история болезни по хирургии. иб. Северный государственный медицинский университет кафедра хирургии
 Скачать 57.16 Kb.
|
1 2 ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Диагноз поставлен на основании: Жалоб больного: интенсивные опоясывающие боли в верхних отделах живота с преимущественным расположением в левом подреберье, многократная рвота съеденной накануне едой, вздутие живота, снижение аппетита. Развития и течения заболевания: Боли начались примерно за неделю до поступления в стационар, боли в начале были в области эпигастрия, затем приняли опоясывающий характер, была неоднократно рвота. Накануне вечером принимал алкоголь, острую, жирную пищу. Характер стула, его консистенция, со слов пациента, не изменились, отмечает повышенное газообразование. Отмечались общепатологические жалобы: слабость, недомогание. С момента появления болей стал принимать омепразол по 1 таблетке 2 раза в день, но-шпа 1 таблетку в день. В ночь с 26-27.10.19, со слов пациента, боли резко усилились, усилились тошнота и рвота, больной вызвал СМП, был доставлен в 1 ГКБ. Данных объективного осмотра: язык сухой, обложен белым налетом. Симптомы Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга положительные. 3. Данных лабораторных и инструментальных исследований. ОАК от 27.10.19: лейкоцитоз Биохимический анализ крови: повышено содержание липазы, АСТ, АЛТ, альфа-амилазы общей в сыворотке. СКТ брюшной полости: признаки острого панкреатита ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Триггерным фактором служит алкоголь, а особенно – его суррогаты. Механизм возникновения алкогольного панкреатита сложен и многообразен. Связно это с тем, что спиртные напитки, попадая в организм человека, действуют патологически сразу в нескольких направлениях. Алкоголь спазмирует сфинктер Одди (главный сфинктер большого дуоденального сосочка, который регулирует отток панкреатического сока и желчи из общего протока в полость двенадцатиперстной кишки). В результате спазма возникает застой секрета, что приводит к его обратному забрасыванию в поджелудочную железу. Из-за агрессивных агентов, которые содержатся в секрете в большом количестве, возникает сначала раздражение, а затем и воспаление поджелудочной железы. Алкоголь агрессивно воздействует на протоки поджелудочной железы. При этом происходит их атрофия и некроз с последующим замещением этих участков соединительной тканью. Это также способствует застою ферментативного сока, что в итоге приведёт к алкогольному панкреатиту. Алкоголь раздражает железистые клетки, находящиеся в слизистой оболочке желудка. Это приводит к стимуляции ферментной функции поджелудочной железы, гиперсекреции. Спиртные напитки повышают вязкость поджелудочного секрета из-за увеличения в нем литостатина (вещество, способствующее камнеобразованию). Гиперсекреция в условиях повышения вязкости панкреатического сока, в сочетании со спазмом большого дуоденального сфинктера приводит к тому, что давление внутри протоков нарастает, желчь и панкреатические ферменты застаиваются и забрасываются обратно в железу. Там происходит их активация, в результате чего орган повреждается и воспаляется. Если употребление алкоголя не прекратить, то со временем воспалённые участки железы некротизируются, подвергнутся деструкции и распаду. Содержащиеся в табачном дыме никотин (алкалоид, в наибольшем количестве содержащийся в табачных листьях), различные смолы, аммиак и целый ряд других вредных веществ раздражающе воздействуют на слизистые ротовой полости. Это приводит к усиленной выработке слюны. Однако в желудок вместо пищевого комка попадает только слюна, «обогащённая» никотином и другими вредными веществами. В органе при этом выделяется также желудочный сок. Содержащаяся в нём соляная кислота негативно влияет на стенки пустого желудка. При этом никотин из слюны быстро всасывается стенками органа и затем попадает в кровь. Попав в поджелудочную железу, такой алкалоид провоцирует возникновение спазма в протоке, именуемом фатеровым соском. Вследствие чего панкреатический сок, выработанный органом, не выводится из него. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Консервативное лечение. Создание условия для успешного проведения лечения: местно применение холода, голод (стол №0), покой (постельный режим) 1. Для купирования болевого синдрома – ненаркотические анальгетики и спазмолитики Rp: Sol. «Trinalginum» - 5 ml D.t.d. N 5 in amp. S. вводить внутривенно капельно по 5 мл 1 раза в день на физ. Растворе Rp: Sol. Tramadoli 5%- 2 ml D.t.d. N 5 in amp. S. Вводить в/м по 2 мл – 3 раза в день 2. Антибактериальная терапия Цефалоспорин 3-го поколения, назначается с целью профилактики осложнений Rp: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d. N. 10 S: Cодержимое 2 флак. развести в 20 мл физ.раствора , вводить в/в 1 раз в сутки. Ингибиторы протонового насоса желудка Rp: Esomeprazoli 0,04 D. t. d. N 10 S. Содержимое 2 флаконов растворить, вводить в/в капельно 1 раз в день Инфузионная терапия рассчитывается: 40 мл на кг массы тела при диете ЩД-0, данному пациенту показана инфузия в объеме 2880 мл. Так как у пациента СД, растворы глюкозы противопоказаны, и назначаются солевые растворы. Rp: Sol. Ringer - Locke 500,0 D.t.d. N. 10 S. По 500 мл в/в капельно 1 раз в день Гипотензивные препараты Rp: Tab. Losartani 0.05 D.t.d. N. 10 S: По 1 таблетке 2 раза в день Гипогликемические препараты Rp: Sol. Insulini 10 ml (a 100 ED – 1 ml) D.t.d. N. 5 S: По 4-6 единиц п/к в зависимости от уровня гликемии Глюкокортикостероиды, для лечения болезни Стилла Rp: Tab. Prednisoloni 0.005 D.t.d. N. 50 S: По 6 таблеток 1 раз в день утром натощак. Профилактика: Ограничить употребление алкогольных напитков. Этанол повреждающим образом действует на работу клеток органа, приводя к образованию камней и отечности. Избегать нервных перенапряжений Не запускать патологию в близкорасположенных органах: печени, железах эндокринной системы, желудка и кишечника (в особенности, двенадцатиперстный отдел). Не злоупотреблять лекарствами, влияющих на деятельность поджелудочной железы, к примеру, Аспирин. Следить за питанием – ограничивать потребление жира и сахара, жареной, соленой пищи; остерегаться продуктов с красителями, канцерогенами, ароматическими добавками; снизить потребление сахара. Выпивать достаточное количество жидкости в день. Принимать ферментные препараты для подстраховки.. Дневники курации
Эпикриз ФИО: С.И.С., 41 года Дата поступления: 27.10.2019 15:31 Больной поступил с жалобами на интенсивные опоясывающие боли в верхнем отделе живота с преимущественным расположением в левом подреберье, многократную рвота съеденной накануне едой, вздутие живота, снижение аппетита. Было проведено исследование: 1.Данные лабораторных исследований. Общий анализ крови Дата исследования – 27.10.19
Заключение: лейкоцитоз Общий анализ мочи Дата исследования – 27.10.19
Заключение: Глюкозурия, гиперстенурия Биохимический анализ крови Дата исследования 20.09.18. Креатинин - 129,00 мкмоль/л, Мочевина – 3,62 ммоль/л АСТ – 149,40 Ед/л (выше нормы, N – 0,00 – 34,00) АЛТ – 58,60 Ед/л (выше нормы, N – 0,00 – 40,00) Альфа Амилаза – 807,80 Ед/л (выше нормы, N – 0,00 – 100,00) Общий белок – 55,10 г/л (ниже нормы, N – 66 – 87) Na – 144,00 ммоль/л, K – 3,60 ммоль/л, Cl – 102,00 ммоль/л Липаза – 3215,9 ( выше нормы, N – до 38) Протромбин по Квику – 72,60% МНО – 1,15 Протромбиновое время – 11,90 сек АЧТВ – 24,30 сек Фибриноген – 2,17 г/л Глюкоза - 12,3 ммоль/л (выше нормы, N - 3,3 - 5,5) Заключение: Повышены показатели АСТ и АЛТ – синдром цитолиза, повышены показатели альфа-амилазы и липазы – повреждение поджелудочной железы, снижен общий белок, что возможно связано с рвотой на протяжении недели и возможно сниженной синтетической функцией печени. Гипергликемия. Дата