История болезни
 Скачать 40.01 Kb.
|
|
ФГБУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова Медицинский факультет Кафедра хирургических болезней Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Волков В. Е. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Н. А. М., 1955 г.р. Основной диагноз: Мочекаменная болезнь Осложнение заболевания: Почечная колика слева Сопутствующий диагноз: СД II тип. Гипертоническая болезнь 1-2 ст Выполнил: студент IV курса Группа М-11(1)-14 Иванов В. А Проверил: д.м.н., профессор Газымов М. М. Время курации: 26.02.18 - 06.03.18 Чебоксары - 2018 Формальные данные Ф.И.О. Н. А. М. Возраст: 16.07.1955 г Пол: Муж. Место постоянного жительства: ЧР, г. Чебоксары Профессия и место работы: ДОО Дата поступления в стационар: 26.02.2018 Жалобы: На боли в поясничной области преимущественно слева, учащённое мочеиспускание, никтурию до 3-х раз, боли в паховой области слева. Анамнез заболевания (anamnesis morbid) Со слов пациента, считает себя больным в течение 3-х недель, когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Направлен на лечение в БУ РКБ урологическое отделение. Анамнез жизни (anamnesis vitae) Младенчество, детство, юность. родился в селе, в благополучной семье. Роды начались в срок. Вскармливался грудью. Родился в срок. Дальнейшее развитие соответствовало возрастным показателям. В школу пошел с 7 лет. Бытовой анамнез. в детстве жил с родителями в деревянном 2х комнатном доме. Условия жизни были удовлетворительными. Трудовой анамнез. Работать начал с 20 лет, в колхозе в своём родном селе до выхода на пенсию. Перенесенные заболевания. в детском и юношеском возрасте болел ОРВИ, ангиной. Эпидемиологический анамнез. контакт с инфекционными больными отрицает, за последние 6 месяцев из своего региона не выезжал, болезнью Боткина, туберкулезом и кожно – венерическими заболеваниями не болел. Жилищные условия. удовлетворительные. Наследственность. неотягощенная. Аллергологический анамнез. наличие аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает. Гематрансфузионный анамнез. переливание крови и ее препаратов отрицает. Фармакологический анамнез. Амлодипин Вредные привычки. не имеет. Диспансерный учет. ГБ 1-2 ст. Данные объективного обследования Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание ясное. Реакция на окружающее: сдержанная. Положение активное. Температура тела 36,9 град С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы: физиологической окраски, умеренно влажные, чистые, эластические. Обе половины тела симметричные. Телесные повреждения отсутствуют. Нормальная осанка. Походка медленная. Носовое дыхание свободное, рот обычной формы. Ногти розовые, гладкие, соответствуют форме пальца. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, подколенные не увеличены, нормальных размеров, подвижные с ровной поверхностью, безболезненные при пальпации. Общее развитие мышечной системы: в пределах нормы. Костно - суставная система в пределах нормы. Органы дыхания: Осмотр и пальпация: дыхание носовое, смешанное, ритмичное. ЧСС-18. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: в правой и в левой половине грудной клетки ясный легочной перкуторный звук. Топографическая перкуссия: Верхние границы (Таблица 1) Таблица 1
Нижняя граница легких (Таблица 2) Таблица 2
Подвижность нижнего края в легких, в см ( Таблица 3) Таблица 3
Аускультация легких Над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Исследование сердечнососудистой системы Общий осмотр: Верхушечный и сердечный толчок не визуализируются, эпигастральная пульсация не видна Сердечный горб, пульсация аорты, пульсация легочной артерии не видны. Пальпация сердца Верхушечный толчок: резистентный, разлитой на 2 см, усилен. Сердечный толчок пальпируется. Дрожание в области сердца, пальпаторная болезненность, шум трения перикарда отсутствуют. Перкуссия сердца Сосудистый пучок во 2 межреберье составляет 8 см ( Таблица 4)
Аускультация сердца I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче I. Систолический шум хорошо прослушивается на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется. Тоны сердца приглушены. Шумы сердца отсутствуют. Внесердечные шумы не выслушиваются. ЧСС 100 уд в мин. Ритм сердца правильный. Исследование артерий Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равен 100 уд в мин, капиллярный пульс отсутствует. АД на левой плечевой артерии-130/90 мм рт.ст АД на правой лучевой артерии-145/90 мм рт ст Исследование пищеварительной системы Общий осмотр Полость рта без высыпаний, язв, трещин. Слизистая губ, щек, мягкого и твердого неба физиологической окраски, без налета. Губы умеренно влажные, без трещин. Зубная формула
