Пневмонии. Сестринский уход при пневмониях
 Скачать 32.57 Kb.
|
|
Сестринский уход при пневмониях Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации. Чаще пневмонией заболевают люди пожилого и старческого возраста. Согласно международному соглашению в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний: — внебольничные (первичные); госпитальные пневмонии; пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. — по этиологии: пневмококковые, стафилококковые и т.д. — по локализации (долевые, сегментарные, очаговые). — по осложнениям (плеврит, абсцесс, инфекционно-токсический шок и т.д.). — по тяжести (легкие и тяжелые). Этиология. При внебольничных пневмониях наиболее частые возбудители: пневмококк, микоплазма, вирус гриппа, хламидии, легионелла, стрептококк и др. При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: стафилококк, клебсиелла, кишечная палочка, анаэробы, вирусы патогенные грибы и др.. Предрасполагающими условиями к развитию острых пневмоний являются различные химические и физические факторы, снижающие защитные силы организма (переохлаждение, нарушение дренажной функции бронхов, вирусные инфекции респираторного тракта, алкоголь, травмы, гипоксия, нарушение питания). Крупозная пневмония. Крупозная пневмония - это острый воспалительный процесс, захватывающий всю долю легкого или ее значительную часты характеризуется определенной цикличностью патоморфологических изменений и стадийностью клинического течения. В последнее время крупозная пневмония в типичной форме встречается редко, но по-прежнему отличается клиническим течением. Причины. Возбудителем чаще всего является особый пневмококк (Френкеля - Вексельбаума), реже другая бактериальная флора: палочка Фридлендера, стрептококк, стафилококк и пр. Способствующие факторы. Наиболее часто крупозной пневмонией болеют люди ослабленные, подверженные различного характера вредным воздействиям. Сердечная недостаточность с нарушением кровообращения в малом круге, острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей. авитаминозы и пр. служат факторами, способствующими ее развитию. В качестве предрасполагающих моментов большое значение имеют резкие колебания температуры окружающего воздуха, переохлаждение. Клиническая картина. Типичная картина крупозной пневмонии характеризуется острым началом: потрясающий озноб, сильная головная боль, повышение температуры тела до 39-40°С. Уже во время озноба или вскоре после него начинает беспокоить ноющая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе и кашле. Обычно, но не всегда такая боль локализуется в нижних отделах. Особо следует помнить, что боль не всегда соответствует локализации процесса. Иногда при нижнедолевой пневмонии боль возникает в области живота, симулируя острый аппендицит, приступ желчнокаменной или почечной колики. Рано присоединяется одышка. Кашель в начале сухой, а через 1-2 дня появляется кровянистая («ржавая») мокрота. При общем осмотре в этой стадии - стадии начала заболевания - отмечается гиперемия щек (румянец), более выраженная на стороне поражения: нередко на губах и крыльях носа можно заметить высыпания - герпес. При дыхании отмечается отставание пораженной половины грудной клетки, выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и так называемая начальная крепитация. Перкуторный звук над пораженной долей имеет тимпанический оттенок, так как в альвеолах имеются одновременно и воздух, и жидкость. Во второй стадии - стадии развития заболевания - альвеолы заполняются экссудатом и свернувшимся фибрином, в результате чего легкое уплотняется. С этого момента нарастает тупость над пораженным участком легких, а при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. Общее состояние больного тяжелое, что объясняется не только размерами выключенной из дыхания части легкого, но и выраженными явлениями интоксикации. Наблюдаются учащенное поверхностное дыхание (до 30-40 в минуту), сердцебиение (100-200 в минуту), может снижаться артериальное давление. Аппетит у больного падает или исчезает вследствие высокой температуры тела и общего тяжелого состояния. Язык сухой и обложен серым налетом. Кишечник функционирует вяло, обычно бывает запор. Страдает нервная система: нарушается сон, в тяжелых случаях могут появиться галлюцинации и бред, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом. Больной испытывает страх, желание куда-то бежать, может выпрыгнуть в окно. Дежурный персонал должен бдительно следить за таким больным. В крови - нейтрофильный гиперлейкоцитоз до (15-25)10%, ускорена СОЭ. Такое тяжелое течение крупозной пневмонии в настоящее время на* блюдается все реже. Благодаря ранней антибиотикотерапии заболевание стало более легким, наблюдается более быстрое обратное его развитие. При лечении антибиотиками резкое падение температуры тела в течение нескольких часов (т.