Стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой
 Скачать 358 Kb.
|
|
Блок умений № 1. УМЕТЬ: 1. обозначать внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой стенки живота, описывать выполняемые действия; Внешние ориентиры: основание и верхушка мечевидного отростка, реберная дуга, концы 11-х ребер, гребни подвздошных костей, передние верхние подвздошные ости, паховые связки, лобковые бугорки, верхний край лобкового симфиза, пупок, наружные и внутренние края прямых мышц живота. Границы: Верхняя – реберная дуга и основание мечевидного отростка Нижняя – подвздошный гребень до передне-верхней подвздошной ости, по Пуппартовой связке до лобкового бугорка через верхний край лобкового симфиза. Боковая – от концов 11-х ребер до передне-верхней подвздошной ости. Области: делятся при помощи л. Бикостарум (соединяет нижние точки 10-х ребер) и л. Биспинарум (соединяет переднее-верхние подвздошные ости), + 2 линии по наружному краю прямых мышц живота. Непарные области: эпигастрика, умбиликалис, пубика Парные: гипохондриака декс, син; абдоминалис латералис декс,син; ингвиналис декс,син. 2. определять проекцию органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота (интерпретировать особенности голотопии внутренних органов на области переднебоковой стенки живота); 1. Регио гипохондриака декс – правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, правый надпочечник. 2. Р. Эпигастрика – левая доля печени, тело и пилорическая часть желудка, желчный пузырь, начсальный отдел 12п к, ПЖЖ, брюшная часть аорты, чревный ствол, чревное сплетение 3. Р. Гипохондриака син – селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки, дно желудка, надпочечник, хвост ПЖЖ 4. Р. Абдоминалис лат декс – восходящая ободочная, правая почка, подвздошная кишка, правый мочеточник. 5. Р умбиликалис – поперечная ободочная, конечный отдел 12 п к, большая кривизна желудка, брюшная часть аорты, нижняя полая вена. 6. Р. Абдоминалис лат син – нисходящая ободочная, левая почка, петли тонкого кишечника, левый мочеточник. 7. Р ингвиналис декс – слепая кишка, аппендикс, конечные отделы подвздошной, 8. Р пубика – матка, наполненный мочевой пузырь, прямая кишка 9. Р. Ингвиналис син – сигмовидная кишка 3. определять повреждаемые слои (внутренние органы) исходя из конкретной локализации проникающего ранения переднебоковой стенки живота, обосновывать опасность таких ран и тактику хирурга; Слои: 1. Кожа 2.Подкожная клетчатка – делится на поверхностный (ячеистый) и глубокий (слоистый) слои при помощи листков поверхностной фасции. 3. Поверхностная фасция делится на два листка : поверхностный и глубокий (фасция Томсона или Скарпы), которая прикрепляется к паховой связке и отделяет бедро от стенки живота. 4. Собственная фасция, покрывающая мышцы 5. Наружная косая мышца живота 6. Внутренняя косая мышца живота 7. Поперечная мышца живота 8. Внутрибрюшная фасция (поперечная) 9. Предбрюшинная клетчатка 10. Париетальный листок брюшины. Опасность ран переднебоковой стенки живота: 1) можно повредить пупочные складки, в которых проходят нижние надчревные сосуды = обильное кровотечение 2) повреждение органов брюшной полости Раны бывают проникающие и непроникающие. При проникающих необходимо производить срединную лапаротомию и ревизию органов БП. Принцип ушивания: 1. Брюшина – КИ, АП, рассасывающийся шовный материал, шов мультановского или простой непрерывный шов 2. Предбрюшинная клетчатка, внутрибрюшная фасция, мышцы – КИ, АП, рассасывающийся шовный материал, простой непрерывный шов. Если апоневроз – не рассасывающийся шовный материал, игла в зависимости от толщины, П-образный шов. 3. Поверхностная фасция, подкожная клетчатка (можно ушивать отдельно, если сильно выражена), кожа – РИ, ХП, шов донати, простой узловой, косметический, не рассасывающийся шовный материал. 4. интерпретировать особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота; Кровоснабжение: по задней поверхности прямой мышцы живота проходят верхняя и нижняя надчревная артерии. Также в подкожной клетчатке проходят эпигастрика суперфициалис, пуденда экстерна, циркумфлекса илиум суперфициалис, ингвиналис. Венозный отток: образуются анастомозы: 1) в торакоэпигастралис + в эпигастрика суперфициалис 2) в параумбиликалис+в эпигастрика супериор+в эпигастрика инфериор – при нарушении венозного оттока от печени при циррозе = расширение этих вен = голова медузы Иннервация: нервус интеркосталис (7-12 ), илиогупогастрикус Лимфоотток: подмышечные, надчревные, грудные, поверхностные паховые и тд. 5. интерпретировать особенности формирования листков футляра прямой мышцы живота, определять проекцию и практическое значение дугообразной линии и полулунной линии; Дугообразная линия (Дугласова) – сухожильные