Медицинская карта
 Скачать 75 Kb.
|
|
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Медицинская документация форма № 003/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. № 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № __228___ стационарного больного Дата и время поступления 15.02.2023 17:26_______________________________________________ Дата и время выписки __23.02.2023 9:00_________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Отделение Челюстно-лицевая хирургия___ палата № ______5____________________________ Переведен в отделение ________________________________________________________________________ Проведено койко-дней ___8_____________________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови ___________2__________ Резус-принадлежность __Rh(+)______________________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) __отрицает_______________________________________ __________________________________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия _____________________________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ___________Иванова Анна Михайловна_____________________ ________________________________________ 2. Пол ____________Ж_________________________________ 3. Возраст ___48_ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __Краснодар, проезд Дальний 12/2_____ _____________________________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, _________8-918-342-66-77________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и № телефона 5. Место работы, профессия или должность _____безработная_____________________________________ _____________________________________________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; _____________________________________________________________________________________________ для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной ______самотеком______________________________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через ___48______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении ______Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.____
Стр. 2 ф. № 003/у 11. Диагноз заключительный клинический а) основной: _______ Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева__________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ б) осложнение основного: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ в) сопутствующий: __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - _____ раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
14. Другие виды лечения ____Антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ (указать) для больных злокачественными новообразованиями. 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности № _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________ № _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________ 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________ название лечебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть) 18. Для поступивших на экспертизу-заключение ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 19. Особые отметки ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Лечащий врач Зав. отделением ___________________________ __________________________ подпись подпись стр. 3 ф. № 003/у ЗАПИСЬ ВРАЧА приемного покоя 15.02.2023г 17:26 Жалобы: на боли в области зуба на верхней челюсти слева, припухлость щеки, повышение температуры Т тела до 37,5. Anamnesis_morbi_.'>Anamnesis morbi. Со слов больной, несколько дней назад заболел зуб на верхней челюсти слева. Затем появилась припухлость мягких тканей, которая постепенно нарастала, ухудшилось общее состояние, повысилась Т тела. 15.02.2023г. самотеком обратилась в МБУЗ «ГБ №15» , осмотрена в приемном отделении, госпитализирована в экстренном порядке в ОЧЛиПХ для оперативного лечения. Anamnesis vitae. Хронические заболевания, операции, травмы отрицает. Аллергологический анамнез: со слов, не отягощен. Эпиданамнез – Венерические заболевания отрицает. За последние 2 недели патологии со стороны ЖКТ не отмечает. Тест на COVID-19 – отрицательный. Экспертный анамнез: не нуждается в выдаче ЭЛН. St. praesens communis Состояние больной средней степени тяжести, обусловлено острым болевым синдромом и явлениями общей интоксикации. Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД 18/мин. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения. АД 125/85 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Status localis. Конфигурация лица изменена за счет отека и инфильтрата щечной области слева. Зон размягчения и флюктуации не выявлено. Кожа над инфильтратом слабо гиперемирована, в складку собирается, при пальпации болезненна. Движения нижней челюсти в полном объеме. В полости рта: На жевательной поверхности 26 зуба определяется кариозный участок. Перкуссия болезненная. Переходная складка в области 24-26 зубов сглажена, резко отечна, гиперемирована. Определяется флюктуация. Гигиеническое состояние полости рта не удовлетворительное. В остальных отделах без патологии. На основании жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра можно судить о диагнозе Диагноз: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева. Врач: Саид Н. Н. План обследования и лечения. Вскрытие абсцесса, дренирование. Медикаментозная терапия (стафотаксим 1,0 – 2р\с в\м, Кетопрофен 2,0 – 2 р/д в/м, ротовые ванночки р-ром Хлоргексидина 0,05%). Клинико-лабораторное обследование в динамике (ОАК, ОАМ, ОРС, Биохимия крови, Группа крови и резус-фактор, ФЛО) Врач: Саид Н.Н. № 003/у ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, патология, предполагаемый диагноз, план обследования Предоперационный эпикриз. Больная Иванова Анна Михайловна, госпитализирована в ОЧЛХ ГБ 20 15.02.2023 в порядке экстренной помощи с диагнозом: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева. С целью санации очага воспаления, эвакуации гноя, больной показано проведение экстренной операции: Вскрытие абсцесса, дренирование. Операция планируется под местным обезболиванием, информированное согласие на операцию у больной получено. О возможных осложнениях предупреждена (кровотечение, прогрессирование воспалительного процесса). Врач: Саид Н. Н. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ «Вскрытие абсцесса, дренирование» Под м\а р-ром Лидокаина 2% 6,0мл, выполнен линейный разрез слизистой в области 24-26 зубов по переходной складке до кости, длинной 2,0см, получено гнойное отделяемое. Взят мазок на бак. посев. Рана обильно промыта растворами антисептиков, дренирована. Холод местно. Врач: Саид Н. Н. 16.02 2023г. 1-е сутки после операции Совместный осмотр с зав. Состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на боли в области п/о раны. Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме. Т – 36,8 С; ЧСС – 74; АД – 125/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 17 в мин. Местно: определяется отек щеки слева, пальпация слабо болезненная. В полости рта: определяется отек и гиперемия слизистой в области п/о раны. Из раны по дренажу гнойное отделяемое. Туалет раны, смена дренажа. Назначения выполняются в полном объеме. В коррекции плана лечения не нуждается. На основании анамнеза, клинических данных и данных объективного осмотра можно судить об: Окончательный кинический диагноз: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева. Врач: Саид Н. Н. Зав. Отд Саид Н.Н. 17.02.2023г. 09:00 Состояние больной средней степени тяжести, с положительной динамикой. Жалобы активно не предъявляет. Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме. Т – 36,8 С; ЧСС – 77; АД – 120/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 19 в мин. Местно: отек щеки слева уменьшился, пальпация слабо болезненная. В полости рта: отек и гиперемия слизистой в области п/о раны уменьшаются. Из раны по дренажу скудное серозное отделяемое. Дренаж удален. Туалет раны. Назначения выполняются в полном объеме. Лечение продолжает. Врач: Саид Н.Н. 18.02.2023г. 9:00 Состояние больной средней степени тяжести, с положительной динамикой. Жалобы активно не предъявляет. Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме. Т – 36,8 С; ЧСС – 80; АД – 125/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 19 в мин. Местно: отек щеки слева уменьшился, пальпация слабо болезненная. В полости рта: отек и гиперемия слизистой в области п/о раны уменьшаются. Из раны по дренажу скудное серозное отделяемое. Дренаж удален. Туалет раны. Назначения выполняются в полном объеме. Лечение продолжает. Врач: Саид Н.Н. 19.02.2023г. 09:00 Состояние больной средней степени тяжести, с положительной динамикой. Жалобы активно не предъявляет. Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме. Т – 36,8 С; ЧСС – 80; АД – 130/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 20 в мин. Местно: отек щеки слева уменьшился, пальпация слабо болезненная. Врач: Саид Н.Н. 20.02.2023г. 09:00 Состояние больной средней степени тяжести, с положительной динамикой. Жалобы активно не предъявляет. Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме. Т – 36,6 С; ЧСС – 80; АД – 130/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 20 в мин. Местно: отек щеки слева уменьшился, пальпация слабо болезненная. В полости рта: отек и гиперемия слизистой в области п/о раны уменьшаются. Из раны по дренажу скудное серозное отделяемое. Дренаж удален. Туалет раны. Назначения выполняются в полном объеме. Лечение продолжает. Врач: Саид Н.Н. 21.02.2023г. 9:00 Состояние больной ближе к удовлетворительному. Жалобы активно не предъявляет. Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме. Т – 36,6 С; ЧСС – 79; АД – 120/85 мм.рт.ст.; ЧДД – 17 в мин. Местно: отек щеки слева уменьшается, пальпация безболезненная. В полости рта: отека а гиперемии слизистой в области п/о раны нет. Рана заживает вторичным натяжением. Назначения выполняются в полном объеме. Лечение продолжает. Врач: Саид Н.Н. 22.02.2023г. 9:00 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы активно не предъявляет. Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме. Т – 36,6 С; ЧСС – 74; АД – 120/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 17 в мин. Местно: отека щеки слева нет, пальпация безболезненная. В полости рта: отека а гиперемии слизистой в области п/о раны нет. Рана заживает вторичным натяжением. Больная выписывается из стационара с выздоровлением, в удовлетворительном состоянии. Врач: Саид Н.Н. ГБУ КО Городская Клиническая ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ из истории болезни №228 Пациент: Иванова Анна Михайловна Проживает:Краснодар, проезд Дальний 12/2 Экспертный анамнез: нуждается в выдаче ЭЛН. Атлантис- Парк Находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с 15.02.2023г. по 23.02.2023г Жалобы при поступлении: на боли в области зуба на верхней челюсти слева, припухлость щеки, повышение температуры Т тела до 37,5. Анамнез заболевания: Со слов больной, несколько дней назад заболел зуб на верхней челюсти слева. Затем появилась припухлость мягких тканей, которая постепенно нарастала, ухудшилось общее состояние, повысилась Т тела. 15.02.2023г. самотеком обратилась в ГКБ№ 15, осмотрена в приемном отделении, госпитализирована в экстренном порядке в ОЧЛиПХ для оперативного лечения лечения. Диагноз при поступлении: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева. Операции: Вскрытие абсцесса, дренирование удаление 26 зуба. Вид анестезии: м/а. Проведена комплексная терапия: Стафотаксим 1,0 – 2 р\с в\м, Кетопрофен 2,0 – 2 р/д в/м, ротовые ванночки р-ром Хлоргексидина 0,05%. Результаты лабораторных исследований: ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ( ПОЛИКЛИНИКА/СТАЦИОНАР) от 16-02-2023 Объем мочи-50, цвет-бледно-желтый, белок( количественно)-0, глюкоза-0, билирубин –не обнаружен,уробилиноген-не обнаружен, кетоновые тела-++, нитриты-не обнаружено, относительная плотность- 1,017, Ph( концентрация водородных ионов мочи)-5.5, эпителий плоский -1-2, лейкоциты-1-2, ГРУППА КРОВИ И РЕЗУС –ФАКТОР (СТАЦИОНАР/ ПОЛИКЛИНИКА/ГОСПИТАЛЬ) от 16-02-2023 Дата и время взятия биоматериала -16.02.2023, группа крови в отделении-0, группа крови в лаборатории-О,резус-фактор в лаборатории- положит., БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СТАЦИОНАР/ ПОЛИКЛИНИКИ от 16-02-2023 Глюкоза кат.GL3815-4.17ммоль/л, ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ( СТАЦИОНАР/ПОЛИКЛИНИКА) от 16-02-2023 Дата и время взятия биоматериала -26.01.2023, вид биоматериала ---, гемоглобин (Hgb)-131 г/л, Эритроциты (RBC) . 4.28 10*12/л, Гематокрит (Hct) - 37.6 %, Средний объем эритроцита (MCV) - 87.9 фл. мкм3, Среднее содержание гемоглобина в эритроците(MCH) - 30.6 пг, Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) - 348 г/л, Ширина распределения эрнтроцитов по объему (RDW-CV) - 12.7 %, Количество тром-боцнтов (PLT) - 227 10*9/л, Средний объем тромбоцита (MPV) - 10.4 фл., Лейкоциты (WBC) - 8.5 10*9/л, Нейтрофилы палочко-ядерные, относ. - 3 , Нейтрофилы сегментоядерные, относ. - 60 %, Эозинофилы, относ. - 5 %, Лимфоциты,относ. - 24 %, Моно-циты, относ. - 8 %, СОЭ по методу Вестергрена - 14 мм/ч, РЕАКЦИЯ МИКРОПРЕЦИПИТАЦИИ (МР) от 16-02-2023 Дата н время взятия биоматернала - 16.02.2023 , Реакция мик-ропреципитации (МР) - отрицательный , Диагноз заключительный: Одонтогенный субериостальный абсцесс верхней челюсти слева. Течение послеоперационного периода - гладкое, без осложнений Выписан с выздоровлением, в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: 1. Наблюдение у хирурга-стоматолога по м/ж. 2. Терапевтическая санация полости рта в стоматологии по 3. Контроль ОАМ в поликлинике по м/ж. 4 Гигиена полости рта 5. Ротовые ванночки р-ром Хлоргексидина 0,05%. Документы при выписке: выписной эпикриз. Лечащий врач Саид Н.Н. Зав. Отделением Саид Н.Н | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||