Почечная колика. 02.11.12гПочечная колика слева обосн. днев.готов. 15. 05. 13 г. 10 00час Осмотр леч врача Жалоб
 Скачать 86.5 Kb.
|
|
15.05.13 г. 10:00час Осмотр леч врача Жалоб: на боли в поясничной области слева, учащённое мочеиспускание. Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 18 в мин. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Соr-тоны приглушены, ритм правильный. АД-100\70 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных свойств- 78 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» положительная слева. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Врач: Луговской И.В. 15.05.13г Обоснование клинического диагноза На основании: Жалобы на приступ образный боли в поясничной области слева, учащённое болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38.5 С, общую слабость, учащенное мочеиспускание. Анамнеза: Со слов заболевание в первые в течении 3 суток. Общее состояние средней степени тяжести, за счет болевого синдрома. Объективного осмотра симптом «поколачивания» положительный слева. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Моча мутная. Б/х крови от 13.05.13 г Мочевина- 5,0 ммоль/л, Креатинин-77,8 ммоль/л, Нечипоренко от 14.05.13г- лейкоцит-900, эрит- 100, оксалаты +.. На УЗИ почек 13.05.13г : абсцесс левой почки. Контр не ровный левой почки. Диффузные изменения паренхимы правой почки. Симптом выделенных пирамидок. Снижение соотношения ЧЛС с паренхимой обеих почек. На УЗИ почек 14.05.13г: Уплотнение ЧЛС обеих почек. Микронефролитиаз. Абсцесс левой почки. Паранефрит левой почки. Урография от 15.05.13: Оброзование левой почки? Киста левой почки? ОАМ от 13.05.13г цвет- желтый, прозрачность- с\мутная, отн.плотности-1015 , реакция-кислая , белок-0,264%о, эпит-ед в п/з, лейкоцит-7-8 в п/з., эритр 8-10 в п\з. На основании вышеперечисленного выставлен клинический диагноз: МКБ почечная колика слева. Соп: вторичный пиелонефрит в стадии обострения. Киста левой почки ? Леч.врач: Луговской И.В. 16.05.13 г. 10:00час Осмотр леч врача Жалоб: на умеренный боли в поясничной области справа Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание рото-носовое, аускультативно везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 16 в мин. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Соr-тоны приглушены, ритм правильный. АД-120\80 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных свойств- 76 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В динамике отмечается отхождение камней. Болевой синдром купирована Рек: контр. ОАК, ОАМ, УЗИ почек. Врач: Луговской И.В. 17.05.13 г. 10:00час Осмотр леч врача Жалоб: на умеренный боли в поясничной области с права Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание рото-носовое, аускультативно везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 17 в мин. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Соr-тоны приглушены, ритм правильный. АД-120\80 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных свойств- 78 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» положительный справа. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Врач: Луговской И.В. 18-19.05.13 Наблюдение дежурных врачей 20.05.13 г. 10:00час Совместный осмотр с зав. отд. Ахбетовым Г.С. Жалобы на умеренные боли в поясничной области с права. Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание рото-носовое, аускультативно везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 18 в мин. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Соr-тоны приглушены, ритм правильный. АД-120\70 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных свойств- 68 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Больной отказывается от оперативного лечения в условиях ЦБ, мотивируя свой отказ желанием оперироваться в условиях облости. Рекомендовано: - Подготовка больного к выписки. Врач: Луговской И.В. Зав.отд: Ахбетов Г.С. 20.05.13г Обоснование клинического диагноза На основании: Жалобы на приступ образный боли в поясничной области с права., учащённое болезненное мочеиспускание, общую слабость, учащенное мочеиспускание. Анамнеза: Со слов заболевание в первые в течении 3 суток. Общее состояние средней степени тяжести, за счет болевого синдрома. Объективного осмотра симптом «поколачивания» положительный с права.. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Моча мутная. ОАК от 16.05.13г Нв-132 г/л, Эрит-4,10 х10 ¹²/л, Цв.п-0,9 , Лейкоц-6,9 х10 ¹/л, СОЭ-3 мм/чч . ОАМ от 16.05.13г цвет- желтый, прозрачность- с\мутная, отн.плотности-10м\м , реакция-кислая , белок-0,99%о, эпит-1-2 в п/з, лейкоцит-4-5 в п/з., эритр в большом количестве. ОАК от 21.05.13г Нв-140 г/л, Эрит-4,3 х10 ¹²/л, Цв.п-0,9 , Тромб- 260,0х10 ¹/л, Лейкоц-4,2 х10 ¹/л, Палоч-2%, Сегмент- 66 %, Лимф-30 %, СОЭ-21 мм/чч . ОАМ от 21.05.13г цвет- желтый, прозрачность- ая, отн.плотности-1015 , реакция-кислая , белок-авс эпит-0-3 в п/з, эритроциты 5-10 в п\з Сахар крови от 16.05.13: 4,8 ммоль\л Б/х крови от 16.05.13 г Мочевина- 5,7 ммоль/л, Креатинин-86,1 ммоль/л, АМ по Зимницкому от 20.05.13 г уд.вес- 1011-1020. На УЗИ почек 17.05.13г: Уплотнение ЧЛС обеих почек. Умеренный гидронефроз справа. Камень в мочеточнике справа. Нефроптоз слева. Урография от 20.05.13: Двухстороний нефроптоз. Камень с\3 правого мочеточника. На основании вышеперечисленного выставлен клинический диагноз: МКБ Камень с\3 правого мочеточника. Леч.врач: Луговской И.В. 21.05.13 г. 10:00час Совместный осмотр с зав. отд. Ахбетов Г.С. Жалобы на умеренные боли в поясничной области с права Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание рото-носовое, аускультативно везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 18 в мин. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Соr-тоны приглушены, ритм правильный. АД-120\80 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных свойств- 68 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Рекомендовано: Наблюдение у уролога. Соблюдение диеты (ограничение соленная, острая, маринады) Почечный сбор 1 х 3 р 1 мес. Канефрон Н по 1капх3 р/д 10 дней. Но-шпа по 2 таб при болях. Рекомендованно лечение в условиях урологического отделения г. Караганды. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Врач: Луговской И.В. Зав.отд: Ахбетов Г.