Язык сухой, обложен белым налётом. Сосочки хорошо выражены. Слизистая глотки влажная, ровная, чистая. Живот нормальной формы, пупочное кольцо в норме, грыжевые выпячивания отсутствуют, пигментации нет. Поверхностная пальпация живота Отеки отсутствуют, расхождение прямых мышц живота нет, грыжи отсутствуют. Пальпация безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный в надчревье и в других областях живота. Глубокая – скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско: Сигмовидная, слепая кишки, червеобразный отросток, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящая, нисходящая, поперечно-ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник – пальпируются, подвижны, безболезненны, пальпируются без урчания. Живот: участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Симптомы Василенко и Менделя отрицательные. Исследование печени 1размер -10см 2размер-9см 3 размер- 7см Нижний край печени не пальпируется. Исследование селезенки Длинник по ходу 10 ребра - 8 см Попоречник - 6см При пальпации селезенка не пальпируется. Исследование мочевыделительной системы Мочеиспускание свободное, безболезненное, 10 раз в день; ночью – 3 раза. Изменений внешнего вида мочи нет. Болевой синдром в области почек преимущественно слева. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет. Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается. Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Болезненности их нет. Симптом Пастернацкого слабоположителен слева. Пальпация по ходу мочеточников безблезненна. Предстательная железа не увеличена в размерах, плотной, эластической консистенции, при пальпации безболезненная. Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота не изменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпторно мочевой пузырь не определяется. Нервная система: без особенностей. Предварительный диагноз Мочекаменная болезнь. Данные дополнительных методов исследования Проведенные обследования: ОАК от 19.02.18г : Эр. – 4,5х10*12/л; Нь – 152 г/л; ЦП– 0,9; Лейк. – 7.8х10*9/л; эоз. – 4%; нейтр. сегментояд.- 77%; лим. – 13%; мон. – 3%; СОЭ – 8 мм/ч. Биохимическое исследование крови от 19.02.18г : креатинин – 66,2 мкмоль/л; глюкоза - 15,6 ммоль/л; билирубин общий 14,0 мкм/л; билирубин прямой 3,0 ммоль/л; AST 0,73 ммоль/л; ALT 0,62 ммоль/л; Мочевина 4,8 ммоль/л Белок 77 мкмоль/л Общий анализ мочи от 26.02. 18г : Цвет соломенно-желтый; Уд.вес: 1010; Реакция щелочная; Белок 0.033 г/л; лейк. – 1-2 в п/зр; эритр. - нет Гликемический профиль от 21.02.18г.: 6:00ч – 9.1 ммоль/л 12:00ч – 14.3 ммоль/л 16:00ч – 15.1 ммоль/л Дополнительные методы исследования: Рентгенография ОГК от 26.02.18г: Без патологии Внутривенная урография от 28.02.18г: Заключение: выделительная функция не нарушена. Подозрение на R-негативные конкременты обеих почек. УЗИ почек от 27.02.17г: Заключение: Конкременты обеих почек на фоне диффузных изменений. Небольшой правосторонний нефроптоз. Клинический диагноз Диагноз основной: Мочекаменная болезнь Диагноз сопутствующий: СД II тип. ГБ 1-2 ст. Осложнения заболевания: почечная колика слева Обоснование клинического диагноза на основании:
Гликемический профиль от 21.02.18г.: 6:00ч – 9.1 ммоль/л 12:00ч – 14.3 ммоль/л 16:00ч – 15.1 ммоль/л
Клинический диагноз – Мочекаменная болезнь. Почечная колика слева Дифференциальная диагностика Мочекаменная болезнь и печеночная колика Печеночная колика при остром холецистите отличается первичной локализацией боли в правом подреберье и последующим распространением по всему животу. Боль чаще возникает спустя 2-3 часа после употребления жирной и жареной пищи, отдает в правую подключичную ямку, в шею, в спину, сопровождается тошнотой, рвотой, пожелтением склер и кожи, усиливается при надавливании на живот в области подреберья. При мочекаменной болезни приступ боли начинается внезапно, после физического усилия или в покое после обильного питья. Боль локализуется в пояснице, носит режущий характер, то ослабевает, то усиливается, заставляет больного метаться в поисках положения. Боль распространяется