иб хирургия. История болезни стационарного больного
 Скачать 130.5 Kb.
|
|
Государственное федеральное бюджетное образовательное учреждение высшего образования « Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской федерации История болезни стационарного больного: Порсев Владимир Васильевич,62 г Зав. кафедрой – д.м.н., профессор В.В. Проничев Куратор-студент 404 группы педиатрического факультета Данилов Т.В. Преподаватель - Леднева А.В. Фамилия Имя Отчество: Порсев Владимир Васильевич Дата и время поступления: 29.08.2019 9.49 Дата и время выписки:16.09.19 09:00 Год рождения : 22.11.1956 Возраст: 62 лет 9 м. 1 дн. Место работы, должность : работающий, машинист МУП г. Сарапула Доставлен в стационар планов, позже 24 часов Диагноз направившего учреждения: К80.1- Камни желчного пузыря с другим холециститом Диагноз при поступлении : К80.1- Камни желчного пузыря с другим холециститом Диагноз клинический : ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит . Холедохолитиаз Дата установления 29.08.19 Диагноз заключительный клинический А) Основной (код МКБ10): К80.4 ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит . Холедохолитиаз Б) Осложнение : синдром Мирризи В) Сопутствующий :ХОБЛ средней степени тяжести, гипертоническая болезнь 2 риск. Жалобы: Больной поступила в плановом порядке с жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; горечь во рту с пожелтением языка и склер. Развитие заболевания: Болезнь дала о себе знать в 2019 году начало августа в виде болевого приступа по всей правой стороне эпигастрия. Пациент самостоятельно купировал симптомы болезни “Ношпой”. Спустя две недели ситуация повторилась с выраженным пожелтение склер и языка. . Обратился к терапевту спустя некоторое время. Назначено обследование МРТ ОБП. 23.07.2019г. было проведено МРТ органов брюшной полости, МР- холангиопанкреатография в г. Ижевск, заключение: ЖКБ, внепеченочный холестаз, конкремент на уровне общего печеночного протока. К хирургу не обращался. Через 2-3 недели появился второй болевой приступ в правом подреберье нестерпимого характера, желтушное окрашивание кожи и склер. В г. Сарапул было проведено УЗИ брюшной полости 27.08.2019г., заключение: ЖКБ («мягкие» конкременты), признаки холедолитиаза. Направлен на консультацию к хирургу. 29.08.2019г. направлен на плановое оперативное лечение, госпитализирован в хирургическое отделение 1 РКБ. Лечение до потсупления в клинику не производилось. Анамнез жизни: Родился в деревне Яромаска, Сарапульский район. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 7 лет, образование среднее Тракторист. На данный момент работает МУП г. Сарапула «Сар. Водоканал», машинист. Бытовые условия: квартира. Питание: регулярное. Семейное положение женат с 18 лет в браке 43 года, трое детей. Наследственность не отягощена. Вредные привычки курит по пачке сигарет в день с 10 лет, индекс курильщика53. Перенесенные заболевания в детстве: ОРВИ, детские инфекции. . Перенесенный заболевания в зрелом возрасте: оперативное лечение левосторонней паховой грыж (40 лет назад). Прием наркотических препаратов отрицаетАллергологический анамнез: наличие аллергологических заболеваний в анамнезе: бронхиальная астма. Аллергологические проявления у родственников отрицает. . Туберкулез, гепатит В и С, вен. заболевания, сахарный диабет отрицает. Общий осмотр Состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: активное. Конституция:астеническая. Состояние питания: нормальное. Рост 165 см. Масса тела 65 кг. ИМТ 24,5. Развитие вторичных половых признаков: по мужскому типу. Гирсутизма, алопеции, акромегалии не наблюдается. Кожные покровы: иктеричны, сухие, теплые. Отдельные участки гипо- и гиперпигментации отсутствуют. Запах кожных покровов и выдыхаемого воздуха физиологический. Пастозности и отеков нет. Зев чистый, миндалины в норме, гнойное отделяемое отсутствует . Костно-мышечная система. Суставы: не изменены, болезненности при пальпации суставов нет Движения в суставах: свободные. Система дыхания Форма грудной клетки: астеническая. Отставания (правой, левой) половины грудной клетки в акте дыхания не наблюдается. Частота дыхательных движений 19 в мин. Нарушения ритма (дыхание Куссмауля ,дыхание Чейн-Стокса)нет. Границы легких: справа : средне-ключичная линия-6 ребро, средне-подмышечная-8 ребро, лопаточная-10 ребро; слева : средне-подмышечная-8ребро, лопаточная-10 ребро.Перкуторный звук: ясный легочной (громкий, продолжительный, низкий). Дыхание: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония отрицательная с обеих сторон. Сердечно-сосудистая система. Область сердца: местные выпячивания отсутствуют. Имеется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе. Симптома систолического, диастолического дрожания нет.