схема истории болезни. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. Схема истории болезни (лечебный факультет)
 Скачать 143.35 Kb.
|
|
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (лечебный факультет) ВолгГМУ Кафедра неврологии, нейрохирургии, мед. генетики с курсом неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии ФУВ Зав. кафедрой. д.м.н., Курушина О.В. Паспортная часть: Ф.И.О. Возраст, пол, семейное положение. Национальность, место жительства. Профессия, дата поступления в клинику. Жалобы основные и дополнительные. Анамнез настоящего заболевания. Дата настоящего заболевания. Факторы, предшествующие или сопутствующие началу заболевания. Порядок появления и развития отдельных симптомов (боли, анестезии, параличи и т.д.), их распространенность и интенсивность. Течение заболевания (острое, подострое, хроническое, прогрессирующее, с ремиссиями). Лечение, его результаты и анализы, проведенные до поступления в клинику. Общий анамнез. а) наследственность, перенесенные заболевания у родственников больного с обращением особого внимания на: туберкулез, сифилис, психические заболевания. б) история развития в) половая жизнь, менструации, беременность, аборты г) условия труда и быта д) перенесенные заболевания Общий статус. Сознание, положение. Общий вид, телосложение, кожа, волосы, ногти, слизистые оболочки. Подкожно-жировой слой. Лимфатические узлы. Костная система. Железы внутренней секреции. Органы движения, кровообращения, включая состояние магистральных сосудов (сонные артерии). Пищеварение. Неврологический статус. I. ЧМН 1 пара N. оlfactorius: запахи различает щбеими половинами носа 2 пара N.: острота зрения( визус 1,0 с двух сторон), цветоощущение не страдает, поля зрения соответствуют норме, картина глазного дна соответствует норме 3-4-6 пара : ширина глазных щелей. Положение глазных яблок, косоглазие, форма и величина зрачков. Реакция на свет, прямая и содружественная. Реакция на конвергенцию и аккомодацию. Движение глазных яблок. Диплопия. Нистагм. 5 пара: болезненность в тригеминальных точках. Чувствительность на лице. Движение нижней челюсти. Напряжение и атрофия жевательной мускулатуры. Корнеальный рефлекс. 7 пара: состояние мимической мускулатуры в покое и в движении: наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, выраженность носогубной складки и симметричность углов рта. Надбровный рефлекс. 8 пара: острота слуха. 9-10 пара: фонация, подвижность мягкого неба, глоточный рефлекс. 11 пара: напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднятие плеч. 12 пара: положение языка в полости рта и при высовывании. Состояние мышц языка (атрофия, фибриллярные подергивания). Вкус. II. Двигательная функция. 1. Походка: спастико-паретическая, гемипаретическая, мозжечковая, перонеальная, табетическая, истерическая, анталгическая. 2. Трофика: нормальная, атрофии мышц (выраженность и распространенность), фибриллярные подергивания. 3. Активные движения: объем, скорость, сила. 4. Пассивные движения: тонус мышц, атония, гипотония, ригидность, контрактура. 5. Синкинезии. 6. Гиперкинезы: дрожание, хорея, атетоз, тики, локализованный спазм. 7. Координация движений: пальце-носовая, пяточно-коленная пробы. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Ромберга. III. Рефлексы: сухожильные, кожные (брюшные, подошвенные). Патологические рефлексы: экстензорные – Бабинского, Оппенгейма, Гордона; флексорные – Россолимо, Бехтерева, Жуковского, хватательный рефлекс; оральные рефлексы: назо-лабиальный, хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный; клонусы стопы, коленной чашечки. IV. Чувствительность. 1. Боли и парестезии, их локализация, характер, степень. 2. Симптом Нери, Ласега. Болевые точки Эрба, Гара, Вале, паравертебральные точки. 3. Поверхностная чувствительность (болевая, тактильная, температурная). 4. Проприоцептивная чувствительность (мышечно-суставное чувство). Чувство локализации, стереогноз. V. Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, гипералгезия. VI. Тазовые органы: задержка мочи, недержание мочи, кала. Повелительные и учащенные позывы к мочеиспусканию. VII. Вазомоторные, секреторные, трофические расстройства: синюшность, бледность, краснота. Сухость, потливость, гиперкератоз, атрофия кожи, трофические язвы. Артропатии. Слюноотделение. VIII. Корковые функции: память, внимание, мышление, ориентировки в месте и времени. Психопатическая симптоматика: галлюцинаторные, бредовые, навязчивые явления. Речевые расстройства. Апраксия. Агнозия. Дополнительные исследования: лабораторные, рентгенологические, электрофизиологические. Топический диагноз: если заболевание не очаговое, а рассеянное, то указать, какие отделы и системы страдают преимущественно. Клинический диагноз: - предварительный, - дифференцированный, - окончательный. Лечение (общее и санаторно-курортное). Принципы лечения больных с данным заболеванием в зависимости от стадии. Дневник с назначениями. Прогноз у данного больного. Выздоровление, жизнь, трудоспособность. Эпикриз. |