Курсовая работа. внематочная беременностьffice Word (копия) (копия). Сестринский уход при внематочной беременности
 Скачать 319.35 Kb.
|
|
Оглавление Введение…………………………………………………………..……………2 1.Определение…………………………………………………………………..3 2. Этиология внематочной беременности……………….……….……..…….4 3. Патогенез………………………………………………………..……..……..4 4. Виды внематочной беременности………………………………………….7 5. Классификация………………………………………………………...….....9 6. Клиническая картина внематочной беременности……...………………10 7. Диагностика внематочной беременности……………...…………………11 8.Лечение внематочной беременности………...…………………………….14 9.Осложнения внематочной беременности……...…………………………..17 10. Профилактика и предупреждение внематочной беременности…..…...17 11.Сестринский уход при внематочной беременности………………………………………………..………………..18 Заключение ……………………………………………………………….....23 Список использованной литературы…………………………………….24 Список сокращений…………………………………………………………...............26 Приложение 1 Приложение 2 Введение Актуальность темы: В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что в последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности. Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространённость воспалительных заболеваний внутренних половых органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличение количества женщин, использующих ВМС. С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к возможности диагностирования ненарушенной и даже регрессирующей внематочной беременности. К сожалению, в России число внематочных беременностей увеличивается ещё и за счёт большого числа абортов и, соответственно, большого числа их осложнений. И.И. Гребешева, Л.Г. Камсюк и И.Л.Алесина отмечают: "На протяжении последних 40 лет проблемы регулирования рождаемости в России решались в условиях широкой доступности искусственных абортов и крайне ограниченного применения современных методов контрацепции. Фактически у нас сложилась национальная модель планирования семьи, основанная преимущественно на применении искусственных абортов как метода регулирования рождаемости." Кроме того, увеличение количества внематочных беременностей будет неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путём экстракорпорального оплодотворения. 1. Определение Общие сведения о внематочной беременности Внематочная беременность является одним из самых серьезных заболеваний репродуктивной сферы молодых женщин, поскольку требует обязательного и неотложного хирургического вмешательства, которое нередко осуществляется по экстренным, а иногда и по жизненно важным показаниям. Термин внематочная или эктопическая беременность объединяет все случаи имплантации (нидации) и развития Пл/Я вне полости М: в МТр, в перешейке М или канале ШМ, комбинированную многоплодную беременность (в М одновременно вне М); в Я, между листками широкой маточной связки, в брюшной полости. Самая же частая форма заболевания — трубная беременность (от 96,5 до 99,2%), поэтому как в практической работе, так и в литературе именно этот вариант эктопической нидации бластоцисты обычно и отождествляют с понятием ВМБ. Оплодотворение - слияние сперматозоида и яйцеклетки, происходит в маточной трубе. Оплодотворенная яйцеклетка опускается в полость матки, прикрепляется к ее стенке - так начинает свое развитие нормальная беременность. Но оплодотворенная яйцеклетка может не попасть в полость матки, задержавшись в одной из маточных труб, иногда - довольно редко - беременность развивается в свободной брюшной полости или яичнике, возникает внематочная беременность. Внематочная беременность (синоним эктопическая беременность) - это патологическая форма беременности, при которой имплантация (прикрепление) и развитие плодного яйца происходит за пределами матки. Частота встречаемости внематочной беременности составляет приблизительно 2-3 % от общего числа беременностей. В последнее время отмечается тенденция роста данной патологии. 2.Этиология внематочной беременности К возможным причинам, провоцирующим возникновение внематочной беременности относят: - инфекционно-воспалительные заболевания матки, придатков и мочевого пузыря; - врожденные аномалии строения маточных труб, из-за которых оплодотворенная яйцеклетка не может достичь полости матки; - оперативные вмешательства на маточных трубах; - гормональные нарушения; - частые выскабливания полости матки, в том числе и аборты; - ношение внутриматочной спирали; - длительный прием гормональных препаратов от бесплодия; - наружный генитальный эндометриоз (разрастание эндометриоидной ткани за пределами матки); - спаечный процесс в малом тазу; - опухоли маточных труб и яичников; - туберкулез маточных труб. Все перечисленные состояния могут приводить к нарушению сокращения маточных труб или к закупорке, что ведет к развитию внематочной беременности. 