Основы гемотрансфузии. Основы_гемотрансфузии. Сестринский процесс в трансфузиологии
 Скачать 72.5 Kb.
|
|
Сестринский процесс в трансфузиологии 1. Понятие о группе крови Группа крови - сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, наследственно детерминированное биологическое свойство каждого индивидуума. Группы крови передаются по наследству, формируются на 3-м или 4-м мес внутриутробного развития и остаются неизменными в течение всей жизни. Считают, что у человека группа крови включает несколько десятков антигенов в различных сочетаниях. Этих сочетаний - групп крови - реально может быть несколько миллиардов. Практически они одинаковы лишь у однояйцовых близнецов, имеющих один и тот же генотип. Групповая принадлежность крови зависит от наличия или отсутствия природных антигенов (агглютиногенов) АВО и антител (агглютининов) a и b. Агглютиногены находятся преимущественно на форменных элементах, агглютинины преимущественно в плазме крови. Выделяют 4 основные группы: - в эритроцитах не содержится агглютиногенов, в сыворотке имеются агглютинины α и β. Вторая группа Аb (II) – в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке – агглютинин β. Третья группа Ва (III) – в эритроцитах содержится агглютиноген В, в сыворотке - агглютинин α Четвертая група АВo (IV) – в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютинины отсутствуют. Группа крови человека постоянна и в течение жизни никогда не изменяется. Установлено, что группа крови является только ее свойством, но не качеством. В настоящее время установлено около 500 антигенов крови, которые образуют свыше 40 различных антигенных систем. Выделяют клеточные и плазменные антигены. Существует свыше 20 антигенных систем эритроцитов, 11 из которых имеют клиническое значение. Однако в практической клинической трансфузиологии наибольшее значение придают системе АВ0, резус-фактор, и система Келл, которой последнее время придают важное значение при подборе донора. Определение групповой принадлежности крови основано на феномене агглютинации – склеивания и выпадения в осадок эритроцитов при встрече одноимѐнных агглютиногенов и агглютининов: А и α, В и β. Групповую принадлежность крови по системе АВ0 определяют с помощью реакции агглютинации. В настоящее время групповую принадлежность определяют с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В). 2. Компоненты и препараты крови • Эритроцитная масса (ЭМ) - представляет собой отделенные от плазмы эритроциты. Эритроцитная масса по своим лечебным свойствам равноценна эритроцитам консервированной крови. ЭМ имеет 20-30% плазмы, это концентрат эритроцитов с гематокрит - 65-80%. ЭМ хранится в обычном холодильнике при + 4˚С - +6˚С не более 3-х недель. Эритроцитный концентрат (ЭК) - получают путем центрифугирования с удалением всей плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов. Гематокрит – 90-95%. Эритроцитная взвесь (ЭВ) - представляет собой ЭК в специальном плазмозамещающем растворе в соотношении 1:1 и 2:1. Срок хранения 2 недели при температуре +4˚ - +6˚ С. ЭВ устойчива к механическому воздействию. Отмытые эритроциты (ОЭ) - готовятся на станции переливания крови. Срок хранения при температуре +4˚С – 24 часа с момента приготовления. Показания к переливанию эритроцитсодержащих сред: 1) острые постгеморрагические анемии, возникшие в результате травмы, сопровождающиеся кровопотерей, при желудочно-кишечных кровотечениях, кровотечениях во время хирургических операций и в родах; 2) тяжелые формы анемий при нарушении эритропоэза (образования эритроцитов в организме) и при гемолизе (интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции). • Лейкоцитная масса (ЛМ) – лейкоконцентрат. Лейкоцитная масса представляет собой концентрат лейкоцитов. Терапевтическая доза определяется количеством клеток в растворе от 1х 1010 до 4х1010. Так как сохранить лейкоциты практически невозможно, то переливают их в тот же день, когда их берут у донора. Подбор донора осуществляется не только по системе АВ0 и резус-фактору, но и по гистосовместимости. Показания к переливанию ЛМ: 1. нарушения лейкопоэза (образования лейкоцитов), 2. иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях в хирургии, лейкопения после лучевой или цитостатической терапии. • Тромбоцитная масса (ТМ) – тромбоконцентрат. Тромбоцитная масса представляет собой концентрат тромбоцитов. ТМ можно хранить при двух температурных режимах при комнатной температуре и при +4˚С, срок хранения не более 24 часов. Подбор ТМ осуществляют по системе АВ0 и Rh-фактору. Показания к переливанию ТМ: геморрагический диатез, ДВС-синдром, тромбоцитопения после лучевой или цитостатической терапии. • Плазма – жидкая часть крови, представляет