е. критически) происходит в настоящее время очень редко. Чаще температура снижается постепенно (литически), на протяжении 2-3 сут. В случае критического падения температуры может наступить резкая сердечная слабость, значительно снизиться артериальное давление, что важно учитывать персоналу, ухаживающему за больным. Нужно иметь наготове кордиамин, кофеин, мезатон, адреналин и др. для поднятия артериального давления. Наготове должен быть и кислород для проведения оксигенотерапии. После кризиса состояние больного улучшается, он начинает быстро поправляться. Начинается заключительная стадия течения крупозной пневмонии - стадия разрешения. Увеличивается количество мокроты. Разжижается экссудат, воздух снова начинает проникать в альвеолы, вследствие чего притупление перкуторного звука уменьшается, появляется тимпанический оттенок его. Бронхиальное дыхание ослабевает, вновь начинает выслушиваться крепитация. Если в процесс вовлекается плевра (у 1/4 больных), то выслушивается шум трения плевры. Плеврит при крупозной пневмонии, леченной антибиотиками, протекает легче, не приводит к нагнои- тельным процессам. Осложнения крупозной пневмонии в настоящее время встречаются редко, хотя не исключается развитие миокардита, очагового нефрита и менингита при тяжелом течении заболевания. Такая же стадийность отмечается в рентгенологических изменениях в легких: вначале усиление легочного рисунка, затем появление очагов затемнения, которые сливаются, и образовавшаяся тень обычно соответствует доле легкого. Восстановление нормальной прозрачности легких происходит постепенно и длится до 2-3 нед. Осложнения; острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфекционно-токсический шок; экссудативный плеврит; перикардит; абсцесс легкого; дыхательная недостаточность. Лечение и уход. Больных крупозной пневмонией следует госпитализировать. Назначают строгий постельный режим. Помещение, где находится больной, должно проветриваться и быть теплым. Больному показана шалящая диета с достаточным количеством витаминов. Пища должна быть полужидкой, питательной. В первые дни болезни, когда обеспечивается строгое наблюдение дежурного персонала за больным, его кормят. Кормить больного нужно понемногу и чаще, чем обычно. Полезно обильное питье: клюквенный морс, фруктовые соки, чай с лимоном, минеральные воды. С первых часов заболевания больному проводят антибактериальную терапию антибиотиками или сульфаниламидами; назначают сосудистые средства: кофеин, камфора; при сердечной недостаточности - строфантин, препараты дигиталиса. Из антибиотиков прежде всего показан бензилпенициллин. Препарат вводят внутримышечно в суточной дозе 2 000 000 - 3 000 000 ЕД в 4-6 приемов. Эффективны полусинтетические пенициляины: ампициллин, ок- сациллин, ампиокс. В настоящее время наиболее активными препаратами этой группы являются амоксикдав или аугментин, в состав которых, помимо полусинтетического пенициллина - амоксициллин - входит и клавула - новая кислота, обеспечивающая защиту антибиотика от разрушительного воздействия фермента бета-лактамазы Эти антибиотики применяются каждые 8 часов внутрь по 0,375-0,625 г или внутривенно - по 0,6 1,2 г. При непереносимости пенициллина назначаются препараты из группы цефалос пори нов (кефзол, цепорин и пр. по 2 г в сутки в 2 приема). Из сульфаниламидных препаратов лучше назначать пролонгированные средства (сульфадиметоксин) или комбинированные (бисептол). Падение температуры тела до нормы не является основанием для отмены антибактериальной терапии. Необходим рентгенологический контроль. Положительное воздействие оказывает кислородная терапия с помощью специальной маски, кислородной палатки. Из симптоматических средств применяют при сильном кашле в начале заболевания кодеин, в период разрешения пневмонии - отхаркивающие средства (термопсис, ипекакуана, обильное щелочное питье и пр.). Хорошо действуют горчичники и банки. Во избежание раздражения после банок и горчичников необходимо насухо вытереть кожу и сделать легкий массаж. Необходимо постоянное наблюдение за больным в первые два периода заболевания. Для профилактики поражения полости рта следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щек, языка 2% раствором гидрокарбоиата натрия или слабым раствором перманганата калия. При появлении в углах рта, на крыльях носа герпетических высыпаний эти участки нужно смазать цинковой мазью. Важно следить за деятельностью кишечника; при запорах ставят очистительную клизму. С момента снижения температуры тела большой должен заниматься дыхательной гимнастикой. В первые дни ее проведения методист занимается с больным в палате. Правильное лечение приводит к полному выздоровлению. При несвоевременном лечении и невыполнении больным врачебных рекомендаций возможно развитие абсцесса легкого. Очаговая пневмония (бронхопневмония). Очаговыми называют группу пневмоний, весьма различных по механизму развития. При очаговых пневмониях воспалительный процесс захватывает дольки или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов. Различают мелкоочаговые, крупноочаговые и сливные пневмонии. Очаговые пневмонии называются также бронхопневмониями, так как процесс часто начинается с бронхов. При сливных формах процесс может занимать сегмент, несколько сегментов, часть или всю долю. При этом отдельные пораженные участки чередуются с участками нормальной ткани легкого или с участками эмфиземы. Гипостатичсская застойная, пневмония развивается вследствие нарушения вентиляции легких и застойных явлений в них в связи с длительным вынужденным положением больного на спине (при переломах, инфаркте миокарда). Возбудителями очаговой пневмонии являются пневмококк, стафилококк, клебсиелла пневмоническая (палочка Фридлендера). Этапы патологического процесса при очаговой пневмонии: серозный выпот в альвеолах, на разрезе очаг воспаления имеет пеструю картину. В целом воспалительный процесс при очаговой пневмонии менее активен, и клиническая картина очаговой пневмонии менее выражена, чем при крупозной. Клиническая картина. Заболевание начинается либо остро — с повышения температуры тела, озноба, либо постепенно на фоне продромальных явлений. Возникают сухой кашель или с мокротой, боли в грудной клетке, общая слабость, головная боль. Мокрота может быть гнойной, слизисто-гнойной или гнойной. Длительность лихорадки при своевременном начале адекватной антибактериальной терапии обычно не превышает 3—5 дней. У пациентов с крупноочаговыми (сливными) пневмониями нередко отмечаются одышка, цианоз губ. При аускультации на фоне ослабленного жесткого дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, крепитация, сухие хрипы. В крови обычно обнаруживается умеренный лейкоцитоз, СОЭ чаще увеличена (при бактериальной этиологии). На рентгенограмме — очаг затемнения (негомогенный). В анализе мокроты — лейкоциты. При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, макролиды и цефалоспорины. Способ введения и дозы зависят от тяжести течения пневмонии. При госпитальной пневмонии — пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины III генерации, фторхинолоны, аминогликозиды и др. Комбинированная терапия (из двух-трех антибиотиков) назначается при неизвестной этиологии. При затяжном течении пневмонии назначают иммуномодулирующие препараты: интерферон, куклеинат натрия. Для борьбы с интоксикацией применяют гемодез, реополиглюкин, плазму. При развитии, острой дыхательной недостаточности необходимы побуждение к откашливанию, эвакуация слизи и гноя при бронхоскопии, ингаляция смеси кислорода с воздухом в соотношении 1:1. Прогноз благоприятный. Смертельный исход наблюдается крайне редко. Профилактика. К профилактическим мероприятиям относятся закаливание организма, рациональная физическая культура. Необходимо избегать переохлаждений, соблюдать гигиену труда, особенно на предприятиях Сталелитейной и химической промышленности. Диспансерное наблюдение за больными осуществляется в течении года. Проблемы пациента при пневмониях: • дефицит информированности о заболевании; • боли в груди при дыхании; • лихорадка, озноб; • непродуктивный (позже влажный) кашель; • отсутствие аппетита, запор; • боли в сердце (при крупозной пневмонии); • нарушение сна; • беспокойство из-за невозможности работать. При планировании ухода используются модели В. Хендерсон (выполнение назначений врача) и Д. Орэм (пбужде- ниё пациента к самоуходу). Лечение и уход. При лечении очаговых пневмоний следует придерживаться тех же принципов, что и при лечении крупозной пневмонии. Большую роль, чем при крупозной пневмонии, в выборе антибактериальной терапии играют выделение возбудителя и определение чувствительности к нему