3.Патогенез Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности (наиболее распространенная форма заболевания) внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки — составляют его наружную капсулу. Процесс формирования плодовместилища полностью отражает ироничное высказывание Werth «яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Неизбежный трагический финал — прерывание трубной беременности — обеспечивается, главным образом, двумя факторами: - во-первых, неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, поскольку эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; помимо этого, в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый соединительнотканный слой (в отличие от эндометрия с его хорошо развитой и богатой кровеносными сосудами стромой) и практически отсутствует децидуальная трансформация (как известно, децидуальная оболочка ограничивает инвазию трофобласта в стенку матки при физиологической беременности благодаря секреции антипротеолитического фермента); наконец, достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб неспособна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта; - во-вторых, разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности. Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Механизм патогенеза трубного аборта, описанный более 50 лет назад, заключается в следующем: рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы (pseudo-decidua capsularis). В то же время прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами хориона, в результате которого между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния и нарушается кровоснабжение зародыша. Из-за внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы плодное яйцо погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость через брюшное отверстие. По аналогии с маточной беременностью выделяют полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и в дальнейшем целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный аборт (связь между плодным яйцом и плодовместилищем или между плодным яйцом и фимбриями частично сохраняется). Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек — слизистой, мышечной, серозной; основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются поврежденные сосуды трубы, однако кровь может выделяться также и через брюшное отверстие. Процесс формирования плодовместилища, характер роста трофобласта, а также патогенетические механизмы прерывания трубной беременности в значительной степени определяются морфофункциональными особенностями того отдела маточной трубы, в котором произошла имплантация бластоцисты. Максимальная степень деструкции стенки маточной трубы, сопровождающейся разрушением ворсинами хориона слизистой, мышечной и серозной оболочек, наблюдается, как правило, в интерстициальном и истмическом отделах. По направлению к дистальному концу трубы степень инвазии трофобласта в мышечную оболочку убывает, ограничиваясь в ампулярном отделе пределами эндосальпинкса. При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает достаточно быстро — через 4— 6 недель после оплодотворения. Интерстициальная беременность может существовать в течение более продолжительного времени (до 10—16 недель) благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. Вместе с тем, особенности васкуляризации интерстициального отдела, значительно усиленной при беременности, являются причиной массивного кровотечения при его разрыве, представляющего смертельную опасность для пациентки. По мере растяжения ампулярного отдела растущим трофобластом маточная труба увеличивается и приобретает веретенообразную форму. Разрыв стенки трубы в этом отделе нетипичен. Прерывание ампулярной трубной беременности происходит обычно через 4—8 недель из-за нарушения целостности внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плодного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет — беременность прерывается по типу трубного аборта. Таким образом, прослеживается определенная взаимосвязь между топографией беременности в одном из отделов маточной трубы и патогенетическим вариантом ее прерывания: по мере удаления от ампулярного отдела возрастает частота прерывания беременности по типу разрыва трубы. 