Стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой
 Скачать 358 Kb.
|
|
19. обосновывать и моделировать определение пульса на нижней конечности (на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной (стопы) артерии), наложение кровеостанавливающего жгута на нижнюю конечность, определять возможные ошибки и осложнения; При кровотечениях в области голени и стопы жгут накладывается в нижней 1/3 бедра, при кровотечениях на бедре в зависимости от локализации, но выше кровотечения. Пульс на бедренной артерии: по середине паховой связки, немного кнутри от середины Пульс на подколенной артерии: при согнутом колене на поперечник пальца кнутри от середины подколенной ямки Пульс на задней большеберцовой: на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием Пульс на тыльной артерии: 2-5 пальцы расположены по линии соединяющей середину лодыжек и 1 межпальцевый промежуток 20. определять возможные места локализации гнойных процессов на нижней конечности и пути их распространения (по ходу сосудисто-нервных образований через каналы нижней конечности), проводить проекции и обосновывать разрезы для вскрытия гнойных процессов на нижней конечности, определять возможные ошибки и осложнения; Разрезы при гнойных воспалениях - продольные (лампасные) Пути распространения гнойных процессов: 1. В области бедра: из бедренного треугольника по бедренным сосудам в подбрюшинный этаж таза, ПКЖК через фасция криброза из бедренного треугольника, ягодичная область через латеральную артерию огибающую бедренную кость, ложе приводящих мышц через медиальную артерию огибающую бедренную кость, приводящий канал через бедренные сосуды, через а перфорантес с задним фасциальным ложем бедра, из заднего мышечного ложа бедра по ходу седалищного нерва в ягодичную область и подколенную ямку, по приводящему Каналу в подколенную ямку, от тазобедренного сустава через переднее слабое место по футляру м илиопсоас, через заднее слабое место на ягодичную область и медиальное тоже бедра 2. Колено: заднее ложе бедра по седалищному нерву, через приводящий канал по бедренным сосудам на переднюю область бедра, по подколенным сосудам до глубокого пространства задней области голени(голеноподколенный канал), по общему малоберцовому нерву через верхний мышечномалоберцовый канал в латеральное мышечное ложе 3. С голени: вниз через медиальный лодыжковый канал на стопу, по передней большеберцовой артерии в переднее фасциальное ложе из заднего ложа голени, подколенная ямка по задней большеберцовой артерии, по малоберцовой артерии в латеральное мышечное ложе из заднего мышечного ложе; через верхний мышечномалоберцовый канал в подколенную ямку из латерального ложа, через нижний мышечномалоберцовый канал в заднее ложе голени из латерального, по глубокому малоберцовому нерву в переднее мышечное ложе, по сухожилию малоберцовых мышц в латеральный лодыжковый канал, через переднее отверстие голеноподколенного канал в заднее мышечное ложе голени, по глубокому малоберцовому нерву в латеральное ложе из переднего, по переднему большеберцовом сосудистонервному пучку на переднюю поверхность голеностопного сустава. 4. Стопа: среднее фасциальное ложе подошвы сообщается с пофасциальным пространством тыла, с клетчаткой межмышечных промежутков и тыльной поверхностью червеобразных мышц, с подкожной клетчаткой подошвы по сосудам, с медиальным ложем по сухожилию длинного сгибателя пальцев, с латеральным ложем по сухожилию сгибателя мизинца, с глубоким пространством заднего ложа голени по сухожилию длинного сгибателя пальцев. 21. обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей надплечья и свободной верхней конечности; 1. Границы подключичной области: сверху - ключица мед - наружный край грудины снизу - 3 ребро лат - передний край дельтовидной мышцы. 2. Границы дельтовидной области: сверху - наружная треть ключицы, акромион, наружная 1/3 лопаточной ости снизу - линия на наружной поверхности плеча, соединяющая края большой грудной и широчайшей мышц передняя/задняя- края дельтовидной мышцы 3. Границы лопаточной области: сверху - л по акромиально-ключичному сочленению перпендикулярно позвоночнику снизу - горизонтальная линия мед - по внутреннему краю лопатки до переменит с нижней и верхней границей лат - от латерального конца акромиона вертикально вниз 4. Границы подмышечной области: передняя - нижний край большой грудной мышцы задняя - нижний край широчайшей мышцы спины мед - л соединяющая края мышц по 3 ребру лат - л соединяющая мышцы на внутренней поверхности плеча 5. Границы плеча: сверху - линия соединяющая точку прикрепления к почему большой грудной и широчайшей мышц снизу - л на 4 см выше надмыщелков