широкого спектра антибиотиков. Так, при пневмонии, вызванной микоплазмами, эффективен эритромицин или тетрациклин. Пневмония при болезни легионеров поддается лечению эритромицином или рифампицином. Помимо эритромицина, в настоящее время из этой же группы антибиотиков (макролидов) с большим успехом применяются новые препараты - сумамед (азитромицин) и рулид (рокситромицин). Они справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора при лечении распространенной пневмонии, особенно легкого и среднетяжелого течения. Сумамед применяется внутрь в виде капсул один раз в сутки: в первый день 0,5 г, в последующие дни - по 0,25 г (курс лечения 5 дней) или по 0,5 г ежедневно в течение 3 дней. Прогноз. При пневмонии прогноз зависит от своевременного комплексного лечения и у подавляющего числа больных благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности. Менее благоприятный прогноз при стафилококковой пневмонии, осложнившейся развитием абсцесса: иногда требуется хирургическое лечение. Профилактика. Прежде всего нужна профилактика гриппа, бронхита; проведение мероприятий, повышающих общую сопротивляемость организма. Предупреждение гипостатической пневмонии заключается в тщательном уходе за больными, страдающими тяжелыми терапевтическими и хирургическими заболеваниями и находящимися в пассивном положении. Сестринский уход при пневмониях I этап. Сестринское обследование Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет жалобы: сухой кашель, боль в груди при дыхании, затруднение при дыхании, жар и озноб. Выясняются обстоятельства возникновения болезни (переохлаждение, перенесенный грипп), который день болезни, какой была температура тела, какими лекарствами пользовался. При осмотре медицинская сестра обращает внимание на внешний вид пациента (поверхностное дыхание, односторонний румянец, участие крыльев носа в дыхании). Измеряет температуру тела (повышена или лихорадка постоянного типа), определяет пальпаторно ЧДД (25—35 в одну минуту), пульс (тахикардия), измеряет АД. II этап. Определение проблем пациента Возможные сестринские диагнозы: • нарушение потребности дышать — инспираторная или смешанная одышка вследствие выключения из акта дыхания доли или участка легкого; • боль в груди при дыхании и кашле — свидетельство вовлечения в воспалительный процесс плевры; • лихорадка постоянного типа или атипичная; • сухой кашель — результат раздражения плевры; • влажный кашель — средство удаления мокроты из бронхов. III этап. Планирование сестринских вмешательств
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств По мере реализации сестринских вмешательств медицинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств. У пациента с астенизацией могут задерживаться процессы уменьшения одышки, прекращения кашля. В этом случае медсестра обучает пациента дыхательной гимнастике, и добивается выполнения ее ежедневно 2 раза в день Если пациент не может самостоятельно откашливать мокроту, медицинская сестра шпателем, обернутым в салфетку, смоченную дезсредством, протирает полость рта, удаляя мокроту или пользуется баллончиком для отсасывания мокроты. Если у пациента появляются признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности (бледность кожи, холодный пот, нитевидный частый пульс), медсестра сообщает об этом врачу и готовит для парентерального введения кордиамин, строфантин, преднизолон. Если у пациента нет стула более 48 часов, медсестра планирует постановку очистительной клизмы. Новые проблемы требуют нового плана сестринских вмешательств.
Контрольные вопросы по теме: Сестринский уход при пневмониях 1. Дайте определение пневмонии. 2. Какой флорой чаще вызывается заболевание? 3. Какие различают пневмонии в зависимости от распространения процесса? 4. Дайте определение крупозной пневмонии. 5. Назовите способствующие факторы развития крупозной пневмонии. 6. Назовите стадии крупозной пневмонии. 7. Каковы основные симптомы крупозной пневмонией? 8. Что является отличительной особенностью очаговой пневмонии? 9. Назовите основные факторы развития заболевания? 10. Опишите клиническую картину очаговой пневмонии. 11. Перечислите основные сестринские диагнозы при пневмонии. 12. Назовите основные принципы лечения пневмонии. 13. Каков прогноз данных заболеваний для жизни больного? 14. Чем отличается течение очаговой пневмонии от крупозной? 15. Какие профилактические мероприятия следует проводить, чтобы избежать заболеваний пневмонией. 16. Назовите возможные осложнения при пневмонии |