4. Виды внематочной беременности В зависимости от локализации плодного яйца, различают следующие виды внематочной беременности: - трубная беременность - самый распространенный вид внематочной беременности (около 98 %). При этом плодное яйцо прикрепляется в слизистую маточной трубы. В зависимости от части маточной трубы, в которую имплантируется плодное яйцо – трубная беременность может быть: -ампулярной, -истмической, -интерстициальной -фимбриальной; - яичниковая беременность – имплантация плодного яйца в полость фолликула яичника; - брюшная беременность - плодное яйцо закрепляется в брюшной полости; - шеечная беременность - плодное яйцо прикрепляется и развивается в канале шейки матки. Яичниковая, брюшная и шеечная беременность встречаются крайне редко. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит — частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%. Б. Б.Сужение маточной трубы. 1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы); 2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы; 3. Фибромиомы матки в области трубного угла; 4. Эндомстриоз труб; 5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза или брюшной полости; Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний ли восстановления их проходимости после перевязки. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. - При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы. - Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу. Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС. Д. Беременности полученные путём экстракорпорального оплодотворения. 5. Классификация Международная классификация болезней (МКБ Х) предлагает следующую классификацию внематочной беременности. а). Абдоминальная (брюшная) беременность б). Трубная беременность 1. Беременность в маточной трубе 2. Разрыв маточной трубы вследствие беременности - трубный аборт. в). Яичниковая беременность г). Другие формы внематочной беременности 1. Шеечная 2. Комбинированная 3. В роге матки 4. Внутрисвязочная 5. В брыжейке матки 6. Неуточнённая. В отличии от МКБ в отечественной литературе трубную беременность разделяют на: 1. Ампулярную 2.Истмическую 3.Интерстициальную 4.Яичниковую подразделяют на: 5.Развивающаяся на поверхности яичника. 6.Развивающаяся интрафолликулярно. Брюшная беременность подразделяется на: 1.Первичная (имплантация в брюшной полости происходит первоначально). 2.Вторичная (имплантация в брюшной полости происходит в следствии изгнания плодного яйца из трубы). 6. Клиническая картина внематочной беременностиКлиника внематочной беременности прогрессируют постепенно по мере роста плодного яйца в неположенном месте. Болевой симптом - один из главных симптомов внематочной беременности. В начале беременности боль носит терпимый характер - беспокоят тянущие боли внизу живота, которые могут отдавать в поясницу и в прямую кишку. Если незамедлительно не обратиться к врачу, то состояние быстро ухудшается - боль приобретает резкий колющий характер. Появляется головокружение, слабость, тошнота, рвота. Артериальное давление понижается, учащается пульс, возможен обморок. Обострение симптоматики происходит из-за разрыва маточной трубы и начавшегося внутреннего кровотечения. Чаще всего это происходит на 6-8 неделе беременности (если считать с первого дня последней менструации), когда эмбрион начинает расти. Не рекомендуется принимать обезболивающие препараты( типа Но-шпа), так как они могут временно снять боли и сгладить клиническую картину, но при этом состояние женщины будет стремительно ухудшаться. Характерно появление темно-красных мажущих кровяных выделений, которые могут носить временный характер и соответствовать дню предполагаемой менструации. Но чаще выделения выделения появляются после задержки менструации. Возможны “контактные” кровотечения, т.е. появление выделений сразу после полового акта. Если болевой синдром при этом не выражен, то внематочную беременность можно легко спутать с нормальной маточной беременностью и кровяные выделения зачастую воспринимаются как угроза выкидыша, особенно если тест на беременность положительный. При любой выраженности подобных симптомов необходимо незамедлительное обращение к гинекологу и срочная госпитализация 7. Диагностика внематочной беременностиВнематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная беременность: - задержка менструации, - нагрубание молочных желез, - появления молозива, - тошноту, -извращениe вкуса и т.