плеча 6. Границы локтя: сверху - л на 4 см выше надмыщелков плеча снизу - л на 4 см ниже надмыщелков плеча 7. Границы предплечья: сверху - л на 4 см ниже надмыщелков плеча снизу - л через шиловидные отростки 8. Границы кисти: сверху - л через шиловидные отростки снизу - л над гороховидной костью (отделяет запястье от пясти) и ладоннопальцевая складка (отделяет пястье от пальцев) 22. интерпретировать особенности топографической анатомии плечевого сустава, обосновывать механизм вывихов в этом суставе, определять возможные осложнения, обозначать границы четырехстороннего отверстия и образования, которые через него проходят; Плечевой сустав - шаровидный. Движения осуществляет вокруг фронтальной оси (сгибание разгибание), сагиттальной (отведение приведение), вертикальной оси (пронация супинация), всех осей (циркумдукция) и ротация Связки: лигаментум коракохумерале; гленохумерале Четырёхсторонне отверстие ограничено сверху малой круглой мышцей, снизу большой круглой мышцей, латерально плечевой костью и медиально длинной головкой трицепса. Содержимое: подмышечный нерв, а циркумфлекса гумери постериор Вывих: при вывихе плечевой кости повреждается подмышечный нерв и нарушается движение во фронтальной оси 23. интерпретировать особенности топографической анатомии областей надплечья, обозначать образования надплечья (в т.ч. – границы трех-, четырехстороннего отверстия и образования, которые через них проходят); Границы трехстороннего отверстия: сверху малая круглая мышцы, снизу большая круглая мышца, латерально сухожилие длинной головки трицепса. Содержимое: а циркумфлекса скапуле Четырёхсторонне отверстие ограничено сверху малой круглой мышцей, снизу большой круглой мышцей, латерально плечевой костью и медиально длинной головкой трицепса. Содержимое: подмышечный нерв, а циркумфлекса гумери постериор В подключичной области проходит подключичная артерия (латерально и глубоко), подключичная Вена (медиально и поверхностно) и плечевое сплетение. Ветви плечевого сплетения: короткие - н дорзалис скапуле, н пекторалис лат/мед, н субскапулярис, н супраскапулярис, н субклявиус, н торацикус лонгус, н аксилярис; длинные - н медианус, ульнарис, радиалис, мускулекутанеус, н кутанеус брахии/антебрахии медиалис. Сосудисто-нервный пучок дельтовидной области - а циркумфлекса хумери постериор/антериор, н аксилярис В регио скапулярис выделяют лопаточную коллатеральную артериальную сеть - а супраскапулярис от тр тироцервикалис, р профундус а транзверза коли от а субклявиа, а фиркумфлекса скапуле от а субскапулярис. Подмышечная ямка отграничена спереди фасция клявипекторале, мед - ф торацика, лат - ф брахии, сзади - ф субскапулярис В передней стенке проходит а торакоакромиалис и в цефалика В мед стенке- по м сератус антериор сверху вниз а торацика латералис и кзади н торацикус лонгус (Белла) В нижней 1/3 лат стенки - подмышечный сосудисто нервный пучок В задней стенке - н субскапулярис и н торакодорсалис Топография подмышечного сосудисто нервного пучка - н медианус кпереди от а, в аксилярис кнутри поверхностно от а и н 24. обосновывать и моделировать пункцию вен верхней конечности (подключичной (по Сельдингеру), поверхностных вен локтевой ямки), определять возможные ошибки и осложнения; Пункция подключичной по сельдингеру: точка расположенная между средней и медиальной 1/3 ключицы, ниже неё на 1,5-2 см (чем толще кожа, тем ниже точка) Игла выкалывается снизу вверх, снаружи вовнутрь, угол между иглой и ключицей 45 градусов, по отношению к коже 15-20 градусов. Осложнения: прокол насквозь - гематома, прокол артерии - алая кровь, слишком глубоко - повреждение париетальной плевры и легкого, игла не соединена со шприцов - эмболия и пневмоторакс. Пункция вен в локтевой ямке: нельзя использовать для пункции вены кисти и в базилику, так как они хорошо иннервируются и можно повредить н кутанеус антебрахии медиалис и н медианус + малоподвижны, так как фиксируются собственной фасцией Жгут накладывается в нижней 1/3 плеча на полубант, подкладывается подушка, фиксируется вена и вводится игла под углом 15-20 градусов. 25. обосновывать и моделировать определение пульса на верхней конечности (на артерии локтевого сгиба, лучевой артерии), наложение кровеостанавливающего жгута на верхнюю конечность, определять возможные ошибки и осложнения; Жгут накладывается на верхнюю 1/3 плеча при кровотечении из плечевой артерии и ниже + осуществляется тампонада. В среднюю 1/3 нельзя накладывать, так как можно повредить лучевой нерв. Жгут накладывается с такой силой, чтобы исчез пульс. При кровотечении из подмышечной артерии осуществляется тугое тампонирование раны и фиксация верхней конечности кзади, чтобы а субклавиа была пережата между 1 ребром и ключицей. Пульс на артерии локтевого сгиба пальпируется кнутри от сухожилия бицепса и медиального надмыщелка 4 пальцами при разогнутой конечности. Пульс на лучевой артерии пальпируется путём прижатия ее к шиловидному отростку лучевой кости. 