схема истории болезни. (1). Схема написания истории болезни дерматологического больного

• Название: Схема написания истории болезни дерматологического больного
• Дата: 06.05.2021
• Размер: 40.5 Kb.
• Имя файла: схема истории болезни. (1).doc
• Тип: Документы; #202226

^{Схема написания истории болезни дерматологического больного.}

1. 
   ^{Официальный анамнез:}
   

• 
  ^{возраст;}
  
• 
  ^адрес;
  
• 
  ^{место работы, профессия;}
  
• 
  ^{направившее учреждение;}
  
• 
  ^{диагноз направившего учреждения;}
  
• 
  ^{клинический диагноз.}
  

2. 
   ^{Жалобы:}
   

• 
  ^{касающиеся основного заболевания;}
  
• 
  ^{общего порядка.}
  

3. 
   ^{Анамнез жизни:}
   

• 
  ^{наследственность;}
  
• 
  ^{переносимые заболевания;}
  
• 
  ^{условия жизни;}
  
• 
  ^{условия работы;}
  
• 
  ^{аллергологический анамнез;}
  
• 
  ^{гинекологический анамнез;}
  
• 
  ^{трансфузионный анамнез;}
  
• 
  ^{эпидемиологический анамнез.}
  

4. 
   ^{Анамнез заболевания:}
   

• 
  ^{продолжительность заболевания;}
  
• 
  ^{предположительная причина;}
  
• 
  ^{течение процесса;}
  
• 
  ^{зависимость от сезона;}
  
• 
  ^{как заболевание развивалось;}
  
• 
  ^{куда обращался больной;}
  
• 
  ^{где, когда, чем, с каким эффектом лечился;}
  
• 
  ^{причина и продолжительность настоящего обострения (рецидива).}
  

5. 
   ^{Результаты общего обследования (объективное состояние органов и систем):}
   

• 
  ^{общее состояние;}
  
• 
  ^{телосложение;}
  
• 
  ^{питание;}
  
• 
  ^{состояние слизистых оболочек;}
  
• 
  ^{лимфатическая система;}
  
• 
  ^{дермографизм;}
  
• 
  ^{состояние сердечно - сосудистой системы;}
  
• 
  ^{дыхательная система;}
  
• 
  ^{пищеварительная система;}
  
• 
  ^{мочевыделительная система;}
  
• 
  ^{нервная система;}
  
• 
  ^{опорно-двигательный аппарат;}
  
• 
  ^{эндокринная система.}
  

6. 
   ^{Результаты специального обследования:}
   

• 
  ^{процесс распространенный/ограниченный, симметричный/асимметрисный;}
  
• 
  ^{локализация процесса (в первую очередь - преимущественное расположение);}
  
• 
  ^{моно/полиморфность (истинный/полиморфизм);}
  
• 
  ^{первичные и вторичные морфологические элементы, их характеристика;}
  
• 
  ^{характерные симптомы;}
  
• 
  ^{состояние кожи вне очагов поражение;}
  
• 
  ^{состояние придатков кожи.}
  

7. 
   ^{Дополнительные методы исследования (лабораторные и др.).}
   
8. 
   ^{Обоснование диагноза.}
   
9. 
   ^{Дифференциальный диагноз.}
   
10. 
    ^{Этиология и патогенез.}
    
11. 
    ^{Принципы лечения данного дерматоза в зависимости от формы и стадии (течения) процесса.}
    
12. 
    ^{Лечение данного больного с учетом индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний.}
    
13. 
    ^{Дневник.}
    
14. 
    ^{Эпикриз (динамический или выписной).}
    
15. 
    ^{Список использованной литературы. Подпись.}
    

<sup>Схема написания эпикриза.

(динамического, выписного, переводного)

Больной (Ф.И.О.) находился на стационарном лечении в (отделение, больница) с (дата поступления) по (дата выписки). Поступил по направлению (направившее учреждение) с диагнозом (диагноз направившего учреждения).

На основании жалоб больного (перечислить), данных анамнеза (перечислить), особенностей клинической картины (перечислить), результатов дополнительного обследования (перечислить) в стационаре установлен диагноз (заключительный диагноз).

Проведено лечение (перечислить препараты на латинском языке с указанием разовых и курсовых доз).

В результате проведенного лечения произошли следующие изменения (перечислить).

Рекомендации (продолжить лечение – чем, в течении какого времени, в случае выписки – рекомендации на период после выписки).

В отношении микологического больного – критерии излеченности, сведения об источнике заражения, бытовых контактах, противоэпидемические мероприятия.

Подпись.
Схема написания дневника наблюдения за больным.</sup>

• 
  ^Дата.
  
• 
  ^{Общее состояние больного.}
  
• 
  ^{Жалобы на момент осмотра.}
  
• 
  ^{Объективное состояние основных органов и систем.}
  
• 
  ^{Динамика клинической картины.}
  
• 
  ^{Переносимость лечения.}
  
• 
  ^{Дополнительные назначения.}
  

^{Подпись.
Схема проведения дифференциального диагноза.}

• 
  ^{Жалобы.}
  
• 
  ^{Отличительные особенности анамнеза жизни.}
  
• 
  ^{Отличительные особенности анамнеза заболевания (причина заболевания, течение, сезонность, причины обострений и т. д.).}
  
• 
  ^{Различия в характере высыпаний (первичный морфологический элемент, его особенности, мономорфизм или полиморфизм высыпаний, характеристика вторичных морфологических элементов).}
  
• 
  ^{Различия в распространенности и локализации высыпаний.}
  
• 
  ^{Динамика проявлений.}
  
• 
  ^{Чувствительность к той или иной терапии.}
  
• 
  ^{Лабораторные данные.}
  
• 
  ^{Природа процесса.}