волокна задней стенки влагалища прямой мышцы живота, расположены горизонтально выпуклостью кверху. Расположена нижена 4-5 см пупка. Полулунная (спигиелева) – линия перехода мышечных волокон поперечной мышцы в сухожильные, расположена вертикально выпуклостью кнаружи. Влагалище прямой мышцы: 1. Спереди выше линии – м обл экс абд + м обл инт абд 2. Спереди ниже линии – м обл жкс абд + м обл инт абд + м трансв 3. Сзади выше линии – м обл инт абд + м трансв 4. Сзади ниже линии – отсутствует 6. обозначать границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка, стенки пахового канала, называть используемые образования; Паховая область: сверху ограничены биспинальной линией, снизу и снаружи – паховыми связками, изнутри – наружными краями прямых мышц живота. Паховый треугольник: снизу – паховая связка, мед – наружный края прямой мышцы, сверху и латерально – нижние надчревные сосуды. Паховый промежуток: снизу – паховая связка, сверху – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, мед – наружный край прямой мышцы живота. Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой, снизу – паховая связка, сзади – поперечная фасция, сверху – нижние края поперечной и внутренней косой мышц живота. 7. определять пупочные складки (над чем формируются), ямки между ними и название паховой грыжи в зависимости от механизма ее формирования, проводить топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с бедренными грыжами, между врожденными и приобретенными паховыми грыжами; Пупочные складки и ямки образованы париетальной брюшиной: 1) плика умбиликалис медиана – урахус 2) плика умбиликалис медиалис – а умбиликалис облитерированная 3) плика умбиликалис лат – в и а эпигастрика инф. 4) надпузырная ямка 5) мед паховая – соответствует поверхностному паховому кольцу 6) лат паховая ямка – соответствует глубокому паховому кольцу 7) круглая связка печени – проходит а и в умбиликалис Грыжа – выпячивание внутреннего содержимого БП через естественные или приобретенные отверстия в стенке брюшного пресса при условии сохранения целостности париетальной брюшины. Паховые грыжи: 1. Прямая – через мед паховую ямку 2. Косая – через лат паховую ямку 3. Приобретенная – самостоятельно прокладывает дорогу 4. Врожденная – формируется в следствие незаращения влагалищного отростка = сообщение БП с полостью яичка, повторяет ход канала = яичко не пальпируется отдельно от грыжевого мешка. Отличие бедренной от паховой: бедренная расположена ниже паховой связки!!! 8. интерпретировать особенности «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка), определять название грыжи в зависимости от места ее формирования; Слабые места – отсутствует мышечный слой: пупок, белая линия живота, наружное и глубокое паховые кольца, дугообразная и полулунная линии. 9. обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Боброву и Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского), сравнивать их; По Боброву – укрепление передней стенки при косой грыже путем сшивания верхней и нижней стенок канала = сшивание разнородных тканей По Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского – укрепление пердней стенки канала при косой грыже путем одномоментного наложения шва на нижний край верхнего лоскута апоневроза м обл экст абд, далее на нижние края м обл инт абд и м трансв, возвращаемся обратно и изнутри прокалываем апоневроз м обл экст абд ниже первого вкола и затем делается прокол паховой связки и нить затягивается. 10. обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Мартынову, Ру, Черни, Краснобаеву), сравнивать их; По Мартынову – укрепление передней стенки пахового канала, при этом верхний лоскут апоневроза наружной косой пришивается к паховой связке, а нижний край апоневроза наружной косой подшивается сверху. По Ру – используется у детей при укреплении передней стенки пахового канала без его вскрытия. Выделяются ножки апоневроза наружной косой и сшиваются 2-3 стежками По Краснобаеву - используется у детей при укреплении передней стенки пахового канала без его вскрытия. Накладываются 2-3 стежка на наружное паховое кольцо. По Черни - используется у детей при укреплении передней стенки пахового канала без его вскрытия. Подшиваются ножки апоневроза наружной косой и накладывают 2-3 стежка на переднюю стенку пахового канала. В результате создается дупликатура. 11. обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Бассини, Кукуджанову), сравнивать их; По Бассини – укрепление задней стенки пахового канала при прямой грыже. При этом внутренняя косая и поперечная м подшиваются к паховой связке кзади от содержимого канала. По Кукуджанову - а) в медиальном отделе пахового промежутка путем подшивания наружного края влагалища прямой мышцы живота к верхней лобковой (Куперовой) связке 34 швами; б) в латеральном отделе к паховой связке подшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с краями рассеченной поперечной фасции. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают дупликатурой над семенным канатиком. 12. обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Лихтенштайну, эндоскопические), оценивать достоинства и недостатки; По Лихтенштейну – используется сетка, которая пришивается к верхней лобковой и паховой связкам, к поперечной и внутренней косой м, к прямой мышце живота, латерально рассекается для семенного канатика. Наиболее распространенными лапароскопическими методами для устранения паховой грыжи являются лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ) и тотальная экстраперитонеальная (ТЭП) герниопластика. При ТАПБ хирург достигает брюшной полости и размещает сетку через брюшной разрез над возможными участками грыжи. ТЭП отличается, поскольку не происходит открытия брюшной полости, а сетка используется для изолирования грыжи снаружи тонкой мембраны, покрывающей органы брюшной полости (брюшины). 13. обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Сапежко, Мейо-Дьяконову), сравнивать их; По Сапежко - рядом узловых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, какполы пальто По Мейо – Дьяконову - Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему 14. обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Лексеру, Напалкову), сравнивать их; По Лексеру - Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3 – 4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов По Напалкову – формируются две дупликатуры путем наложения медаильных краев апоневроза прямых мышц живота друг на друга и латеральных краев друг на друга. 15. обосновывать герниотомии при грыжах белой линии (по Сапежко, Напалкову), сравнивать их; По Напалкову – формируются две дупликатуры путем наложения медаильных краев апоневроза прямых мышц живота друг на друга и латеральных красев друг на друга. По Сапежко - рядом узловых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, какполы пальто 16. проводить проекцию продольных лапаротомических доступов, обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения; 1. Срединный (медианный) – через белую линию живота. Высокий риск послеоперационной грыжи. Выделяют верхний, средний и нижний доступы. 2. Парамедианный (Леннандера) – по медиальному краю прямой мышцы живота. Мало послеоперационных грыж, так как влагалище прямая мышца перекрывает разрезы передней и задней стенки влагалища. 3. Трансректальный – через прямую мышцу живота. 4. Параректальный (Леннандера) – по наружному краю прямой мышцы. Применяется при аппендэктомии. 17. проводить проекцию поперечных лапаротомических доступов (в т.ч. – по Пфанненштилю), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения; 1. Классический доступ Пфанненштиля – поперечный разрез в надлобковой области, при этом все ткани рассекаются в поперечном направлении. 2. Модифицированный доступ Пфанненштиля – кожа рассекается в поперечном направлении, мышцы – в продольном. 18. проводить проекцию косых лапаротомических доступов (в т.ч. – Кохера, Волковича-Дьяконова), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения; 1. Доступ Волковича – Дьяконова – аппендэктомия. Производится через точку Мак Бурнея ( по спиноумбиликальной линии, которую делят на 3 части. Производится разрез между наружной и средней третью (точка Мак Бурнея)). Разрез перпендикулярно паховой связке, при этом мышцы разьединяются в разных направлениях – менее травматично. 2. Доступ Мак Бурнея – через точку Мак Бурнея параллельно паховой связке. Все слои рассекаются в одном направлении – более травматично. 3. Доступ Кохера – косой доступ в подреберной области. 19. проводить проекцию угловых и комбинированных лапаротомических доступов (в т.ч. – к печени и селезенке), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения; Угловые доступы – два разреза, которые сходятся в одной точке. Наиболее часто используется для печени = верхн средин +прав попереч. Это более травматично, но в меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки. Комбинированные (торакоабдоминальные) – используется несколько разрезов (средин + левосторнний подреберный для доступа к селезенке) 20. проводить проекцию лапаротомических доступов к печени и желчному пузырю, обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени. Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см. Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см. К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный. Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез. Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур). |