в подреберье, по ходу мочеточника, в наружные половые органы, сопровождается учащением позывов на мочеиспускание. Часто возникает тошнота, рвота, головокружение, повышается артериальное давление. Отхождение конкремента в мочевой пузырь приносит внезапное облегчение. Мочекаменная болезнь и острый аппендицит Боль при остром аппендиците появляется в правом подреберье, переходит на центр живота и затем в правую подвздошную область. Живот вздувается, отмечается тошнота и рвота. Больной лежит на правом боку, поджав ноги к животу, движение усиливает боль. Если при мочекаменной болезни лаборатория выявляет некоторое увеличение лейкоцитов в крови, при аппендиците отмечается выраженный лейкоцитоз. Так же на протяжении острого периода лабораторные показатели мочекаменной болезни будут свидетельствовать о наличии воспаления в почках и гематурии, вызванной травмой мочевых путей. Мочекаменная болезнь и острый панкреатит Для острого панкреатита типичны опоясывающие боли, распространяющиеся от подложечной области влево на спину. Отмечается тошнота и рвота, температура тела остается нормальной, в крови и моче повышается количество ферментов-трансаминаз. Прободная язва и мочекаменная болезнь Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обычно случается после еды, проявляется внезапной кинжальной болью в подложечной области, бледностью, холодной влажностью кожных покровов, падением артериального давления, слабостью сердечной деятельности, напряжение мышц передней брюшной стенки. Лечение
D.t.d. №5 in amp. S. По 1 мл в/мышечно в 6-00; 14-00; 22-00. 4) Консультация эндокринолога 5) Контроль АД, ЧСС Дневник 26.02.18г Жалобы на боли в поясничной области преимущественно слева, учащённое мочеиспускание, никтурию до 3-х раз, боли в паховой области слева. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 100 уд в мин.; АД: 140/90 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника обычная. Болевой синдром в области почек преимущественно слева. Симптом Пастернацкого слабоположителен слева. 27.02.18г: Жалобы на боли в поясничной области преимущественно слева, учащённое мочеиспускание, никтурию до 3-х раз, боли в паховой области слева. Состояние средней степени тяжести, тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд в мин.; АД: 135/75 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника обычная. Болевой синдром в области почек преимущественно слева. Симптом Пастернацкого слабоположителен слева. 28.02.18г: Жалобы на боли в поясничной области преимущественно слева, учащённое мочеиспускание, никтурию до 3-х раз, боли в паховой области слева. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 86 уд в мин.; АД: 140/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника обычная. Болевой синдром в области почек преимущественно слева. Симптом Пастернацкого слабоположителен слева. Эпикриз Больной Н. А. М., 1955 г.р. находится на стационарном лечении в урологическом отделении 26.02.2018 по поводу мочекаменной болезни, почечной колики слева. Больной поступил с жалобами на боли в поясничной области преимущественно слева, учащённое мочеиспускание, никтурию до 3-х раз, боли в паховой области слева. Объективно: Мочеиспускание свободное, безболезненное, 10 раз в день; ночью – 3 раза. Болевой синдром в области почек преимущественно слева. Симптом Пастернацкого слабоположителен слева. Были произведены мед. исследования: ОАК, ОАМ, исследования на Rw, Вич, HbsAg, биохимический анализ крови, УЗИ почек, Внутривенная урография. Назачено лечение:
D.t.d. №5 in amp. S. По 1 мл в/мышечно в 6-00; 14-00; 22-00. 4) Консультация эндокринолога 5) Контроль АД, ЧСС Рекомендовано: Наблюдение у уролога 1 раз в 6 месяцев; Сдавать клинический анализ крови, общий анализ мочи – 1 раз в год; Соблюдение диеты с исключением острой пищи, вызывающей жжение во рту; Исключить спиртные напитки; Не употреблять в чрезмерно больших количествах кофе, шоколад, какао, газированные напитки; Соблюдать водный режим, не ограничивая количество употребляемой жидкости в течение суток в своём пищевом рационе; Весной и осенью проводить фитопрофилактику, употребляя по две недели почечные травы в виде отваров или других лекарственных форм; Вести физически активный образ жизни, один раз в год проходить санаторно-куротное лечения в санаториях урологического профиля. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||