История болезни. Схема истории болезни
 Скачать 27.32 Kb.
|
|
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 1. Паспортная часть: Ф.И.О Петрова Ольга Ивановна Возраст 27лет Пол женский Семейное положение не замужем Место работы Торговая компания(менеджер) Инвалидность 2 группа 2. Жалобы. Поступила с жалобами на слабость в мышцах рук, туловища и ног, которая колеблется в течение суток: менее выражена утром, после сна, сильнее – вечером. На быструю утомляемость даже после небольшой физической нагрузки. После отдыха мышечная сила увеличивается, но возобновляемая деятельность вновь быстро снижает её. На затруднении при глотании любой пищи. На двоение в глазах. 3. Анамнез болезни: Заболела в 2016 году, когда резко появилась слабость в мышцах, двоение в глазах, больная стала падать. В больницу по месту жительства обратилась спустя 2 месяца после первого случая мышечной слабости, где был поставлен диагноз: рассеянный энцефаломиелит. Лечение не приносило улучшений, была направлена в ОКБ на МРТ, первоначальный диагноз не подтвердился, был поставлен диагноз: миастения. Проводилась гормонотерапия, курсы плазмафереза, постоянно принимает калимин, преднизолон. В 2017 году была поставлена II группа инвалидности. С июля 2021 года усилилось двоение в глазах, стало трудно глотать, после обращения в поликлинику, была госпитализирована в неврологическое отделение ОКБ. 4. Анамнез жизни: Родилась в г.Красноярск., ***. В детстве развивалась нормально, от сверстников не отставала. Училась в школе хорошо. Выучилась на менеджмент. Интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) отрицает. Цикл нормальный. Беременностей не было. Перенесённые заболевания: ОРВИ Здоровье матери: гипертония, хондроз Братьев, сестёр нет. Детей нет. У родственников нет случаев аналогичных заболеваний. Заболевание у пробанда началось в возрасте 18 лет. Первые признаки болезни: резкая мышечная слабость. Провоцирующих факторов не было. Через 2 месяца от начала болезни впервые обратилась к врачу. IIгруппа инвалидности Миастения, генерализованная форма, тяжелое течение 5. Общий статус: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица безразличное. Глаза тусклые. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост = 164 см, масса = 50 кг. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Кожа сухая и чистая, тургор снижен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит нормально, распределен равномерно. Отеков на момент исследования нет. Щитовидная железа не увеличена. Лимфатические узлы не визуализируются. Деформация костей не отмечается. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Пассивные и активные движения в полном объеме. 6. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. I пара: носовые ходы проходимы, запахи различает и идентифицирует с обеих сторон, дизосмии не наблюдается. II пара: строта зрения не нарушена (счет пальцев с расстояния 5 метров); отмечается концентрическое сужение полей зрения с обеих сторон; цветоощущение обоих глаз не нарушено. II-IV-VI пары: глазные щели сильно сужены, обнаруживается значительный блефароптоз обоих глаз; признаков сходящегося или расходящегося косоглазия не обнаружено. Имеется значительное ограничение движения глазных яблок во все стороны. Форма зрачков одинаковая на обоих глазах, диаметр равен 2 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена, снижена; аккомодация и конвергенция не нарушены. V пара: в местах выхода ветвей тройничного нерва болезненность не отмечается. Поверхностная чувствительность (температурная, болевая и тактильная) в зонах Зельдера и зонах иннервации ветвей тройничного нерва в норме. Конъюктивальный, надбовный нижнечелюстной рефлексы сохранены с обеих сторон. Тонус жевательной мускулатуры снижен с обеих сторон. Двигательная функция жевательной мускулатуры сохранена, снижена с обеих сторон. VII пара: лицо симметричное, носогубные и лобные складки выражены, веки смыкаются симметрично в полном объеме (лагофтальма нет). Симптома «ракетки» нет. Парусящей щеки нет. Ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный. При улыбке асимметрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения нет. Гиперакузии не наблюдается. VIII пара: шепотную речь правое ухо различает с 3 метра, левое с 3 метров, жалоб на тошноту и головные боли нет. При пробе Вебера латерализации звука нет, одинаковой восприятие с обеих сторон.. IX-X пары: глотание и фонация нарушены (поперхивание даже жидкой пищей); дужки мягкого неба в покое располагаются асимметрично – правая дужка немного опущена по сравнению с левой, при произнесении звука "А" выявляется подвижность дужек мягкого неба. Глоточный и небный рефлексы сохранены. Наблюдается дизартрия, голос тихий, монотонный, с носовым оттенком. XI пара: положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены. Атрофии мышц шеи, фибриллярных подергиваний в трапециевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышцах с обеих сторон не выявлено. XII пара: язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его изо рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофия мышц языка не определяется. Артикуляция речи изменяется при длительном разговоре. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА Осмотр мышечной системы: Осмотр мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не показал. Фибриллярные, фасцикулярные подёргивания отсутствуют. Активные движения в суставах сохранены в полном объёме. Сила в конечностях диффузно снижена, патологическая мышечная утомляемость. Пассивные движения возможны в полном объёме. Мышечный тонус снижен. Непроизвольные движения (гиперкинезы) : дрожание, хорея, атетоз, хорео – атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии отсутствуют. Координация движений: пальце - носовая, пяточно – коленная пробы – точные. В позе Ромберга устойчива. Походка нормальная. РЕФЛЕКСЫ Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) оживлены, S=D. Патологических знаков нет. КООРДИНАТОРНАЯ СФЕРА - исследование статической координации: поза Ромберга – устойчив - исследование динамической координации: пальценосовая проба и пяточно-коленная проба – попадает в цель интенционное дрожание нет; диадохокинез – адиадохокинез справа и слева нет; нистагм – нет. - исследование статико-локоматорной атаксии: нет. ГИПЕРКИНЕЗЫ - корковые: Джексоновские и Кожевниковские – нет. - подкорковые: нет. ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА - поверхностная чувствительность: 1) Тактильная: прикосновение воспринимает одинаково хорошо с обеих сторон 2) Болевая: укол воспринимает как острое одинаково хорошо с обеих сторон 3) Температурная: горячее и холодное воспринимает хорошо с обеих сторон - глубокая чувствительность: 1) Мышечно-суставное чувство: направление движения пальцев указывает правильно с обеих сторон 2) Вибрационное чувство: звучание камертона воспринимает оди-наково долго с обеих сторон - сложная чувствительность: Двумерно-пространственное чувство: простые фигуры воспри-нимает правильно с обеих сторон Стереогностическое чувство: предметы на ощупь определяет правильно. Указать характер расстройств чувствительности: Чувствительность нервов и мышц к давлению: Пальпация мышц и нервных стволов безболезненна. Симптомы натяжения 1) Ласега: болезненность при сгибании левой ноги на 60 правой – на 70 2) Нери: отрицательный 3) Дежерина: отрицательный МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ - симптом Манн-Гуревича (болезненность при движении глазных яблок) – есть. - ригидность мышц затылка: нет - симптом Кернига: нет - симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) – нет. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА 1) Пролежни: нет 2) Дермографизм: розовый, стойкий 3) Потоотделение: умеренное, лёгкий гипергидроз ладоней 4) Акроцианоз: нет 5) Пульс: 72 Ортостатический 72/84 Клиностатический 80/73 Глазосердечный рефлекс 72/64 ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ Моторная афазия: речь возможна Сенсорная афазия: обращенную речь понимает Амнестическая афазия: существительные называет Семантическая афазия – понимает Аграфия: в норме Алексия: в норме Апраксия: 1) Моторная: целенаправленные движения выполняет последова-тельно 2) Идеаторная: целенаправленные движения выполняет последовательно 3) Конструктивная: целенаправленные движения выполняет последовательно Агнозии: нет ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание: ясное Ориентация во времени, месте, событиях. Контактность. Эмоциональная сфера: в норме ДИАГНОЗ Топический диагноз Отсутствие изменений со стороны корковых функций (речь, гнозис, праксис и др.) и признаков центральных двигательных Расстройств позволяет исключить нарушения со стороны коры. Отсутствие нарушений чувствительности говорит об интакт-ности всех чувствительных анализаторов. Жалобы больного на слабость мимических мышц и мышц шеи, опускание правого века, «западение» правого глаза, быструю утомляемость глаз, диплопию, охриплость голоса, затруднения при глотании, одышку, возникающую после 10-15 минутной ходьбы, слабость, быструю утомляемость. Данные объективного обследования, выявившего преходящие парез мимических, глазодвигательных мышц и мышц шеи (птоз, ограничение движения глазного яблока вверх и вправо, диплопия при взгляде вправо, положительный симптом ресниц, асимметрия кожных складок при оскаливании зубов, наморщивании лба, невозможность сложить губы трубочкой, недостаточная сила сжатия челюстей) говорят о поражениях в области иннервации бульбарных и глазодвигательных нервов, преимущественно