исследования 28.10.19 Липаза – 633,60 Ед/л (выше нормы) Альфа-Амилаза – 687,00 Ед/л (выше нормы) Заключение: Снижение показателей на фоне проводимого лечения. Данные инструментальных исследований. СКТ брюшной полости На серии компьютерных томограмм - поджелудочная железа размерами: хвост 3.2см, тело 3.2см, головка 4.7см. Структура ее очень неоднородная, контуры нечеткие. Выраженный отек парапанкреатической клетчатки. Вокруг железы видны узкие полоски жидкости. Жидкость распространяется забрюшинно кзади и латерально от хвоста железы вдоль фасции Героты в полость таза шириной полосы максимально до 1.4 см. Небольшое количество жидкости забрюшинно справа вдоль фасции Героты. Инфильтрирован малый сальник, в нем видны узкие полоски жидкости. Небольшое количество жидкости вокруг печени и селезенки. Печень увеличена, паренхима её однородна плотностью до 37ед.Н. Желчный пузырь обычной формы, содержимое его неоднородно. Селезенка размерами 14.0х5.7х13.5см Паренхима ее однородная. Надпочечники, почти - без особенностей. Видны множественные неувеличеные лимфоузлы в области ворот селезенки. В плевральных полостях жидкость справа шириной полосы до 1.9см, слева до 2.1см. Свежих очаговых и инфилтративных изменений в легких на границе исследования не выявлено. Костно-деструктивных изменений не определяется. Заключение: Острый деструктивный панкреатит. Флегмона забрюшинного пространства слева. Гепатомегалия, диффузные изменения печени. Спленомегалия. Небольшой асцит. Двухсторонний плеврит. ЭКГ от 29.10.19 Заключение: Обнаружена синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, а также отмечено отсутствие патологических изменений во всех отведениях. ЧСС = 96 ударов в 1 минуту Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях (Дата исследования 28.10.19) Результаты исследования. Легкие без свежих изменений, усилен легочной рисунок в обоих легких за счет мелкотяжистого фиброза и склерозированных сосудов. Корни структурные. В задних синусах небольшие плевральные наложения. Сердце широко прилежит к диафрагме, аорта склерозированна. УЗИ органов гепатобилиарной системы от 27.10.19
Было проведено лечение: Консервативное: 1. Ненаркотические анальгетики 2. Антибактериальная терапия 3. Спазмолитики 4. Инфузионная терапия 5. Терапия сопутствующих заболеваний На момент окончания курации: пациент продолжает лечение в хирургическом отделении. XVII.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Ромащенко, П. Н. Острый панкреатит. Аспекты диагностики и лечения / П.Н. Ромащенко, Е.Ю. Струков. - М.: ЭЛБИ-СПб, 2013. Урология : учебник / Б. К. Комяков – ГЭОТАР-Медиа , 2014г. - 464 с Калинин, А. В. Острый и хронический панкреатиты [Текст] / А. В. Калинин. - Москва : МЕДпресс-информ, 2016 Сравнительная характеристика методов диагностики острого и хронического панкреатита / И. Л. Кляритская, В. В. Кривой, Ю. С. Работягова и др. // Крым. терапевт. журн. – 2014. – № 1. – С. 147-157. Маев, И. В. Болезни поджелудочной железы [Текст] : практ. рук. / И. В. Маев, Ю. А. Кучерявый. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 736 с. : ил. - (Библиотека врача-специалиста). - Библиогр.: с. 729-730 . - Предм. указ.: с. 720-728. - Прил.: CD-ROM. Морозова, В. Т. Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы [Текст] : учеб. пособие / В. Т. Морозова, И. И. Миронова, Р. Л. Марцишевская ; М - во здравоохр. России ; Российская мед. акад. последипломного образования. - М. : Лабора, 2016. - 127 с. : ил. - Библиогр.: с. 124. Яицкий, Н. А. Острый панкреатит [Текст] / Н. А. Яицкий, В. М. Седов, Р. А. Сопия. - М. : МЕДпресс - информ, 2015. - 223 с. : ил. - Библиогр.: с. 203-222 (401 назв.). Подпись куратора ____________________ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Заключение преподавателя: ОЦЕНКА_______ ДАТА ПРОВЕРКИ_____________ ПОДПИСЬ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ_____________  1 2 |