с тяжелыми психотическими депрессиями иногда приходится прибегать к императивным формам общения, например приказаниям при приеме лекарств. У пациентов в маниакальном эпизоде императивы порождают гневливость. Врачипри лечении пациентов с аффективными расстройствами нередко прибегают к использованию оценочных шкал для контроля правильного дозирования лекарств или уверенности в эффективности действия назначенных медикаментов. Существуют простые шкалы, доступные для искания медсестрами. Особенно популярны шкалы оценки депрессии. При сборе информации у пациентов с аффективными расстройствами настроения необходимо четко выявлять следующее: Наличие или отсутствие суицидных мыслей или намерений у пациента (при субъективном анамнезе). Наличие или отсутствие агрессивных тенденций, направленных на своих родных, других пациентов, медперсонал. Наличие или отсутствие бредовой продукции. Наличие или отсутствие психомоторного возбуждения. Характер изменения настроения. Способность пациента к продуктивному общению, учитывая изменение мышления и двигательной активности. Степень потери веса и наблюдающиеся тенденции к его повышению или дальнейшему снижению. Наличие расстройств аппетита или способности к регулярному потреблению пищи и питья Наличие расстройств сна и характер этих расстройств Соматические симптомы, сопровождающие аффективные расстройства (запоры, повышение АД, головные боли, отсутствие месячных, импотенция у мужчин). Наличие (или отсутствие) дефицита самоухода мытья, одевания и т. п. Наличие или отсутствие проблем с занятостью, связанных с развитием маниакального и депрессивного эпизодов. Наличие или отсутствие проблем в семье, как связанных, так и не связанных с болезнью. Понимание семьей и близкими болезненного состояния пациента. Реакцию пациента на назначенные ему психотропные средства - их переносимость. (Особенно это касается таких сильнодействующих средств, как аминазин, галоперидол, соли лития, амитриптилин, имипрамин.) Типичные проблемы пациентов. Как и у больных шизофренией, они вытекают из вышеописанных клинических особенностей расстройств настроения и выявляются практически полностью при использовании приведенного выше вопросника. При депрессивных эпизодах наиболее важной животрепещущей проблемой пациента являются суицидные мысли и намерения. Агрессивность в отношении окружающих проявляется редко, уже упоминались кошмарные случаи расширенных самоубийств, когда пациенты либо считали, что члены семьи должны разделить вину с ними, либо полагали, что все они обречены на гибель. Проблемой депрессивных пациентов является пониженная самооценка, которая при усугублении состояния приводит к суицидным мыслям. Понижение двигательной активности при тяжелых депрессиях может явиться одной из причин отказа от пищи и обусловливать дефицит самоухода. Безусловно, тяжелыми и опасными проблемами при депрессиях являются те, которые вытекают из соматических изменений. Это и потеря веса, которая может привести к миокардиодистрофии или тяжелому белковому голоданию. Это и длительные запоры, и беспокоящие пациентов при легких и умеренных депрессиях отсутствие менструаций и импотенция мужчин, и, наконец, изнуряющая бессонница. Как правило, у депрессивных пациентов не наблюдается тяжелых конфликтов в семье и проблем с занятостью. В то же время члены семьи пациента могут не понимать необходимости поддерживаощей терапии или особой восприимчивости пациента к эмоциональному стрессу. Антидепрессанты, принимаемые пациентами, зачастую являются сильнодействующими соединениями, и их плохая переносимость может представлять тяжелую проблему. Например, это касается расстройств зрения, перебоев сердечного ритма или усугубления запоров у пациентов, получающих амитриптилин или имипрамин. Побочные эффекты медикаментов могут явиться источниками проблем и у пациентов с маниакальными эпизодами. Это касается солей лития, кумулирующих в организме и вызывающих соматический дискомфорт, и нейролептиков, вызывающих разнообразные проявления паркинсонизма: спазмы мышц, непроизвольные движения. В отличие от депрессивных пациентов у больных, переживающих маниакальные эпизоды, проблемы в семье и на работе появляются нередко. Они совершают легкомысленные поступки, вступают в