д. Матка размягчается, в яичнике также образуется желтое тело беременности. То есть организм на первых этапах воспринимает это патологического состояние как норму и пытается его сохранить. Именно поэтому диагностика прогрессирующей трубной беременности чрезвычайно сложна. Диагностические ошибки при наличии прервавшейся трубной беременности объясняются, прежде всего, тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и малом тазу. Прежде всего, прервавшуюся трубную беременность необходимо дифференцировать с апоплексией яичника и острого аппендицита. Как правило, в случае наличия клиники "острого живота" необходима также консультация смежных специалистов (хирургов, урологов). Поскольку прервавшаяся трубная беременность является острой хирургической патологией, диагноз необходимо поставить очень быстро, поскольку увеличение времени до начала операции приводит к увеличению величины кровопотери и может быть угрожающим жизни состоянием. Диагностика внематочной беременности включает: - осмотр гинеколога. При осмотре живот вздут и напряжен, осмотр врача вызывает болезненные ощущения. Справа или слева, в зависимости от расположения плодного яйца, при пальпации живота прощупывается опухолевидное образование. В отличие от нормальной беременности, размеры матки при внематочной беременности не соответствуют истинному сроку беременности наблюдается отставание размеров. Шейка матки в зеркалах синюшней окраски, как и при нормальной беременности. При шеечной беременности шейка матки существенно увеличена в размерах; Лабораторные исследования: - Клинический анализ крови - характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита; повышен уровень лейкоцитов и СОЭ; - УЗИ органов малого таза с влагалищным датчиком - выявляет аномальное расположение плодного яйца, кровь в брюшной полости при разрыве маточной трубы; - определение уровня гормона ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) в крови. Если беременность нормальная, то уровень ХГЧ в крови должен повышаться вдвое с каждым днем. При внематочной беременности уровень ХГЧ существенно ниже, чем при нормальной беременности; - диагностическая лапароскопия (микрохирургический метод осмотра органов малого таза под наркозом) – высокоинформативный метод, позволяющий достоверно поставить точный диагноз; - пункция через задний свод влагалища - игла вводиться в прямокишечное-маточное углубление. Выделение темной крови со сгустками из иглы свидетельствует о внутреннем кровотечении; - при спорных ситуациях - показана консультация хирурга с целью исключения острой хирургической патологии. Даже если диагноз внематочная беременность вызывает сомнения, клинические проявления заболевания слабо выражены, а дополнительные методы исследования (УЗИ и пункция) неинформативны - показано строгое динамическое наблюдение пациентки в условиях стационара с контролем уровня ХГЧ в крови. Если наблюдается ухудшение состояния больной, уровень ХГЧ выше нормы, но при этом не соответствует уровню нормальной беременности - показана экстренная лапароскопия для подтверждения диагноза и лечения. Чем раньше будет диагностирована внематочная беременность и проведена операция, тем больше шансов сохранить репродуктивную функцию женщины и избежать неприятных осложнений, поэтому ранняя диагностика крайне важна. В экстренных ситуациях при выраженном болевом синдроме комплекс диагностических мероприятий сводится к гинекологическому осмотру, УЗИ и экспресс - диагностике крови, после чего пациентку оперируют в срочном порядке. Что делать при подозрении на внематочную беременность? Прежде всего, если есть боли и кровотечение - немедленно вызвать "Скорую". До приезда врача ничего не предпринимать. Никаких обезболивающих, никаких грелок или льда на живот и никаких клизм. В случае разрыва маточной трубы и внутреннего кровотечения жизненно необходима экстренная операция. 8.