справа. Однако отсутствуют признаки как бульбарного синдрома (нет атрофии и фибриллярных подёргиваний мышц языка, отсут-ствия глоточных рефлексов, паралича мягкого нёба и др.), так и псевдобульбарного (нет рефлексов орального автоматизма, насильственных эмоций, признаков центрального пареза). Это, а также лабильность симптомов позволяет сделать вывод об интактности самих черепных нервов. Имеет место снижение тонуса мышц верхних и нижних ко-нечностей, положительные пробы Барре и Буды: правая рука опускается быстрее левой, вялость сухожильных рефлексов. Однако нет признаков периферического пареза, так как отсут-ствует гипотрофия мышц, фасцикуляции. Снижение сухожильных рефлексов является непостоянным: утром рефлексы обычно более живые, чем во второй половине дня. Присутствует феномен Уолкера (усиление птоза при физиче-ской нагрузке), являющийся характерным признаком миастении. Клинический диагноз Миастению следует дифференцировать от стволового энцефалита, опухоли ствола мозга, базального менингита, полимиозита, нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе, рассеянного склероза, синдрома Гиенна-Барре, астенической депрессии и невроза. При вовлечении в процесс ядер черепно-мозговых нервов (например, опухоль в стволе головного мозга, нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе), также как и при миастении может наблюдаться поражение черепных нервов и, как следствие, двигательные расстройства мимической, жевательной мускулатуры, мышц шеи и др. Однако при этом присутствуют в клинике есть рефлекторные нарушения. Часто нарушается чувствительность при поражении близко расположенных ядер тройничного нерва. Присутствуют признаки бульбарного паралича, в первую очередь, реакция перерождения мышц языка, чего мы не видим у данного больного. Симптомы неуклонно нарастают и не регрессируют после отдыха. Нет эффекта от прозерина. Симптомы не усиливаются после физической нагрузки. При столь обширном поражении ствола (одновременно затронуты бульбарные и глазодвигательные нервы) часто страдают проводники, присоединяются альтернирующие синдромы (например, синдром Валленберга-Захарченко, при котором также имеется поражение ядер нескольких черепных нервов). У данного больного отсутствуют признаки гемиплегии (нарушения движений справа носят преходящий характер). При синдроме Гиена-Барре, как и при миастении, наблюдается слабость мышц, двигательные нарушения, нарушение глотания, дыхания, диплопии. Но для него характерны нарушения чувствительности и восходящий тип поражения, которого не наблюдается в данном случае. Для рассеянного склероза характерны изменчивость симпто-мов, глазная симптоматика, слабость и др. Однако при нём отсут-ствует феномен Уолкера, нет реакции на прозерин. При миастении отсутствуют нарушения чувствительности, изменения со стороны зрительного нерва. При миозитах нередко появляются мышечная слабость, осо-бенно мышц шеи и верхних конечностей, однако для них характерны боли, которые отсутствуют в данном случае. Для базального менингита и стволового энцефалита характерно поражение черепных нервов, однако в данном случае отсутствуют менингиальные симптомы и воспалительные изменения крови. При неврозах могут наблюдаться симптомы мышечной слабости. Их выраженность может значительно меняться в зависимости от обстановки. Избирательное вовлечение мышц (в данном случае, преимущественно сгибателей шейного отдела позвоночника), характерное для миастении, позволяет отдиференцировать её от невроза. Важно дифференцировать миастению от миастенических со-стояний, сопровождающих заболевания щитовидной железы, крови и др. Для их выявления были проведены ультразвуковые исследования и др. анализы Дифференциальный диагноз Основное заболевание: миастения взрослых, стационарная непрогрессирующая форма, генерализованная, с преимущественным поражением глазодвигательных мышц и мышц бульбарной группы, средняя степень двигательных расстройств, нарушение дыхания и пищеварения. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, риск III, гипертоническая ангиопатия сетчатки, хрониче-ский субатрофический фарингит в стадию обострения, орофарингеальный кандидоз, хронический гастрит в стадию ремиссии, хронический бронхит в стадию ремиссии, ле-карственный гиперкортицизм. Лечения Антихолинэстеразное средство Rp: Prozerini 0,25% pro inject 1 ml D.t.d. №10 S. Вводить в/м по 1 мл # Глюкокортикоид Rp: Sol. Prednizoloni 60 mg D.t.d. №30 S. Вводить в/в по 2 мл 2 р/д # Ноотропное средство Rp: Sol. Piracetami 20% pro inject 10,0 ml D.t.d. №10 S. Вводить в/в по 10 мл 1 р/д # Препарат витамина В1 Rp: Sol. Tiamini Chloridi 2,5% pro inject 1,0 ml D.t.d. №10 S. Вводить в/м по 1 мл 1 р/д # Rp: Sol. Kalii Chloridi 2,5% pro inject 10,0 ml D.t.d. №10 S. Вводить в/в по 10 мл 1 р/д # |