конфликты, что часто не принимается близкими и сослуживцами за болезнь. Соматические проявления при маниакальных эпизодах не так многообразны, как при депрессивных. Существенной проблемой является потеря веса. Психомоторное возбуждение маниакальных больных является проблемой само по себе, но также мешает полноценному приему пищи и адекватному общению. Расстройства сна развиваются при мании так же, как и при депрессии. Бредовые идеи переоценки собственной личноти или величия маниакальных больных, встречая насмешку или их оспаривание у других пациентов, могут служить источшком гневливости и агрессивности. То же часто возникает у пациентов в маниакальном эпизоде при попытках направить их поведение в нужное русло. Часто раздраженно-гневливое настроение вообще преобладает в маниакальном эпизоде над эйфорией. Таким образом, при маниакальном эпизоде агрессивность, направленная на других, является главнейшей, приоритетной проблемой. Планирование сестринских вмешательств. Вмешательства, как и у пациентов, страдающих шизофренией, должны планироваться, необходимо определять срочные и приоритетные из них. Далее, должны обозначаться члены лечебной команды, принимающие участие в решении проблем, исходя из чего вмешательства делятся на независимые (решаемые только медсестрой) и взаимозависимые (решаемые в сотруднпчестве с врачом, социальным сотрудником, психологом и т.д.). Непременно обозначаются и потенциальные проблемы у пациента, находящегося в стационаре, могущие возникнуть после его выписки, или же факторы риска у амбулаторного пациента. Время оценки вмешательств зависит от необходимой срочности их решения. Так, например, эффективность вмешательств, касающихся суицидных тенденций у пациента, должна оцениваться ежедневно. Вмешательства, требующие долгосрочного решения, например восстановление семейных отношений, могут оцениваться еженедельно. Вмешательства дол жни быть индивидуальными для каждого пациента и затрагиватьне только его, но и родственников, и близких. Они должны касаться как физических, так и эмоциональных и духовно-социальных проблем больного. Приводим типичные сестринские вмешательства при аффективных расстройствах. Управлять поведением пациентов с суицидными тенденциями - строгий надзор в остром состоянии, психокоррекция при затихании суицидных идей, особая бдительность в начале лечения антидепрессантами. Прибегать к частому общению. Оценивать глубину депрессии, другие сопутствующие психотические симптомы, в том числе по шкалам. Отражать результаты наблюдения в дневнике (сестринской истории болезни). Помогать клиенту выражать свои переживания, одобрять его попытки общения с окружающими, установить отношения доверия. Управлять поведением пациента в маниакальном эпизоде: строгий надзор в разгар речедвигательного возбуждения, повышенной гневливости и агрессивности. Психокоррекция при затихании болезненного процесса. Оценивать выраженность мании, характер бредовых идей и другие симптомы с отражением в дневнике (сестринской истории болезни). У депрессивных и маниакальных пациентов регистрировать продолжительность и глубину сна. Регистрировать изменения веса, количество потребляемой воды и пищи, физиологические отправления. При необходимости прибегать к зондовому кормлению. При длительной задержке стула ставить клизмы, при задержке мочи проводить катетеризацию мягким катетером. Помогать пациентам в самоуходе (гигиене) в острый период болезни и побуждать их к самоуходу при затихании аффективных расстройств. Помогать пациентам при затихании маниакального и депрессивного эпизодов установить правильную самооценку. При этом целесообразно перенести центр общения на вечернее время, когда аффективные расстройства затихают. О6учать как самого пациента, так и его близких познанию природы болезни. Определить значимость внешнего стресса как угрозу рецидива. Ознакомить близких с признаками рецидива и с общим прогнозом заболевания. Проводить активную работу с семьей и близкими пациента, если болезнь внесла разлад в семейные отношения. Осуществлять мониторинг лечебного и побочного действия лекарств. Ознакомить как самого пациента, так и его близких с побочными явлениями назначенных ему медикаментов и в то же время объяснить им недопустимость самолечения. |