26. определять возможные места локализации гнойных процессов на верхней конечности и пути их распространения, проводить проекции и обосновывать разрезы для вскрытия гнойных процессов на верхней конечности (в т.ч. – при панарициях, флегмоне пространства Пирогова-Парона), определять возможные ошибки и осложнения (в т.ч. – запретная зона Канавелла); Пути распространения: Из подключичной области в подмышечную ямку через дефект в ф клавипекторалис субпекторального пространства по ходу а торакоакромиалис; в латеральный треугольник шеи; Из дельтовидной области через четырёхсторонне отверстие в подмышечную область, над/подостное пространство, подтрапециевидное пространство. Из лопаточной области по надлопаточному пучку в латеральный треугольник шеи, по а циркумфлекса скапуле через трёхстороннее отверстие в подмышечную ямку, по сухожилию над/подостной мышц в клетчатку поддельтовидного пространства. Из подмышечной области по пучку на шею и в переднее средостение; в дистальнее направлении по пучку; через трёхстороннее отверстие в лопаточную область; через четырёхстороннее отверстие в поддельтовидное пространство; по а торакоакромиалис в субпекторальное пространство; в подлопаточное пространство С плеча в подмышечную ямку, в переднюю локтевую область, заднее фасциальное ложе плеча из переднего по н радиалис, через канал Пирогова (расщепление плечевой фасции для в базилика и н кутанеус антебрахии медиалис) с ПКЖК С предплечья через межкостное отверстие на задней области из пространства пирогова-парона на заднее ложе; на кисть через пространство Пирогова-Парона. На кисти через запятой канал в пространство Пирогова-Парона, по червеобразным мышцам в ПКЖК тыла пальцев, в подааоневротическое и подсухожильное пространство, ПКЖК ладони через комиссуральные отверстия Панариций: Кожный - иссечение ороговевшей кожи 2. Подкожный - парные продольные разрезы по передне-боковым поверхностям пальца без рассечения межфаланговых складок 3. Подногтевой - побразный разрез 4. Сухожильный - может распространятся в пространство Пирогова -Пароны ( между м пронатор квадратус и м флексор дигиторум профундус + м флексор полицис лонгус). Делаются продольные разрезы синовиальный влагалищ в области проксимальной фаланги + продольный разрез в области пространства 5. Панпанариций - экзартикуляция При флегмона пространства Пирогова - Парона делаются два продольных разреза по лучевой и локтевой стороне, длиннее тот, на стороне которого патологический процесс. Запретная зона канавела - проксимальная 1/3 тенара является местом прохождения двигательной ветви срединного нерва - при повреждении нарушаются функции 1 пальца 27. обосновывать и моделировать проводниковую анестезию на верхней конечности (по Оберсту-Лукашевичу, по Брауну-Усольцевой), определять возможные ошибки и осложнения; По оберсту-лукашевичу: для оперативных доступов на средней и дистальный фалангах. Этапы: накладывается жгут у основания пальца и вводится игла в задне-боковые точки проксимальной фаланги и дистальнее жгута. Вкол делается до упора в кость, игла оттягивается на 2мм и вводится анестетик. Обезболиваются собственные пальцевые нервы. По баруну-усольцевой: для экзартикуляции Этапы: вкол с тыльной поверхности в межпальцевый промежуток и в соседний до упора в ладонный апоневроз (сопротивление), игла перпендикулярно коже. Обезболиваются общие пальцевые нервы. 28. обозначать проекции доступов к подключичному сосудисто-нервному пучку (по Петровскому, по Джанелидзе), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов, уровень перевязки артерии), определять возможные ошибки и осложнения; Доступ по Петровскому: горизонтальная линия по верхнему краю ключицы (12 см), вертикальная часть вниз от середины горизонтальной части (6 см). Доступ по джанелидзе: по верхнему краю ключицы, на 2 см кнаружи от ключично-грудного сочленения, проводя его в поперечном направлении к клювовидному отростку лопатки, а затем вниз параллельно дельтовидногрудной борозде. 29. обозначать проекции доступов к подмышечному сосудисто-нервному пучку (по Пирогову, Лисфранку, Лангенбеку), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов, уровень перевязки артерии), определять возможные ошибки и осложнения; Доступ Пирогова - по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки Доступ лисфранка - между передней и средней 1/3 ширины подмышечной ямки Доступ лангенбека - продолжение медиальной борозд двуглавой мышцы плеча. Чтобы не повредить Вену, разрез делается на 1 см кпереди от линии. Подмышечная артерия перевязывается выше отхождения от неё а субскапулярис. 