Лечение внематочной беременностиМетод лечения внематочной беременности строго хирургический. Существует два вида оперативного лечения внематочной беременности – лапароскопия (микрохирургическая операция) и лапаротомия (операция с рассечением брюшной стенки). Лапароскопия: Во время лапароскопии под общим наркозом (обезболивание с полной потерей чувствительности) делаются 3 небольших прокола на животе диаметром до 1 см. В брюшную полость нагнетают углекислый газ. Вводятся троакары (рабочие инструменты) - специальные лапароскопические трубки и лапароскоп, благодаря которому можно визуализировать состояние органов малого таза на мониторе. В зависимости от состояния маточной трубы, размеров и месторасположения плодного яйца - хирург может произвести туботомию (разрез маточной трубы) либо тубэктомию (удаление маточной трубы). При туботомии маточную трубу рассекают и удаляют плодное яйцо. Затем маточную трубу ушивают либо коагулируют. Туботомия позволяет сохранить “беременную” маточную трубу и это главное преимущество данного метода. Операцию проводят женщинам, которые хотят иметь ребенка в будущем, но при условии, если пораженная маточная труба в сохранном состоянии, т.е. нет существенных структурных изменений, в противном случае сохранение маточной трубы нецелесообразно. Тубэктомию выполняют в тех случаях, когда изменения в маточной трубе необратимы( при нарушенной трубной беременности), а также в случае рецидива трубной беременности в той же маточной трубе после проведенной туботомии. При выраженном спаечном процессе в малом тазу также более целесообразно проведение тубэктомии. Во время тубэктомии последовательно коагулируют и иссякают участок широкой связки матки, прилегающий к маточной трубе (“мезосальпинкс”) и истмический отдел маточной трубы. Плодное яйцо вместе с удаленной маточной трубой извлекают из брюшной полости. Проводят тщательную санацию брюшной полости. Принять решение в пользу туботомии или тубэктомии во время лапароскопии помогает сальпингоскопия -подробный осмотр другой неизмененной маточной трубы, которая позволяет оценить ее функциональность (проходимость трубы, наличие или отсутствие спаек и т.д.). Лапароскопия имеет ряд преимуществ по сравнению с лапаротомией: отсутствие рубцов после операции, незначительная кровопотеря во время операции, поэтому в подавляющем большинстве случаев для лечения внематочной беременности используют именно лапароскопию. Лапаротомия: Лапаротомию применяют в исключительных случаях в тяжелых ситуациях. Основное показание к проведению лапаротомии при внематочной беременности - большая кровопотеря, которая может угрожать жизни больной. Во время лапаротомии под общим наркозом производится надрез по передней брюшной стенке. Хирург рукой выводит матку с беременной трубой и яичником в операционную рану. На маточный конец трубы накладывают зажим. Параллельно накладывают другой зажим на связку яичника. Далее в местах зажимов трубу пересекают и перевязывают. Мезосальпинкс, захваченный зажимом прошивают. Дефект брюшины закрывают путем наложения серо-серозных швов на мезосальпинкс и круглую связку матки. Беременную маточную трубу удаляют. Если пациентка перенесла ранее лапаротомию и удаление одной маточной трубы, то ей должна быть рекомендована лапароскопия для оценки состояния оставшейся трубы, разделения спаек в малом тазу, что приведет к снижению риска развития повторной внематочной беременности в единственной маточной трубе. Что касается редких форм внематочной беременности - подход индивидуален. Оперативные доступы те же самые, что и при трубной беременности. Исключение представляет шеечная беременность. При яичниковой беременности удаляют ту часть яичника, в которое имплантировалось плодное яйцо. При брюшной беременности удаляют плодной яйцо и проводят гемостаз (остановку кровотечения). При шеечной беременности ситуация обстоит сложнее. Операция проводится строго лапаротомическим доступом с последующим удалением матки. Отсрочка оперативного вмешательства может привести к профузному кровотечению с летальным исходом. К счастью, данный вид внематочной беременности является крайней редкостью. В последнее время разрабатываются методы лечения трубной беременности медикаментами (например, гормональными препаратами), но целесообразность этих методов пока не подтверждена. Лечить внематочную беременность народными средствами ни в коем случае нельзя! Это не просто не полезно, но и опасно для жизни. Только своевременное обращение к гинекологу поможет избежать осложнений 9.