Схема истории болезни беременной
Ф.И.О. беременной, возраст
Профессия, наличие профессиональных вредностей, условия жизни.
Наблюдение в женской консультации, дата и срок беременности при первой явке, число посещений, течение беременности по данным женской консультации, последние посещения (все сведения по данным обменной карты или направления). Дата поступления в стационар, время поступления; способ санитарной обработки.
Жалобы при поступлении (срок беременности, причина поступления)
Общий анамнез: наследственность, условия развития и жизни в детстве; перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина, заболевания сердца, легких, почек, ЖКТ, болезнь Боткина, операции и др.; аллергологический анамнез, переливания крови.
Акушерско-гинекологический анамнез.
Менструальная функция: время начала менструации, установились сразу, не сразу, продолжительность (по сколько дней, через сколько дней), болезненные или нет, интенсивность (умеренные, скудные, обильные); изменились ли менструации после замужества, родов, абортов. Дата начала последней менструации.
Половая функция: начало половой жизни, который брак, продолжительность каждого брака, сколько лет мужу, здоровье мужа. Методы предохранения от беременности.
Перенесенные гинекологические заболевания, операции.
Детородная функция: сколько было всего беременностей, описать последовательно течение беременности, осложнения во время беременности, чем закончились (своевременными или преждевременными родами, искусственным или самопроизвольным абортом), срок прерывания, осложнения во время родов, абортов, течение послеродового и послеабортного периодов, масса детей при предыдущих родах, функция молочных желез в период кормления.
Течение данной беременности и развитие настоящего заболевания. Как протекала настоящая беременность в I, II, IIIтриместрах, заболевания, осложнения во время беременности, была ли госпитализация, данные обследования, лечения. Дата первого шевеления плода. Прибавка в весе, Исходное АД.
Данные объективного обследования.
Телосложение, конституция, рост, вес, кожные покровы, отеки, молочные железы (осмотр, пальпации).
Сердечно-сосудистая система: пульс, АД, границы сердца, тоны.
Дыхательная" система: перкуссия, аускультация.
Желудочно-кишечный тракт: язык, зубы, зев, пальпация живота, стул.
Мочевая система: мочеиспускание (свободное, учащенное, болезненное), симптом Пастернацкого.
Нервная система: рефлексы (зрачковые, коленные, патологические), сон.
Психика: сознание, настроение, особенности психики.
Акушерские обследования в момент курации (дата), размеры таза, пояснично-крестцового ромба, окружность живота, высота стояния дна матки, окружность лучезапястного сустава, положение плода, позиция, вид предлежания, высота стояния предлежащей части по отношению к плоскости входа в малый таз.
Данные о плоде: длина, лобно-затылочный размер головки, сердцебиение (место, ритм, частота), предполагаемая масса плода.
Данные влагалищного исследования в момент курации (последнее влагалищное исследование в отделении). Наружные половые органы; осмотр шейки матки при помощи зеркал (эрозирована, неэрозирована), влагалище нерожавшей, рожавшей женщины, шейка матки — длина, форма, консистенция, наружный зев, цервикальный канал. Предлежащая часть подвижка, прижата ко входу в таз.
Диагноз.
Обоснование диагноза.
Лечение.
Обоснование лечения.
План ведения родов.
|
Скачать 28.5 Kb.