собой 7-8% коллоидный раствор смеси белков: альбумина, альфа-, бета- и гамма-глобулина, фибриногена, а также белковых комплексов с липидами и углеводами. В клинической практике применяют нативную свежезамороженную и нативную плазму. Нативная плазма хранится в холодильнике при +4˚С, ее рекомендуют использовать в течение 3-4 дней после забора у донора. Нативная свежезамороженная плазма хранится в морозильной камере при температуре -20˚С до 6 месяцев. Плазма - универсальное лечебное средство, ее применяют при массивной кровопотере, при гемофилии и коагулопатии. Перед переливанием проводят биологическую пробу и используют систему для инфузии, снабженную фильтром. Для предотвращения свертываемости крови вне организма в нее добавляют стабилизаторы. Обязательным компонентом гемоконсервантов является цитрат натрия, который связывает ионы кальция, и тем самым предотвращают ее свертывание. Кровь, в которую ничего кроме цитрата натрия не добавляют, называется свежецитратной, использовать ее необходимо в течение 7 дней. В настоящее время созданы гемоконсерванты сложного состава, содержащие от 4-х до 6-ти компонентов. Они позволяют оптимизировать сроки хранения донорской крови и предотвращают не только свертывание, но и поддерживают жизнеспособность форменных элементов, сохраняют на достаточно высоком уровне кислородно-транспортную функцию эритроцитов. В современные гемоконсерванты добавлены метаболиты углеводно-фосфорного обмена, и это позволяет сохранять полноценность эритроцитов до 30- 35 дней. Наиболее оптимальным сроком хранения консервированной крови считается 21 день. Плазмозаменители (кровезаменители) Коррекцию функции крови в определенных случаях проводят специальными препаратами, которые называются кровезаменители или плазмозаменители. Лечебные функции плазмозаменителей: • заполнение кровяного русла и обеспечение восстановления нормальной гемодинамики (восполнение ОЦК); • дезинтоксикация - освобождение организма от токсинов экзогенного и эндогенного происхождения; • восстановление водно-солевого и кислотно-основного баланса; • доставка питательных веществ ко всем органам и тканям организма; • транспорт кислорода. Плазмозаменители можно называть гемокорректорами, так как с их помощью осуществляется коррекция патологических изменений в крови больного. 1. Плазмозаменители гемодинамического действия Показания к применению: 1. нормализация гемодинамики при снижении ОЦК на фоне кровопотери, дегидратации (обезвоживании), при шоке, интоксикации; 2. нормализация микроциркуляции и реологических свойств крови. Группы препаратов: • производные декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман); • производные желатины (желатиноль, плазможель); • производные гидроксиэтилкрахмала второго поколения (инфукол, плазмостерил, рефортан); • производные полиэтиленгликоля (полиоксидин). 2. Плазмозаменители дезинтоксикационного действия Показания к применению: эндогенные и экзогенные интоксикации. Цель применения – связывание и выведение токсинов. Группы препаратов: • производные поливинилпирролидона (гемодез, неокомпенсан); • производные низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез). 3. Плазмозаменители - корректоры водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (КОС) Показания к применению: 1. дегидратация, 2. метаболический ацидоз, 3. гипо- или гипернатриемия, 4. гипо- и гиперкалиемия. Группы препаратов: • кристаллоиды (раствор Рингера – Локка, лактосол, трисоль); • осмодиуретики (манитол, сорбитол). 4. Плазмозаменители для парентерального питания, обеспечивается белковыми препаратами (в настоящее время комплексом аминокислот), жировыми эмульсиями и концентрированными растворами углеводов и многоатомных спиртов. Первые способствуют поступлению в оранизм материала в виде аминокислот для строительства белка, а жировые эмульсии, углеводы и высокомолекулярные спирты снабжают его энергией для этой цели. Для проведения полноценного парентерального питания вводят витамины, микроэлементы, анаболические гормоны. Показания к применению: 1. полное исключение естественного питания пациента (полное парентеральное питание); 2. частичное исключение или недостаточность естественного питания пациента (вспомогательное парентеральное питание). Группы препаратов: • белковые препараты – комплексы аминокислот (полиамин, инфузамин, вамин), • жировые эмульсии (липофундин, интралипид, фатген), • углеводы (14 – 40% раствор глюкозы, 10 – 40% раствор фруктозы), • высокомолекулярные спирты (сорбит, маннит, ксилит). Парентеральное питание проводится только в центральную вену со скоростью 10-15 капель в минуту. Увеличение скорости инфузии может привести к ознобу, гиперосмолярной коме и флебиту. При применении белковых препаратов обязательно проводят пробу на биологическую совместимость. Высококонцентрированные растворы глюкозы и фруктозы требуют дробного подкожного введения инсулина из расчѐта - 1Ед инсулина на 4 грамма глюкозы. 