Осложнения внематочной беременности- Внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва маточной трубы - при больших кровопотерях приводит к геморрагическому шоку и возможен летальный исход; - Спаечный процесс в малом тазу; -Бесплодие; - В послеоперационном периоде могут быть инфекционные осложнения и кишечная непроходимость; - Рецидив заболевания (чаще бывает после туботомии в прооперированной маточной трубе). Самое страшное последствие внематочной беременности – разрыв фаллопиевой трубы, сопровождающийся внутренним кровотечением, острой болью в животе и области малого таза, шоком. Именно поэтому при обнаружении вагинального кровотечения необходимо сразу же обращаться за медицинской помощью. Появление кровотечения связано с разрывом маточной трубы или вытеканием крови из фаллопиевой трубы в результате повреждения вен и артерий в стенках органа. Такой вид кровотечения раздражает другие ткани и органы малого таза и брюшины, вызывая острую боль. Кровотечение в полости малого таза может привести к формированию рубцов в тканях, что, в свою очередь, осложнит беременность в будущем и увеличит риск последующих внематочных беременностей. Экстракорпоральное оплодотворение – процедура оплодотворения вне организма, предусматривающая оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в лабораторных условиях и последующую хирургическую имплантацию яйцеклетки в матку. 10. Профилактика и предупреждение внематочной беременности- Своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе половых инфекций. До планируемой беременности необходимо сделать комплексное обследование на наличие хламидий, микоплазм, уреаплазм и других патогенных микробов, чтобы поскорее от них избавиться. Это обследование вместе с вами должен пройти муж (или постоянный половой партнер); - Отказ от абортов. В случае наступления нежелательной беременности операция должна производиться в оптимальные сроки (в течение первых 8 недель беременности), обязательно в медицинском учреждении высококвалифицированным врачом и с обязательным последующим назначением после абортной реабилитации; - Отказ от использования внутриматочных спиралей; - Прием гормональных контрацептивов для предохранения от нежелательной беременности. 11. Сестринский уход при внематочной беременности. Доврачебная помощь: - Срочная госпитализация на носилках, с опущенным головным концом в гинекологию, минуя приемный покой. - Холод на живот - Освоить вену и в/в введение жидкости - Спазмолитики, сокращающие матку средства, обезболивающие – нельзя!!!!!! Кровотечения во II половине беременности. Причины: 1. Предлежание плаценты 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты: - это расположение плаценты в нижнем сегменте матки. Различают: 1. Полное предлежание 2. Частичное предлежание. Причины: 1. Воспалительные и дистрофические изменения в матке 2. ЗППП и особенно гонорея 3. Многочисленные аборты Патогенез: во время беременностинижний сегмент матки увеличивается м растягивается вследствии чего плацента отслаивается от стенок матки. Нарушается целостность сосудов, начинается кровотечение. Клиника: - кровотечение из наруж. половых органов, безболезненное, возникает без видимых причин, на фоне полного покоя, чаще ночью. - кровотечение может быть массивным и сопровождаться симптомами острой анемии, повторяющиеся, незначительными, приводящими к симптомам анемии. - кровотечение может впервые появиться только в родах. Диагностика: 1. Во II половине беременности – кровотечение, безболезненное, на фоне полного покоя 2. Наличие в анамнезе причин. 3. С\б плода выслушивается высоко 4. Головка плода стоит высоко над входом в малый таз, следовательно, дно матки – высоко. 5. УЗИ Тактика ведения: 1. При массивном кровотечении – срочная операция кес. сеч. на фоне борьбы с острой анемией 2. При незначительном кровотечении – срочная госпитализация. После уточнения Ds, возможно консервативное лечение. Назначить строгий постельный режим. Контроль: - общее состояние - ОАК - контрольная подкладная!! Уход: - профилактика запоров, Слабительные нельзя! Очистительная клизма только по назначению врача. Седативные, средства, расслабляющие матку, противоанемическая терапия, лечение гипоксии. Родоразрешение: - при частичном предлежании – могут быт самостоятельные - при массивном кровотечении – кес. сеч. - при полном предлежании – только кес. сеч. Реабилитация после операции внематочной беременности: В послеоперационном периоде необходим динамический контроль за состоянием больной в условиях стационара. Обязательно проводят инфузионную терапию в виде капельниц для восстановления водно-электролитного баланса после обильной кровопотери (кристаллоидные растворы, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). Для профилактики инфекционных осложнений используют антибиотики (Цефуроксим, Метронидазол). Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для профилактики спаечных процессов применяют ферментные препараты (Лидаза) внутримышечно. Реабилитационный период, как правило, проходит гладко. После операции пациентка должна придерживаться специальной диеты - рекомендуется дробное питание (каши, котлеты, бульоны). Для скорейшего выздоровления через неделю после операции показан курс физиотерапии (магнитотерапия, электрофорез, лазеротерапия). На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 месяцев после операции. Всем пациенткам, перенесшим внематочную беременность, рекомендуется предохраняться от беременности в течение последующих шести месяцев после операции с целью избежания повторных рецидивов эктопической беременности и для подготовки организма к нормальной беременности. После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл. Заключение На основании проведенного мною исследования я изучила причины родового внематочной беременности, научилась распознавать и оказывать помощь в неотложных состояниях при внематочной беременности. Узнала причины, клинику и врачебную тактику, профилактику при лечении внематочной беременности. Подробное изучение данной темы позволит мне улучшить качество медицинской помощи при данной патологии. У 50% женщин, перенесших операцию по поводу внематочной беременности, оставшаяся маточная труба бывает неполноценной, и бесплодие после операции наступает в 70-80% случаев. Следует также учитывать опасность повторного возникновения трубной беременности (у 2-20% больных). Нормальная беременность после удаления одной из труб наступает лишь у каждой третьей женщины. Поэтому женщины, перенесшие внематочную беременность, входят в группу риска по развитию вторичного бесплодия. При невозможности зачатия ребенка естественным путем возможно ЭКО. Список используемой литературы 1.Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 2011г. 2. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина 2010. 3.А.Н. Стрижаков с соавт. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности. // Акушерство и гинекология - 2011 - №3 – стр. 9 - 12. 4. Гаспаров А.С., Бабичева И.А., Каушанская Л.В., Хилькевич Е. Г., Торгомян А.А. Концепция оказания экстренной помощи в гинекологии // Тезисы международной конференции РАРЧ XVI «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра». Ростов-на-Дону,7-9 сентября 2010г.- Ростов-на-Дону,2010.- С.87-88. 5. Гаспаров А.С., Каушанская Л.В., Дубинская Е.Д., Колесников Д.И., Бабичева И.А., Барабанова О.Э., Тер-Овакимян А.Э. Современная концепция оказания помощи больным с внематочной беременностью //Известия ВУЗов Северо-Кавказкого региона. Актуальные вопросы акушерства и педиатрии. Естественные науки. Спецвыпуск. -2013.-С.70- 6. Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д., Векилян О.М., Каушанская Л.В. 6.Отдаленные результаты лечения больных с внематочной беременностью в единственной маточной трубе // IV Международный конгресс «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий» (проблемы и решения)». Москва, 17-19 мая 2011г.- Москва,2011.- С.16. 7. Каушанская Л.В., Довлетханова Э.Р., Ререкин И.А., Колесников Д.И. Отдаленные результаты восстановления репродуктивной функции у женщин с внематочной беременностью - Москва, 2013.- С.26. 8. Гаспаров А.С., Хилькевич Е. Г., Каушанская Л.В., Векилян О.М., Хачатрян А.Н., Дегтярева Е.В. Дифференциально-диагностические критерии различных форм внематочной беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.- Москва, 2012. – С.390 – 392. 10. Каушанская Л.В. Прогностические критерии эффективности лечения больных с внематочной беременностью // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.- Москва,2011. – С.392 – 393. Интернет ресурсы: http://www.art-med.ru Список сокращений М— матка Э— эндометрий Я— яичник(и) ШМ— шейка матки МТр— маточная труба МП— мочевой пузырь К— кишка (кишечник) О— образование м/таз — малый таз УЗИ — ультразвуковое исследование БРС — беременность раннего срока ВМБ — внематочная беременность Пл/Я — плодное яйцо НБ — недели беременности ЖТ — желтое тело УВ — угрожающий выкидыш (угроза выкидыша) П — прогестерон ХГ — хорионический гонадотропин ТВ — трансвагинальный ВМК — внутриматочный контрацептив НМЦ — нарушение менструального цикла ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение ЖГЭ — железистая гиперплазия эндометрия ЖК — женская консультация ФМ— фиброматозный узел Приложение 1 Рис 1. Лапароскопия при внематочной беременности  Современная тактика ведения больных с внематочной беременностью «Лапороскопия до разрыва маточной трубы». Приложение 2 Разрыв маточной трубы  |