С. 6.2012 г. 10:00час Совместный осмотр с зав. отд. Ахбетовым Г.С. Жалоб: на умеренный боли в поясничной области справа Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание рото-носовое, аускультативно везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 18 в мин. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Соr-тоны приглушены, ритм правильный. АД-120\80 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных свойств- 78 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В динамике отмечается отхождение камней. Болевой синдром купирована Рек: контр. ОАК, ОАМ, УЗИ почек. Врач: Луговской И.В. Зав.отд: Ахбетов Г.С. 26.06.2012 г. 10:00час Совместный осмотр с зав. отд. Ахбетовым Г.С. Жалоб: нет. Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание рото-носовое, аускультативно везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 18 в мин. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Соr-тоны приглушены, ритм правильный. АД-120\80 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных свойств- 78 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Рекомендовано: - наблюдение у уролога по месту жительства -избегать от переохлаждения -Диета. - Канефрон по 1тх4 р/д №15 - Поченный сбор по 1/2стх3 р/д 1 месяц. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Врач: Луговской И.В. Зав.отд: Ахбетов Г.С. 11.06.2012 г. 10:00час Совместный осмотр с зав. отд. Ахбетовым Г.С. Жалоб: нет. Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание рото-носовое, аускультативно везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 18 в мин. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Соr-тоны приглушены, ритм правильный. АД-120\80 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных свойств- 78 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В динамике отмечается отхождение камней. Лечение продолжает. Врач: Луговской И.В. Зав. Отд. Ахбетов Г.С. 12.06.12г 10:00 осмотр леч. врача Жалоб на умеренные боли в поясничной области справа. Состояние больной средней степени тяжести, субъективно отмечает улучшение на фоне проводимой лечении. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-19 в минуту. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный. Пульс 79 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в проекции левой почки. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Стул регулярный. Симптом «поколачивания» слабо положительный справа. Мочеиспускание слегко учащенное, безболезненное. Моча светлая.. Продолжает лечение.(см.лист назначение) Врач: Мустап Б. 14.06.2012 г. 10:00час Совместный осмотр с зав. отд. Ахбетовым Г.С. Жалоб: нет. Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание рото-носовое, аускультативно везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 18 в мин. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Соr-тоны приглушены, ритм правильный. АД-120\80 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных свойств- 78 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Рекомендовано: - наблюдение у уролога по месту жительства -избегать от переохлаждения -Диета. - Канефрон по 1тх4 р/д №15 - Поченный сбор по 1/2стх3 р/д 1 месяц. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Врач: Луговской И.В. Зав.отд: Ахбетов Г.С. 12.06.2012 г 10:00 Совм.осмотр с зав.отд. Ахбетовым Г.С. Жалоб на умеренные боли в поясничной области справа. Состояние больной средней степени тяжести, субъективно отмечает улучшение на фоне проводимой лечении. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-19 в минуту. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный. Пульс 79 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в проекции левой почки. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Стул регулярный. Симптом «поколачивания» положительный слева. Мочеиспускание слегко учащенное, безболезненное. Моча светлая. Заключение :На фоне проводимого лечение отмечается положительный динамика . Продолжает лечение.(см.лист назначение) Врач: Мустап Б Зав.отд: Ахбетов Г.С. 22.11.11г 10:00 осмотр леч. врача Жалоб на умеренные боли в поясничной области справа. Состояние больной средней степени тяжести, субъективно отмечает улучшение на фоне проводимой лечении. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-19 в минуту. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный. Пульс 79 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в проекции левой почки. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Стул регулярный. Симптом «поколачивания» слабо положительный справа. Мочеиспускание слегко учащенное, безболезненное. Моча светлая.. Продолжает лечение.(см.лист назначение) Врач: Мустап Б. 23.11.2011 г. 10:00час Совместный осмотр с зав. отд. Ахбетовым Г.С. Жалоб: нет. Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание рото-носовое, аускультативно везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 18 в мин. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Соr-тоны приглушены, ритм правильный. АД-120\80 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных свойств- 78 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Рекомендовано: - наблюдение у уролога по месту жительства -избегать от переохлаждения -Диета. - Палин 200мг по 1тх2 р/д №10 - Канефрон по 1тх4 р/д №15 - Поченный сбор по 1/2стх3 р/д 1 месяц. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Врач: Луговской И.В. Зав.отд: Ахбетов Г.С. 25.12.2010 г Дежурный хирург 07:10 час. совместно со ст.хиругом Ахбетовым Г.С. Состояние ближе к средней степени тяжести. Сохраняется жалобы на умеренные боли в поясничной области слева. В сознании, адекватна. Ночь провела спокойно. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в минуту. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный. Пульс 72 в минуту. АД-110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в проекции левой почки. Признаков перитонита нет. Перистальтика выслушивается. Стул регулярный. Симптом «поколачивания» слабоположительный слева. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Заключение: за время наблюдения состояние больной без ухудшения. На фоне спазмолитической терапии болевой синдром купируется. Лечение на листе назначения. Врач: Джуманов Г.И. Ст.хирург: Ахбетов Г.С. |