3. Гемотрансфузия Гемотрансфузия - лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло пациента цельной крови или ее компонентов и препаратов, заготовленных из крови донора или кровь самого реципиента, или ее компонентов. Современная концепция гемотрансфузии утверждает, что показаний к переливанию цельной крови нет! В каждом конкретном случае пациенту требуется какой-то один компонент. В клинической практике используют следующие основные виды переливания крови: непрямое, обратное (реинфузию) и аутогемотрансфузию. Виды переливания компонентов и препаратов крови: • Непрямое переливание крови и ее компонентов проводят чаще всего внутривенно с помощью одноразовой системы для переливания крови, которую подсоединяют к флакону или пластиковому контейнеру (гемокону). • Обратное переливание (реинфузия) - это переливание крови пациента, излившейся в серозные полости, главным образом, в связи с травмой (разрыв селезенки, отрыв брыжейки), а у женщин в связи с нарушенной трубной беременностью. Берется только кровь, излившаяся не позднее, чем за 2 - 4 часа до операции, кровь без сгустков и гемолиза, при отсутствии воспалительных процессов во внутренних органах и повреждений ЖКТ. Собранную кровь фильтруют через четыре слоя марли, смоченной цитратом натрия, и вводят в вену больному. В современных клиниках для реинфузии применяют специальный аппарат – спасатель клеток "Cell Saver", "Haemolyte". Это устройство позволяет собирать кровь, стабилизировать, фракционировать и отмывать эритроциты, накапливать в специальных емкостях и реинфузировать через включенный в систему фильтр. • Аутогемотрансфузия - переливание пациенту собственной крови, заготовленной на консервирующей основе заблаговременно до оперативного вмешательства. При аутогемотрансфузии исключаются осложнения, связанные с несовместимостью крови, с риском иммунизации. Показанием является наличие у пациента редкой группы крови и невозможность подбора донора, а также аутогемотрансфузии показаны пациентам с нарушением функции печени и почек. Порядок проведения изосерологических исследований крови в ЛПУ У всех больных, которым может потребоваться гемотрансфузия, должны быть заранее определены группа крови и резус- принадлежность. Пробирки с образцами крови реципиента, контейнеры с остатками гемотрансфузионных сред (кроме концентрата тромбоцитов, криопреципитата) в объеме не менее 10 мл хранятся в течение 48 часов после гемотрансфузии при температуре +4+6 С. Биологическая проба в начале гемотрансфузии проводят ещё одну пробу на совместимость - биологическую пробу: • Сначала струйно переливают 10 мл крови, затем трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. • При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (боль в пояснице, за грудиной, учащение пульса, дыхания, снижение АД, появление одышки, затруднение дыхания, гиперемия лица и т.д.) вводят вновь 10 мл крови и в течение 3 мин снова наблюдают за больным. • Процедуру проводят ещё раз (всего трижды). Отсутствие реакций у больного после трёхкратной проверки - признак совместимости вливаемой крови, это служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии. При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляются тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак - боли в поясничной области. При появлении этих признаков кровь считают несовместимой, гемотрансфузию не проводят. Осуществление гемотрансфузии 1. При отсутствии признаков биологической несовместимости начинают капельное переливание крови. Перед трансфузией флакон с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре в течение 30-40 мин, а в экстренных ситуациях его подогревают до 37 С на водяной бане (под контролем термометра !). Переливание проводят с помощью одноразовой системы для переливания крови с фильтром, обычно со скоростью 40-60 капель в мин. 2. В течение гемотрансфузии продолжают наблюдение за состоянием больного: выясняют жалобы, определяют пульс, АД и температуру тела, следят за цветом кожных покровов. 