Ширина сосудистого пучка 5 см .Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см от правого края грудины, левая на 1 см от левой срединно-ключичной линии, верхняя 3 ребро. Тоны сердца ритмичные, в точках аускультации выслушиваются 2 тона. Акцентов второго тона не выслушивается. Тембр и конфигурация тонов сердца не изменены. Шум трения перикарда не выслушивается. Внутри и внесердечные патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 90 ударов в минуту. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, жесткий, частота 90 в минуту, по форме и величине не изменен. АД 120/75. Система пищеварения. Язык влажный ,желтого цвета. Живот обычной формы, не увеличен, симметричен. В акте дыхания участвует слабо. При пальпации мягкий, слегка напряжен в правом подреберье, болезненный в проекции желчного пузыря. Печень по краю реберной дуги,не выступает из под края реберной дуги, край острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры по Курлову 9*8*6 см. Желчный пузырь: не пальпируется удален. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера - отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи - положительные. Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена - отрицательные. При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется. Селезенка: не пальпируется. Почки: не пальпируются. Симптом сотрясения справа и слева отрицательный. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Тремор в руках отсутствует. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции. St.localis: в правой подреберной области наложены швы размерами около 12 см без воспалительных изменений, безболезненные с жидким выделяемым серозно-геморрогического цвета. Так же ниже имеются два следа от дренажей размером около 2-3см без воспалительных изменений, безболезненные (Дренаж брюшной полости и дренаж Пиковского). Повязка сухая. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Консультации специалистов. Лабораторные методы исследования: А) ОАК от 31.08.19г. ОАК от 7.09.2019
Б)Биохимический анализ крови от 31.08.19 от 07.09.2019
В)анализ крови на сифилис от 27.08.18 Заключение: тест на сифилис-отрицательный. Г) анализ крови на определение группы крови от 22.08.19 Заключение: группа крови I Rh(+). Д) Исследование крови на ИФА и СПИД. Заключение : ИФА HbsAg отрицательный, ИФА на ВИЧ отрицательный, ИФА гепатит С отрицательный. Е) Общий анализ мочи от 02.09.19 от 09.09.2019
Инструментальные методы исследования. А) Ультразвуковое исследование почек от 30.08.18 Правая почка : размеры средние 95*45 мм, расположение обычное, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена. Паренхима 14 мм, без особенностей. Левая почка: размеры средние 100*45 мм, расположение обычное, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена. Паренхима 15 мм,без особенностей. Заключение: эхопатологии не выявлено. Б) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 27.08.19 Печень : в саггитальной плоскости не увеличена, левая доля 60мм,правая 120 мм, контуры ровные, край острый, эхогенность средняя, структура однородна, очаговые изменения не выявлены. Желчный пузырь: форма неправильная. Поперечник 1,4 см. Стенки не утолщены, не уплотнены. Содержимое однородное. В просвете визуализируются несколько конкрементов размерами до 0,5см без тени, смещаются . Холедох не расширен 0,7 мм просвете структуры до 0,7 см с нечеткой тенью. Воротная вена не расширена 1.1см. Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка 20 мм, тело 10мм,хвост 2,8 мм , контуры ровные. Эхогенность средняя. Заключение : ЖКБ (“мягкие” конкременты), признаки холедохолитиаза. В) Эзофагогастродуоденоскопия от 29.08.18 Пищевод свободно проходим, слизистая эластичная, обычной окраски и рельефа. Кардиальный жом в гипотонусе, Z- линия на 38 см от резцов, осмотр пищевода частичный боковая оптика. Желудок обычной формы, расправляется хорошо. В просвете малое количество светлой жидкости. Слизистая эластичная,обычного рельефа, гиперемирована очагово. В антральном отделе соответствует общей картине. Осмотр частична боковая оптика. Привратник обычной формы, зияет, проходим свободно. Луковица двенадцатиперстной кишки б/о. Постбульбарный отдел без особенностей. Большой дуоденальный сосок: Холмовидной формы. Устье не зияет. Момент осмотра отделяется светлая желчь в умеренном количестве. Заключение: Умеренный очаговый гастрит, умеренный дуоденит. Консультация терапевта от 30.08.1 Заключение: противопоказаний для оперативного лечения нет. Дифференциальный диагноз
Заключение: таким образом можно исключить следующие заболевания: хроническая язва 12-ти перстной кишки, хронический подпеченочный аппендицит, рак желчного пузыря. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||