30. обозначать проекции доступов к плечевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети плеча), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов, уровень перевязки артерии), определять возможные ошибки и осложнения; В верхней/ср/нижн 1/3 проводится по мед борозде двуглавой мышцы, параллельно ей и кнаружи от неё на 1 см Рассекается: кожа, ПКЖК, пов и собств фасция, смещается бицепс латерально и рассекается задняя стенка футляра мышцы. В верхней 1/3 срединный нерв расположен латерально, кнутри -локтевой нерв и посередине артерия В средней 1/3 срединный нерв пересекает плечевую артерию спереди В нижней 1/3 срединный нерв лежит медиально При перевязке следует учитывать коллатеральное кровоснабжение. Если перевязать плечевую артерию ниже отхождения от неё подлопаточной артерии, то верхняя конечность погибнет. + она перевязывается на 1 см ниже отхождения от неё глубокой артерии плеча. Зона между подлопаточной и глубокой артерией плеча называется критической. 31. обозначать проекцию доступа к лучевому нерву на плече, обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии плече-мышечного канала), определять возможные ошибки и осложнения; Осуществляется по л, соединяющей середину заднего края м дельтоидеус с точкой, расположенной между нижней и средней 1/3 латеральной борозды бицепса. Рассекают: кожу, ПКЖК, пов и собств ф, головку трицепса разъединяют тупым способом и попадают в спиральный канал. Спиральный канал образован трицепсом и плечевой костью, в нем проходит лучевой нерв и глубокая артерия плеча. 32. обозначать проекцию доступа к основному сосудисто-нервному пучку локтя, обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), обосновывать сохранение коллатерального кровотока за счет rete cubiti, определять возможные ошибки и осложнения; Доступ к сосудисто-нервному пучку локтя - по проекционной линии, соединяющей точку , расположенную на 2 см выше медиального надмыщелка плеча и с серединой локтевой ямки. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Рассекают: кожу, ПКЖК, пов и собств фасцию, дополнительное сухожилие двуглавой мышцы (апоневроз Пирогова). Синтопия: к пучку относится срединный нерв, плечева артерия (или артерия локтевого сгиба), плечевая вена. Срединный нерв лежит медиально, артерия латерально. Рете кубити: 1. А коллатералис ульнарис суп/инф от а брахиалис 2. А коллатералис радиалис и медиалис от а профунда брахии 3. А рекурренс радиалис и ульнарис от соответствующих артерий 4. А рекуренс интеросеа от а интеросеа постериор 33. обозначать проекции доступов к лучевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети предплечья), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения; Осуществляется по проекционной линии Пирогова, соединяющей середину локтевого сгиба и шиловидный отросток лучевой кости Рассекают: кожу, ПКЖК, пов и собств ф, м брахирадиалис смещают латерально, м флексор карпи радиалис медиально. В средней 1/3 кнаружи от а радиалис расположен р суперфициалис н радиалис В нижней 1/3 этого нерва нет, так как он выходит в ПКЖК. 34. обозначать проекции доступов к локтевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети предплечья), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения; Осуществляется по проекционной линии Пирогова, соединяющей медиальный мыщелок плеча с гороховидной костью. Рассекается: кожа, ПКЖК, пов и собств ф, смещается кнаружи м флексор диг суперфициалис, кнутри м флексор карпи ульнарис Локтевой нерв занимает медиальное положение относительно артерии 35. обозначать проекцию доступа к поверхностной ладонной дуге (по Шевкуненко), обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, особенности расположения и формирования этой дуги), определять возможные ошибки и осложнения; Осуществляется по линии , следа рябящей гороховидную кость с ладонно-пальцевой складкой 2 пальца Рассекают: кожу, ПКЖК, пов ф, ладонной апоневроз и попадают в подапоневротическое пространство, где расположена дуга. Дуга образована в основном локтевой артерией + подходит поверхностная ветвь лучевой артерии 36. определять уровень разъединения тканей, обосновывать ампутации (экзартикуляции) на верхней конечности (в т.ч. – экзартикуляцию фаланг пальцев и пальцев кисти), подбиратьинструменты; 37. определять уровень разъединения тканей, обосновывать ампутации (экзартикуляции) на нижней конечности (в т.ч. – по Гаранжо, по Шарпу, в суставах Лисфранка и Шопара), подбирать инструменты. |