иб хирургия. История болезни стационарного больного
 Скачать 130.5 Kb.
|
|
Дневник курации Дата 10.09.18 Жалобы: слабые боли в области операционной раны. Тошноты, рвоты нет. Стула коричневого цвета, оформленный, акт дефекации безболезненный. Мочеиспускание в норме, моча желтого цвета, без специфического запаха и примесей, болезненности при мочеиспускании нет. Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы, склеры физиологической окраски. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, не приглушены. Шум трения перикарда не выслушивается. ЧДД 18 в минуту. Пульс 74 уд в минуту. АД 130/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен темно-желтый налетом. Живот поддут, мягкий, умеренно болезненный в области раны и дренажей. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, активная. Симптом сотрясения отрицательный с двух сторон. По дренажу брюшной полости – отделяемого не было, удаление дренажа. Удаление дренажа по Пиковскому. Повязка сухая. Рана размером 12 см, без признаков воспаления, перевязка. Отеков нет. Динамика положительна. Диета №2 Режим стационарный Назначения: А) цефтриаксон 2 г в/в капельно Б)Бинтование нижних конечностей В) омез 0,2 1 таблетки 2 раза в сутки Подпись___________________ Дата 11.09.18 Жалобы: не предьявляет. Объективные данные: общее состояние удовлетворительное; уровень сознания: сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, теплые. Отеков нет. ЧДД 20 Дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре астеническая при пальпации ригидна , при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации - над всеми отделами дыхание ослабленное везикулярное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, не приглушены.ЧСС 76 в минуту АД 120/ 65. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, активная. Симптом сотрясения отрицательный с двух сторон. По дренажу брюшной полости – отделяемого не было, удаление дренажа St.localis послеоперационные швы без особенностей, умеренно болезненные. Стул 2 раза в сутки ,обычного цвета и запаха. Диурез достаточный. Оценка лабораторных и инструментальных данных на день курации с комментариями показателей : изменений в анализах и крови и мочи не выявлено Заключение: состояние стабильное, АД,ЧСС,ЧДД на прежнем уровне. Назначение лечения : Диета №2 Режим стационарный Назначения: А) цефтриаксон 2 г в/в капельно Б)Бинтование нижних конечностей В) омез 0,2 1 таблетки 2 раза в сутки Подпись___________________ Дата 12.09.18 Жалобы: при расспросе жалоб не предъявляет. Объективные данные: общее состояние удовлетворительное; уровень сознания: сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, теплые. Отеков нет. ЧДД 18 Дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации - над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, не приглушены.ЧСС 78 в минуту АД 120/ 65. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. St.localis послеоперационные швы без особенностей,безболезненные. Стул 2 раза в сутки ,обычного цвета и запаха. Диурез достаточный. Оценка лабораторных и инструментальных данных на день курации с комментариями показателей : изменений в анализах и крови и мочи не выявлено Заключение: состояние стабильное, АД,ЧСС,ЧДД на прежнем уровне. Назначение лечения : Диета №2 Режим стационарный Назначения: А) цефтриаксон 2 г в/в капельно Б)Бинтование нижних конечностей В) омез 0,2 1 таблетки 2 раза в сутки Подпись___________________ 12.09.2019г Жалобы: слабые боли в области операционной раны. Тошноты, рвоты нет. Стула коричневого цвета, оформленный, акт дефекации безболезненный. Мочеиспускание в норме, моча желтого цвета, без специфического запаха и примесей, болезненности при мочеиспускании нет. Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы, склеры физиологической окраски. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, не приглушены. Шум трения перикарда не выслушивается. ЧДД 17 в минуту. Пульс 72 уд в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен темно-желтый налетом. Живот поддут, мягкий, умеренно болезненный в области раны и дренажей. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, активная. Симптом сотрясения отрицательный с двух сторон. По дренажу брюшной полости – отделяемого не было, удаление дренажа. Повязка сухая. Рана размером 12 см, без признаков воспаления, перевязка. Отеков нет. Динамика стабильна. Режим стационарный, диета II Лечение: а)Бинтование нижних конечностей б) омез 0,2 1 таблетки 2 раза в сутки Подпись: ___________ 13.09.2019г. Жалобы: слабые боли в области операционной раны. Тошноты, рвоты нет. Стула коричневого цвета, оформленный, акт дефекации безболезненный. Мочеиспускание в норме, моча желтого цвета, без специфического запаха и примесей, болезненности при мочеиспускании нет. Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы, склеры физиологической окраски. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, не приглушены. Шум трения перикарда не выслушивается. ЧДД 16 в минуту. Пульс 70 уд в минуту. АД 130/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен темно-желтый налетом. Живот поддут, мягкий, умеренно болезненный в области раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, активная. Симптом сотрясения отрицательный с двух сторон. По дренажу брюшной полости – отделяемого не было, удаление дренажа. Повязка сухая. Рана размером 12 см, без признаков воспаления, перевязка. Отеков нет. Динамика стабильна. Режим стационарный, диета II Лечение: А) омез 0,2 1 таблетки 2 раза в сутки Подпись: ___________ 14.09.2019 – 15.09.2019г Выходные 16.09.2019г. Жалобы: периодические, слабые боли в области операционной раны при движении. Тошноты, рвоты нет. Стула коричневого цвета, оформленный, акт дефекации безболезненный. Мочеиспускание в норме, моча желтого цвета, без специфического запаха и примесей, болезненности при мочеиспускании нет. Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы, склеры физиологической окраски. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, не приглушены. Шум трения перикарда не выслушивается. ЧДД 17 в минуту. Пульс 72 уд в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен темно-желтый налетом. Живот не вздут, мягкий, чувствительный в области раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, активная. Симптом сотрясения отрицательный с двух сторон. По дренажу брюшной полости – отделяемого не было, удаление дренажа. Повязка сухая. Рана размером 12 см, без признаков воспаления, небольшой диастаз между швами. Отеков нет. Выписан в удовлетворительном состоянии на долечивание по месту мед. обслуживания. Режим стационарный, диета II отменены Подпись: ___________ Предоперационный эпикриз. Показание к операции: наличие клинико-эхографических признаков ЖКБ, хронического калькулезного холецистита холедохолитиаза является показанием к операции-лапаротомия холецистэктомия. Холедохолитомия. Дренирование холедоха. Дренирование брюшной полости под ЭТН. Согласие пациента на операцию получено. Противопоказаний для оперативного лечения нет. Операция Название операции:Лапаротомия,холецистэктомия, холедохолитотомия. Дренирование холедоха, интраоперационная холангиография. Дренирование брюшной полости. Анестезия : 29.08.2019 Анестезия: 30.08.2019г. Больной на операционном столе. Состояние удовлетворительное. Эффект премедикации достаточный. Положение на операционном столе: на спине. Венозный доступ: периферический катетер. Вводный наркоз: фентанил 0,1 м, пропофол 150 мл. Дитилин: рокуроний 40 мг. Интубация трахеи: оротрахеальная трубкой №8. Трудностей при интубации нет. Поддержание анестезии: севофлуран 25 мл, фентамин. Миоплегия: дитилином – рокуроний. Дыхание: ИВЛ аппаратом Blease. Мониторинг состояния больного: гемодинамика: АД 140/90, 93/60, 60/30 мм.рт.ст Пульс: 74-78 в 1 минуту. Sa O2 98 Et CO2 30-32 Выход из наркоза: быстрый. Декураризация: не требовалась. Экстубация после восстановления эффективного спонтанного дыхания, сознания, мышечного тонуса через 10 минут после операции. Инфузионно – трансфузионная терапия: Р-р Рингера 1000 мл. Всего: 1000 мл. Осложнения во время анестезии: гипотензия Продолжительность операции 1 час 35 минут; анестезии 1 час 45 минут В 11 часов 25 минут больной переводится в палату пробуждения. В сознании. На спонтанном дыхании. Протокол операции. Под ЭТА выполнена лапаротомия доступом по Кохеру в правом подреберье. В брюшной полости выпота нет. Печень не увеличена обычного цвета. Выделен желчный пузырь с размерами 2,5*4 см, в просвети эховзвеси, замазкообразная желчь. Выделена пузырная артерия, перевязана, пересечена. В области шейки желчного пузыря рубцовый процесс, пузырный проток не дифференцируется. Желчный пузырь расположен на холедохе, субсерозно выделен из ложа, осечен. При ревизии в области дна желчного пузыря ход холедоха 7 мм. Через него ревизован и санирован дистальный отдел холедоха, удален рыхлый конкремент 8мм. Ревизованы и санированы правый и левый печеночные протоки-конкрементов не выявлено. Холедох диаметром 10 мм, поступает светлая прозрачная желчь. Катетер диаметром 0,5 см свободно проведен в 12 перстную кишку. Через рану холедоха установлен дренаж( диаметром 3 мм), подшит и подвязан к холедоху кетгутом. Отверстие холедоха дополнительно ушито сафилом на атравматической игле. Дренаж холедоха выведен на кожу через контрапертурное отверстие подшит к коже. Выполнена интероперационная холангиография- конкрементов не выявлено. Правое подпеченочное пространство санировано, установлен ПХВ-дренаж. Контроль гемостаза и холестаза- сухо. Послойно швы на рану. Спирт. Аст повязка. Препарат желчный пузырь отправлен на гистологическое иследование. Послеоперационный период Уход за больным: введение обезболивающих средства также средств, разжижающих кровь , уход за послеоперационными швами, бинтование нижних конечностей во избежание тромбобразования. Питание: в первые 7 суток после оперативного вмешательства категорически запрещено употребление любых алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, напитков с сахаром, шоколада, сладостей, жирной и жаренной пищи. Питание пациента в первые дни после Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия может включать кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка. Снятие швов: не было. Выписка стационара 16.09.2019 Рекомендации: ношение бандажа в течение 2 месяцев . Прогноз: Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 1-4 месяцев, а также придерживаться диеты, назначенной лечащим врачом около 1-6 месяцев. Эпикриз Пациент Порсев Владимир Васильевич дата рождения 28.11.1956г. (62л 9 мес 1 дн) Адрес регистрации: Сарапульский район, деревня Яромаска, улица Мира, дом 10 Находился на стационарном лечении в отделении: хирургическое с 29.08.2019г по 16.08.2019г. Поступил в плановом порядке. Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. За время нахождения в стационаре проведено следующее лечение: Операции: 30.08.2019г. Лапаротомия, холецистэктомия. Дренирование холедоха, интраоперационная холангиография. Дренирование брюшной полости. Хирург Рылова Н.В. Консервативная терапия: инфузионная терапия, фраксипарин, цефтриаксон, кеторол, омез, дротаверин, метоклопрамид. Послеоперационный период без осложнений, рана заживает. Выписан в удовлетворительном состоянии, на долечивании по месту мед осбулживания. Рекомендации по выписке: лечение у хирурга по месту мед обслуживания, ограничения физической нагрузки, ношение бандажа 6 месяцев, швы снять через 2 недели, соблюдение диеты. Устранение жирной, острой и пряной пищи, следует употреблять пищу чаще, но меньшими порциями. Лечащий врач Рылова Н.В. Лечащий врач: Проничев В.В. |