3. После переливания контейнер или флакон с остатками трансфузионной среды (около 15 мл) и сыворотку реципиента хранят в течение 2 сут в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотрансфузионных осложнений в случае их развития. Посттрансфузионные реакции и осложнения После переливания крови могут развиваться состояния, которые принято называть посттрансфузионными реакциями. Осложнения реактивного характера - наиболее серьёзные, опасные и часто встречающиеся сложнения гемотрансфузии. Их развитие обусловлено несовместимостью переливаемой донорской крови или реакцией организма на трансфузионную среду. • Пирогенные реакции - образования в трансфузионной среде пирогенных веществ - продуктов распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих в кровь при её аготовке, хранении или нарушении правил асептики в момент переливания. У пациента через 1-2 часа после переливания крови повышается температуры до 39˚-40˚С, появляется озноб. Прогноз благоприятный. Лихорадка исчезает самостоятельно в течение несколько часов. • Аллергические обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Аллергические реакции могут возникать и во время трансфузии, и спустя несколько часов после нее. Реакции легкой степени сопровождаются повышением температуры на 1˚С, легким ознобом и недомоганием. Реакции средней степени тяжести сопровождаются повышением температуры на 2˚С, ознобом, учащением пульса и дыхания, появляется сыпь на теле по типу крапивницы. Реакции тяжелой степени характеризуются повышением температуры более чем на 2˚С, потрясающими ознобами, сильной головной болью, цианозом губ, крапивницей и отеками Квинке. Среднетяжелые и тяжелые реакции требуют медикаментозной терапии. Если медсестра заметила признаки реакции во время трансфузии, нужно немедленно прекратить вливание, перекрыв систему, и сообщить врачу. Извлекать иглу из вены не следует, так как для интенсивной терапии лекарственные средства необходимо вводить внутривенно. До прихода врача начинают внутривенное введение солевых растворов. 3. Гемотрансфузионные осложнения наиболее опасны для жизни больного. Самой частой причиной гемотрансфузионных осложнений бывает переливание крови, не совместимой по системе АВ0 и Rh- фактору (приблизительно 60%). Реже причиной служит переливание крови с просроченными сроками хранения или переливание крови. Основное и наиболее тяжёлое осложнение в этой группе, да и среди всех гемотрансфузионных осложнений, - гемотрансфузионный шок. Признаки гемотрансфузионного шока: характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считают самым характерным признаком этого осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение АД, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности). Довольно часто отмечают изменение цвета лица (покраснение, сменяющееся бледностью), тошноту, рвоту, повышение температуры тела, мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекацию. Алгоритм первой помощи при гемотрансфузионном шоке 1. Прекратить гемотрансфузию. 2. Вызвать врача. 3. Отсоединить систему для трансфузии. 4. НЕ УДАЛЯТЬ ИГЛУ ИЗ ВЕНЫ! 5. Подключить систему с солевым раствором. 6. Подготовить к инфузии: реополиглюкин (желатиноль, инфукол). 7. Подготовить к внутривенному введению: преднизолон, эуфиллин, лазикс, димедрол, промедол. Глоссарий 1.Аутогемотрансфузия - переливание пациенту его собственной крови, которая была заранее заготовлена. 2. Агглютинация - склеивание форменных элементов крови с выпадением их в осадок. 3. Агглютиноген - гликопептид, который является компонентом клеточной мембраны эритроцитов, определяющий групповую принадлежность крови. 4. Агглютинин - белок плазмы крови, являющийся антителом агглютиногенов. 5. Агрегация - склеивание и разрушение форменных элементов крови (тромбоцитов, эритроцитов). 6. Гематокрит - соотношение объема форменных элементов и плазмы. У здорового человека гематокрит равен 40 - 50%. 7. Гемокон - пластиковый контейнер (пакет) для хранения компонентов и препаратов крови. 8. Группа крови - сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которые передаются по наследству и являются биологическими свойствами каждого человека. 9. Гемолиз - разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму. 10. Донор - лицо, добровольно предоставляющее часть своей крови или тканей для переливания или пересадки нуждающемуся в этом человеку. 11. Инфузия - введение в организм больного парентеральным путем больших объемов жидкости с лечебной целью. 12. Плазмозаменители (кровезаменители) - лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. 13. Перфузия – кровоснабжение органов и тканей. 14. Реинфузия - переливание собственной крови пациента, излившейся в полости организма или операционную рану. 15. Реципиент – человек, которому производят переливание крови или пересадку органа. 16. Цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ предназначены для определения групп крови человека по системе АВ0, применяются взамен или параллельно с иммунными сыворотками. Цоликлоны изготавливают из асцитной жидкости мышей, в которой содержатся специфические иммуноглобулины, направленные против антигенов А и В человека. |